霍乱医学讲义课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概述n霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。n霍乱发病急，传播快，典型临床表现有剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。n霍乱是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病之一。n国际上把它列为甲类传染病，我国也把它列为甲甲类第二号传染病，故又名二号病。n城镇要求发现霍乱后6小时内上报，农村不超过12小时。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。霍乱流行史n印度恒河三角洲是霍乱(古典生物型霍乱弧菌所致)的地方性流行地区。n19世纪初由于通商、航海、朝圣及战争，欧亚

2、交通日益频繁，霍乱开始由印度向外传播。n从1817至1923年百余年里共发生6次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭。n1905年在埃及西奈半岛的埃尔托检疫站首次分离到溶血性的霍乱弧菌，命名为埃尔托生物型霍乱弧菌。n在印度尼西亚(19371960)引起5次小流行，由于病例不多，地区局限，未能引起人们的注意。n1961年后，这类霍乱从印度尼西亚向毗邻国家和地区不断扩散蔓延，至1969年已蔓延到亚洲大陆的大部分国家。70年代以来，更扩散至西亚、非洲和欧洲，至今尚未停熄。n1991年4月间由埃尔托生物型霍乱弧菌在秘鲁发生一次大流行，发病15万例，死亡1100人。引起的这次大流行，称为霍乱的第7次世

3、界性大流行，也波及到我国，造成多次的流行。n1992年10月，在印度马德拉斯、泰米尔纳德邦发生霍乱暴发，并迅速席卷了印度南部和东部、孟加拉南部和中部大片地区。经国际霍乱和肠道病研究中心等证明，这次大流行是由非O1群的一个新血清型 O139霍乱弧菌所引起的。n由O139血清型所致的这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，1993年46月间已波及泰国、巴基斯坦等国，英国、美国及我国边境也发生了输入性病例，有取代埃尔托生物型的可能，有人将其称为霍乱的第8次世界性大流行。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

4、系网站或本人删除。1961-2002年中国报告霍乱病例数文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2000 2002年报告病例中分离菌株组成（O1群小川型、O1群稻叶型、O139群）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学n传染源n病人和带菌者是霍乱的传染源。n近年已注意到动物(包括水生动物)作为传染源的可能性。n病人在发病期间，可连续排菌514日，尤其是中、重型病人，排菌量较大，每毫升粪便含有107109 个霍乱弧菌，污染面大，传染性强，是重要的传染源。n轻型病人和健康带菌者在散播疾病上也起着重要的作用。n传播

5、途径n霍乱的传播途径可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，其中水的作用最为突出。n近年来报告通过食物型传播造成局部暴发流行的事例也日益增多。n人群易感性n人群普遍易感。n在新感染区，成人比儿童容易受到感染，而在地方性流行区，儿童的发病率较成人为高。n患霍乱后，可获一定程度的免疫力，能产生抗菌抗体和抗毒抗体二种，但保护率低，有效时间短。O1群与O139群无交叉免疫。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行特点n地方性与外来性n印度是世界古典型霍乱的地方性疫源地，有“人类霍乱的故乡”之称。尤其是印度恒河及布拉马普特拉河下游三角洲一带是

6、六次世界性古典型霍乱大流行的发源地。n印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。n由O139血清型所致的大量腹泻病人，也是从印度开始暴发流行。n季节性与周期性n霍乱在热带地区全年均可发病。n在我国以夏秋季为流行季节，最早发病在4月份，最迟可到12月份，高峰期在79月间。n早年国外学者认为印度霍乱(古典型)有35年一次的周期性流行。但目前认为并无一定的周期规律可循。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病原学n霍乱弧菌(vibrio cholerae)n为革兰阴性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点状，无芽脑，无荚膜，菌体两端钝圆或稍平，一般长1.53um

7、，宽0.30.4um，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的45倍。运动极为活泼，在暗视野显微镜下观察，有如夜空中之流星，在人工培养条件下可呈多形态。n霍乱弧菌培养温度以37为最适宜，先在碱性(pH8.89.0)肉场或蛋白胨水中增菌，再用选择性培养基进行分离。n霍乱能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素，菌体裂解可释放内毒素。nO139型霍乱弧菌形态运动与O1型霍乱弧菌相似。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。霍乱弧菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。霍乱弧菌的生物型n霍乱弧菌有两个生物型：古典生物型(classical b

8、iotype)和埃尔托生物型(El Tor biotype)，皆属于菌体抗原O1群。nO1群的生化特性：能发酵蔗糖、甘露糖，而不发酵阿拉伯糖。n霍乱弧菌有A、B和C三种主要菌体抗原成分，A抗原为O1群弧菌的特异性抗原，与其他两个抗原成分相结合而成为原型-AC(稻叶型，Inaba)，异型-AB(小川型，Ogawa)和中间型-ABC(彦岛型，Hikojima)。n近来发现非O1群新的血清型，定名为O139霍乱弧菌(Bengal)，类似埃尔托生物型。nO139对多粘菌素B不敏感及鸡红细胞凝集试验阳性，亦可产生毒素，其产毒量与O1群相当。nO139可引起霍乱祥腹泻，发生大量病人的暴发或流行，已引起人们

9、的重视。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。霍乱弧菌的抵抗力n霍乱弧菌在外环境中存活力很有限，埃尔托比古典型有较强的抵抗力。n在pH8.2的江水中，埃尔托型流行株存活16天，而古典只生存2天。n一般在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活13周。n当水中含有藻类或甲壳类等生物时可使其存活延长，业已证明可在河口水沉积的大量桡足类外壳及底泥中越冬。n在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活12周，在蔬菜、水果上可存活1周左右。n霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂（如漂白杨、来苏尔、碘、季胺盐和高镁酸钾等）均甚敏感。n干燥2小时或加热55

10、10分钟弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。n在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟，直接接触2.5/万过氧乙酸溶液即刻死亡。n自来水和深井水中加0.5ppm的氯，经15分钟即可杀死。n1升水加普通碘酊24滴，作用20分钟亦可杀死水中的弧菌。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制污染的食物、水为什么会出现“米泔水”样大便？由于胆汁分泌减少，且渗出液中有大量剥脱的粘膜细胞、白蛋白、水及粘液。内含大量弧菌。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机理：粪-口传播发病机理：粪-口传播水水食物食物感染动物 感染个体 易感个

11、体发病机理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理生理n脱水n霍乱病人剧烈吐泻引起大量水分及电解质丢失。n轻型病人每日大便排出量为10003000ml，临床可无脱水或轻度脱水。n重型病人每日大便徘出量可达18000ml，总排便量可达3500060000ml，临床上可呈现重度脱水及周围循环衰竭，此时重要脏器如肾、肾上腺皮质、脑及心本身可因缺血、缺氧而受严重影响。n电解质紊乱和低钾综合征n剧烈吐泻使大量电解质丢失而引起。n代谢性酸中毒n急性肾功能衰竭n霍乱病人血容量不足，未能及时控制，低血压持续时间较长，使肾脏长期缺血、缺氧、组织缺钾以及毒素作用等因素，可

12、引起肾小管变性、坏死，以致出现急性肾功能衰竭。n多见于疾病的反应期。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能衰竭、肌肉痉挛的发生机理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理解剖n霍乱病人早期死亡的尸体解剖，即使是重型也不能发现有明显的病理变化，主要为脱水现象。n尸僵出现早，往往在死后12小时内，并可维持34日。n皮肤干而有很多紫红色斑点，皮下组织和肌肉干瘪，心、肝、脾等脏器均见缩小。n胃肠道的桨膜层干粘，小肠呈淡紫红色，特别是在小肠下部，肠袢有粘液丝粘连，肠系膜血管充血。剖开肠腔时，肠内充满米泔水样液体，内含

13、多量剥脱的上皮细胞，偶见血水物。小肠粘膜肿胀、充血、松弛，其表面覆盖有灰色糠秕状薄膜，主要位于十二指肠、空肠及回肠。大肠上部的个别肠段亦可有肿胀和充血。n肝的改变不明显。n胆囊伸长，含有粘稠混浊之胆汁，其粘膜可见肿胀。n肾往往肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死，死于尿毒症者更为明显。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现n两种生物型弧菌所致的霍乱临床表现大致相同。n古典型与O139型霍乱弧菌以重型较多，轻型较少；n埃尔托型则相反。n潜伏期一般为13日，短者36小时，长者可达7日。n典型病人多为突然发病，少数病人在发病前1

14、2日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。典型霍乱的临床表现n病程可分三期n泻吐期n脱水虚脱期n恢复及反应期n整个病程平均37日，可长达10余日，多为老年人或有并发症的病人。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。泻吐期n腹泻特点n多数以无痛性剧烈腹泻开始，无里急后重，少数有腹部隐痛。埃尔托型霍乱个别病例有阵发性绞痛。排便后一般有腹部轻快感。n腹泻次数由每日数次至10数次或更多，少数重型病人可有大便失禁，持续外流，无法计数。n大便性状初为黄色稀便，继为混有肠粘膜上皮的水样便，以后为

15、特征性的米泔样便，如出血较多可出现血水样便或洗肉水样便（埃尔托型多见），无粪臭，稍有鱼腥昧。n呕吐特点n发生于腹泻的同时或之后，呈喷射状、持续性，呕吐物初为食物残渣，以后可为米泔水样。恶心多不明显。轻症病人可无呕吐。n一般无发热，少数有低热。n本期可持续数小时至12日。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脱水程度分级 轻中重神志正常呆痴、烦躁极度烦躁、软弱、昏迷声音嘶哑无轻失声皮肤弹性稍干、弹性略差干燥、缺乏弹性消失紫绀无存在明显眼眶凹陷稍陷明显下限深凹，眼不能闭肌肉痉挛无痉挛明显痉挛听力减退无有失听指纹不皱皱瘪干瘪脉搏正常细速弱、速、摸不到血压正常9

16、0-70mmHg70mmHg、测不到尿量下降500ml/天200ml/天血浆比重1.025-1.0301.031-1.0401.041以上文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脱水的评估4 4 个重要体征个重要体征nGeneral condition 一般情况（知觉）一般情况（知觉）n昏睡昏睡/易激易激/正常正常nEyes 眼窝眼窝n凹陷凹陷/正常正常nMouth 口（给患儿喂水并观察）口（给患儿喂水并观察）n少或不喝少或不喝/想喝想喝/正常正常nSkin turgor 皮肤弹

17、性皮肤弹性(手指夹捏手指夹捏):n回复很慢回复很慢/回复较慢回复较慢/迅速回复迅速回复文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脱水的评估 体征体征 无脱水征象无脱水征象 部分脱水部分脱水 严重脱水严重脱水 G 一般情况一般情况 好，好，敏捷敏捷 不休息，不休息，易激惹易激惹 昏睡，昏睡，无意识无意识 E 眼窝凹陷眼窝凹陷 正常正常 凹陷凹陷 凹陷凹陷 M 口口&喝水喝水 正常正常 渴，渴，极想喝水极想喝水 不想或不想或 不能喝水不能喝水 S 皮肤弹性皮肤弹性 迅速回复迅速回复 缓慢回复缓慢回复 非常缓慢非常缓慢 回复回复 Always start from

18、 Red Column 某1栏中若有2项或2项以上体符号则归入此栏 总是从红色柱开始文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重度脱水需具备以下四项中的两个征象：n知觉：昏睡或失去知觉n眼窝凹陷n喝水少或不喝水n皮肤弹性回复慢（2秒以上）脱水的评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脱水的评估中度脱水需具备以下四项中的两个体征：n躁动或易激n眼窝凹陷n想喝水n皮肤弹性回复较慢皮肤弹性回复较慢无脱水n无征象或少于2项 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恢复及反应期n脱水纠正后

19、，大多数病人症状消失，逐渐恢复正常。n尿量增加，体温回升。n约1/3病人出现反应性发热。n体温约3839，以儿童多见。n发热持续13日可自行消退。n其原因可能由于循环改善后大量肠毒素被吸收所致。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床类型n霍乱病情表现轻重不一，正确分类对治疗有重要意义。n受感染后可无任何症状，仅呈排菌状态，称为接触带菌者或健康带菌者，其排菌期一般为510日。n有临床症状者可分为轻、中、重三型。轻型中型重型腹泻症状轻，10次/日明显，1020次/日剧烈，20次/日脱水程度脱水表现5%体重无或不明显510%体重明显10体重严重血压正常12

20、9.33kPa9.33kPa以下脉搏正常细速细速常无法触及精神神志正常淡漠烦躁或昏迷尿量正常400ml/日50ml/日文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。干性霍乱n临床上除轻、中和重三型外，尚有一种罕见的特殊临床类型，称为“中毒型霍乱”，即“干性霍乱”。n干性霍乱的临床特点为起病急骤，不待泻吐症状出现即迅速进入中毒性循环衰竭而死亡。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并发症n急性肾功能衰竭n由低血容量休克得不到及时纠正，肾脏缺血而引起，低血钾也可以加重肾损害。n表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭。n可因尿毒症

21、而死亡。n急性肺水肿n代谢性酸中毒可导致肺循环高压，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压，发生肺水肿。n表现为胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿四音等。n低钾综合征n表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查n血液检查n常规检查：由于血液浓缩使红细胞压积和血浆比重等升高；n电解质检查：可出现血清钾、钠、HCO3-的降低，但氯化物多数高于正常，尿素氮增加。n尿液检查n多数病人尿液呈酸性，比重为1.0101.025之间，可有蛋白，红、白细胞及管型。n

22、免疫学检查n霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。n临床血清学检测常用凝集试验和杀弧菌试验。n如凝集试验效价于病程2周达1:100，杀弧菌试验效价达1:32以上或双份血清抗体效价4倍以上增长，即有追溯性诊断意义。n应用荧光抗体检测粪便中弧菌，可于12小时内获得结果，此法与培养的结果符合率为90。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。粪便检查n常规检查n半数病例粪便中有粘液，镜检仅见少数白细胞。n细菌学检查n粪便直接检查n采用粪便悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿校状快速运动的细菌；n涂片染色能见到排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌；n用暗视

23、野观察可见弧菌呈流星样的特征性运动，并能被待异性抗血清所抑制。n粪便培养n先将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，再在碱性琼脂培养基或强选择性培养基上作分离培养。n近来应用具有霍乱毒素基因的DNA探针作菌落杂交(colony blots)可以迅速鉴定出产毒素O1群霍乱弧菌。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断n疑似霍乱n具备下列条件之一者n凡有霍乱的临床症状，如剧烈腹泻水样便，伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛的首发病例，病原学检查尚未报道者；n霍乱流行期间有明确接触史，并发生吐泻症状，但无其他原因可查者。n确诊标准n符合下列3项中1

24、项者n有腹泻症状，粪便培养O1群或O139群霍乱弧菌阳性者；n霍乱流行期间，疫区内人群有霍乱典型症状，但粪便培养霍乱弧菌阴性，双份血清抗体凝集试验效价有4倍以上增高或杀弧菌抗体有8倍以上增高者；n病原检查中，在首次粪便培养出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5日内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断n霍乱在临床上易与一些常见肠道疾病相混淆，应根据其临床特点及细菌学检查加以鉴别：n食物中毒性胃肠炎n有食用不洁食物或化学品接触史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液

25、或脓血便。可有发热及中毒症状，仅循环衰竭较少见。n急性细菌性痢疾n临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。n大肠杆菌性肠炎n本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日10数次，黄水或清水样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可因此而危及生命。n病毒性肠炎n常见者为人轮状病毒。多见于婴幼儿，常在秋冬季呈流行性。部分可伴有上呼吸道症状，发热及中毒症状轻，腹泻次数不多，稀便与黄水样便，多无腹痛。成人患者病后常有12周疲倦、乏力。粪便培养无致病菌，但能分离到轮状病毒。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

26、删除。治疗n治疗原则n按肠道传染病严格隔离至症状消失6日，隔日粪便培养1次，连续2次阴性者可解除隔离；n根据病人呕吐情况给流质或禁食；n静脉或口服补液并纠正电解质紊乱；n对症治疗，辅以抗菌药物或抑制肠道分泌药物。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。补液疗法n补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。n应遵循早期、快速、先盐后糖、先快后慢纠酸补钙、见尿补钾的原则。n补液的剂量和速度，应视病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重等而定。n应明确：n补什么：G、NS、NaHCO3或乳酸钠、按3:2:1或5:4:1n补多少：根据失水程度。轻：30004000m

27、l；中：40008000ml；重：800012000ml。n如何补：总量一半在12小时内以较快速度滴入（二条通道），余一半在34小时内滴完。n注意事项：n老年有心肺疾患不宜过快，防心衰、肺水肿；nK补充：36g/天，缓慢滴注n碱性药物的补充是治疗成功的关键文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病原治疗n目的n缩短病程，减少腹泻量，使弧菌较早的从粪便中消失。n药物及用法n可选择其中一种连服3日。nO139：四环素、多西环素、诺氟沙星药物名称用法用量多西环素200mg每日2次四环素500mg每日4次环丙沙星250500mg每日2次诺氟沙星 200mg每日3次

28、SMZ-CO2片每日2次文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并发症治疗n中毒性休克n重型病人经补足液体后，但血压仍甚低或测不出，可能存在中毒性休克；n可用氢化可的松100300mg或地塞米松1020mg加入液体内静脉滴注，并可加用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。n急性肺水肿及心力衰竭n应暂停输液，并可采用镇静剂(如度冷丁)、利尿剂(如速尿)及强心剂(如毒毛旋花子甙K或西地兰)等治疗。n低钾综合征n可口服氯化钾或枸橼酸钾，重者应静脉内滴注氯化钾。n急性肾功能衰竭n应纠正酸中毒及电解质紊乱，严重氮质血症者应作血液透析。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

29、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预后n过去霍乱(古典生物型)在流行初期或新发病地区的病死率为2030，个别地区可达50。n近年埃尔托霍乱的病死率多数已控制在12，但老年、孕妇或有并发症患者预后较差，病死率在36。n本病早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其他感染等并发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预防n控制传染源n设置肠道门诊，及时发现病人，尽早予以隔离治疗。n对密切接触者应严格检疫5天，也可给予预防性服药，如多西环素(第1日200mg，第2日100mg)或诺氟沙星(200mg，1日3次，连服 2日)。n切断传播途径n改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理。n对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒。杀蛆灭蝇。n加强人群免疫力n霍乱菌苗的预防接种，对人群免疫力的提高有一定效果，其保护率为5080，保护期为36个月，但对带菌者无作用，因而不能防止霍乱对一个国家或地区的传播。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thank YouThank You！