难治性便秘的药物治疗学习课件.ppt

1、难治性便秘的药物治疗1 难难治治性性慢慢性性便便秘秘Intractable/Refractory Chronic Constipation便秘症状持续，严重影响生活常规治疗措施效果不佳依赖刺激性泻剂或灌肠许琳，等.基础医学与临床 2008,28:387Yalcin S，et al.Bratisl Lek Listy 2009,110:352慢性便秘患者对治疗的满意度显著显著 6%6%较明显较明显 41%41%不明显不明显 43%43%无效无效 10%10%北京10家医院对门诊慢性便秘患者调查（n=522），53%53%患者报告对以往的治疗不满意！刘巍，等刘巍，等.胃肠病学胃肠病学 ，2010,

2、152010,15：95953常用通便药的疗效调查0 01 11.51.52 22.52.53 33.53.5聚乙二醇乳果糖促动力药酚酞片麻仁丸芦荟胶囊排毒养颜胶囊六味安消胶囊益生菌开塞露生物反馈疗效评分疗效评分1 1 N=909疗效评分：1=无效，2=部分有效，3=明显有效，4=非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意张军，等张军，等.2011.2011年全国消化会议年全国消化会议4难治性便秘的原因 疾病复杂性 患者特殊性 医生关注度对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生理患者的感受结肠无力多种功

3、能性排便障碍传输延缓排便障碍合并结构改变 直肠前突 直肠黏膜脱垂生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精神心理问题5内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位6内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位7功功能能性性便便秘：秘：症症状状谱谱提提示示可可能能的的病病理理生生理理机机制制方秀才，刘宝华方秀才，刘宝华.慢性便秘慢性便秘.2015.20158难治性（功能性）便秘的病理生理N131MertzMert

4、z，et al.Am J et al.Am J GastroenterolGastroenterol 1999,94:610 1999,94:6109功功能能性性便便秘：秘：根根据据可可能能病病理理生生理理机机制制选选择择治治疗疗方秀才，刘宝华方秀才，刘宝华.慢性便秘慢性便秘.2015.201510聚聚乙乙二二醇醇 v vs s 乳乳果果糖糖治治疗疗功功能能性性便便秘秘多多中中心心随随机机对对照照研研究究方秀才，等.中国新药杂志 2002，11：479 2周 4周 显 效2周 4周 有 效11小麦纤维素颗粒和聚乙二醇 治疗老年人功能性便秘的疗效比较12全面采集病史的重要性 是否便秘：解释正常排

5、便生理 主要症状群：选择药物治疗，进一步检查 特异性症状：提示特殊病因、机制 警报症状：有针对性检查排除器质性疾病 患者感受：制定治疗目标 精神心理状态：改善心理障碍13警报征象(Alarm sign)40岁新发病者便血/大便潜血阳性：痔？贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史 14内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位15中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的在以科研为目的时，这些检查

6、方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常16 排除器质性疾病排除器质性疾病常规化验和结肠镜结肠钡剂造影 CT结肠镜腹盆腔其他影像学检查 评估结直肠和肛门功能评估结直肠和肛门功能胃肠传输时间测定（GITT）肛门直肠压力测定（ARM）球囊逼出试验排粪造影 肛肠肌电图会阴神经终末运动潜伏期17 功能性排便障碍合并形态学改变 长期功能异常导致直肠前突？长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？有些直肠前突患者并无便秘症状有些直肠前突患者并无便秘症状 对难治

7、性便秘患者要注意合并形态结构的对难治性便秘患者要注意合并形态结构的 改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降18功能性和功能性和/或形态结构改变辅助检查或形态结构改变辅助检查19根据辅助检查调整治疗方案根据辅助检查调整治疗方案20内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位21提高药物治疗疗效的举措启动治疗 清除肠道梗阻 足剂量 备用药、应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入量培养便意和规律排便习惯逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持22刺激性泻剂使用原则 比沙可啶、酚酞、蒽醌

8、类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻油 能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收 易出现药物依赖、电解质紊乱等 长期应用可引起结肠黑变病 建议：短期、间断使用结肠黑变病的结肠黏膜正常结肠黏膜23关注患者的感受和精神心理状态功能性便秘患者的心理状态（n=28）辛海威，等.胃肠病学，2012，17:87许琳，等.基础医学与临床 2008,28:387l59%难治性便秘患者合并精神心理障碍l精神心理障碍影响综合治疗效果24内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位25治疗慢性便秘的新药及其疗效Ta

9、ck J,et al.Gut 2009,58:357Ke MY，et al.Neurogastroenterol Motil,2012,24:999Johanson JF,et al.Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ,et al.NEJM.2011;365:52726新药和“老药”的疗效普芦卡必利12周疗效利那洛肽12周疗效（9周）鲁比前列酮2周、4周疗效Camilleri M，et al.Expert Opin Pharmacother.2011,11:451 Johanson JF,et al.Am J Gastroenterol.2008,

10、103:170 Lembo AJ,et al.NEJM.2011;365:527小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、8周疗效27内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位28病 例（1）l女性，39岁。首诊日期：2013-11-20l便秘20年l6年前：排便3日1次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）l近6年：灌肠400ml后憋2小时，同时饮水500ml 憋尿，刺激排便-黄色成形，不费力，无不尽感；否则，1日不排便则心烦l双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常29病 例（2）钡灌肠和结肠镜：结

11、肠冗长钡灌肠和结肠镜：结肠冗长MRIMRI：耻骨直肠肌肥厚：耻骨直肠肌肥厚GITTGITT：结肠传输延缓：结肠传输延缓ARMARM：不协调性排便：不协调性排便30 能停用灌肠和憋尿吗？能！能停用灌肠和憋尿吗？能！聚乙二醇聚乙二醇 20g bid20g bid，1 1周后周后 可自主排便可自主排便 手术治疗指证：手术治疗指证：l顽固性便秘顽固性便秘l结肠冗长、传输延缓结肠冗长、传输延缓l耻骨直肠肌肥厚耻骨直肠肌肥厚l服用黛力新服用黛力新 1#1#qdqd 5 5月月 无效无效l赛乐特赛乐特 7.5mg-10mg-20mg 7.5mg-10mg-20mg qdqdl自主排便：自主排便：1-31-3次次/日，成形日，成形l情绪乐观，仍夜尿情绪乐观，仍夜尿l双下肢知觉恢复双下肢知觉恢复HAMA 21HAMA 21，HAMD 22HAMD 224 4周后周后病 例（3）31小 结 首先要明确“难治”的原因 根据主要症状群选择药物 根据辅助检查结果调整治疗方案 足剂量、足疗程，联合用药 有针对性选用新药 强调个体化的综合治疗32胃肠功能性疾病和心理障碍研讨会 （国家继续教育项目）2015年11月21日星期六 北京协和医院消化内科 胃肠功能和动力性疾病临床研究中心 诚邀各位专家、同道莅临指导！33