院内感染及耐药菌防治课件.ppt
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1、院内感染及耐药菌防治院内感染及耐药菌防治院内感染 院内感染定义:医院感染(nosocomial infectionnosocomial infection)是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。耐药菌(多重耐药菌):在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物。多重耐药菌(Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism,MDROMDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2常见的院内感
2、染n 属于院内感染的情况:属于院内感染的情况:对于无明显潜伏期的感染,规定在48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期者则以自入院时起超过该平均(或常见)潜伏期的感染。本次感染直接及住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染 新生儿经产道时获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染。医护人员在医院工作期间获得的感染3不属于院内感染的情况n 不属于院内感染的情况:不属于院内感染的情况:皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无症状和体征。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症反应。新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染。原有的慢性感染在医院内的急性发作。4常见的耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
3、(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌(肺克、大肠埃希)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌医院感染预防及控制技术指南(试行)卫生部公布2011.1.175我院近三年耐药菌统计情况送检标本:1699例检 出 细菌:577例送 检 率:33.96%多重耐药菌:65例社 区 感 染:29例院内获得感染:36例6我院近三年耐药菌统计情况送检标本:2226例检 出 细菌:605例送 检 率:27.17%多重耐药菌:79例社 区
4、 感 染:40例院内获得感染:39例7我院近三年耐药菌统计情况送检标本:例检 出 细菌:例送 检 率:%多重耐药菌:96例社 区 感 染:51例院内获得感染:45例8院内感染发生后治疗及费用对比9院内感染发生的三个条件医院感染医院感染易感宿主易感宿主传播途径传播途径感染源感染源 特点特点:三者组成感染链,同时存在,并相互联系时才导致感染:三者组成感染链,同时存在,并相互联系时才导致感染。10医院感染发生四大原因n 原因一:机体抵抗能力下降免疫机能受损病理、生理、心理因素年龄、疾病、营养、生活n 原因二:侵入性操作:侵入性操作:各种有创监护、导管、插管、动(静)脉置管、内镜操作、手术皮肤、粘膜、
5、屏障破坏n 原因三:滥用抗生素滥用抗生素耐药菌的产生细菌(病毒)变异n 原因四:医务人员认识水平不够医务人员认识水平不够管理意识不足管理手段、能力不足管理手段、能力不足11医院感染的分类一来源分类:内源性:寄居部位改变、条件致病菌、菌群失调、二重感染外源性:交叉感染(人-人之间、环境感染)二感染部位分类:呼吸系统、呼吸系统、手术部位、手术部位、泌尿系统、消化系统、泌尿系统、消化系统、骨关节、中枢系统、心血管系统、血液系统、生殖系统、皮肤软组织、粘膜系统、全身感染三感染细菌分类:G+、G-、球菌、杆菌、厌氧菌、真菌12医院感染传播途径一接触传播 (1)直接接触传播:母婴传播 (2)间接接触传播:
6、医护人员的手医护人员的手、介入性操作、生物媒介等二空气传播 飞沫传播 飞沫核传播 菌尘传播三消化道(饮水、饮食)传播四注射、输液、输血传播13耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)免疫功能低下免疫功能低下入住入住ICUICU、MVMV激素的使用激素的使用侵入性操作侵入性操作(手术、导管)(手术、导管)基础疾病基础疾病(糖尿病、烧伤)(糖尿病、烧伤)高龄高龄天然耐药菌株天然耐药菌株抗生素滥用或抗生素滥用或不合理联合使用不合理联合使用青霉素类药物青霉素类药物头孢菌素类药物头孢菌素类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁或(联合)或(联合)环丙沙星环丙沙星氨基糖苷类氨基糖苷类利
7、奈唑胺利奈唑胺大托霉素大托霉素替加霉素替加霉素14耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)最有效药物应该是糖肽类糖肽类抗生素,如万古、去甲万古以及替考拉宁等如系严重感染(败血症、心内膜炎),可联用利福平、阿米卡星,也可联用磷霉素、环丙沙星等如有局部脓肿形成,应切开引流引流如有导管插管感染,应拔管或换管拔管或换管如为血管移植术后的吻合口动脉瘤或假性动脉瘤,应除去已感染的移植血管如为心脏换瓣术后感染,对内科治疗疗效不佳者,应考虑置换瓣膜对万古耐药者,可选择:利奈唑胺(斯沃)、大托霉素(壮观霉素)、替加霉素(老虎霉素)15耐万古霉素肠球菌(耐万古霉素肠球菌(VREVRE)n 肠球菌(Enterococ
8、cus):G+球菌,是人类和动物肠道正常菌群的一部分;仅次于葡萄球菌的重要院内感染G+致病菌;引起尿路感染、皮肤软组织感染,还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等;毒力不高,很少引起呼吸道感染;亦很少引起原发性峰窝织炎。特性:天然耐药、诱导耐药;普通抗生素治疗无效。l 耐万古霉素肠球菌(耐万古霉素肠球菌(VREVRE)菌株对青霉素、氨基糖甙类有一定敏感性,对替考拉宁交叉耐药。可选择氨苄青霉素+舒巴坦联合氨基糖甙类治疗;其次可选择:斯沃、大托、替加。16产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌l 主要细菌:大肠埃希、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、大肠埃希、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、伤寒沙
9、门n 产ESBLs的原因:大量使用第三代头孢类抗生素(他啶、曲松、噻肟);机体免疫功能低下:中性粒减少;肿瘤(放、化疗);慢性疾病;长期住院;预防性使用抗生素u 抗生素的选择:-内酰胺类抗生素+酶抑制剂(特治星、舒普深特治星、舒普深)偶用的-内酰胺类抗生素(氨曲南、头霉素类(拉氧头孢、头孢西丁)碳青酶烯类(泰能、比阿、美平)喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性,要参考药敏试验使用17耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌一组以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,其他细菌还有不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形菌、弗氏柠檬酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等70多种肠杆菌组成的超级耐药菌!超级
10、耐药菌!及及碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素广泛使用相关!抗生素广泛使用相关!产产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌对大多数抗菌药物包括一内酞胺类、碳青霉烯类、氨基糖昔类、大环内酷类和喳诺酮类等抗菌药物具有广泛耐药性仅对多多粘粘菌素和替加环素菌素和替加环素敏感18鲍曼不动杆菌n 鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)为非发酵革兰阴性杆菌,广泛、长期存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中 院内感染的重要病原菌,是天然耐药的条件致病菌天然耐药的条件致病菌。
11、湿、热、紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力,常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭 医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多 多见于老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者,以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者u 抗生素的选择:第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对氨基糖苷类和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌舒巴坦和多黏菌素素B B保持敏感,但在呼吸道感染的治疗中效果较差。19耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌n 碳青霉烯类抗菌药广泛使用 多重耐药(MDR-
12、AB 5/7)泛 耐 药(PDR-AB 全部)耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)敏感:舒普深、米诺环素、替加环素舒普深、米诺环素、替加环素经验组合:碳青霉烯碳青霉烯+舒巴坦舒巴坦/妥布霉素妥布霉素 多黏菌素多黏菌素+利福平利福平/多西环素多西环素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+妥布霉素妥布霉素20铜绿假单胞菌n 铜绿假单胞菌(P.Aeruginosa)原称绿脓杆菌在自然界分布广泛,为土壤中存在的最常见的细菌之一。各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在。本菌存在的重要条件是潮湿的环境。院内感染重要G-菌,条件致病菌。u 抗生素的选择:半合成青霉素:哌拉西林,其中以哌拉西林哌
13、拉西林+他唑巴坦他唑巴坦第三、四代头孢菌素:头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮、马斯平。其他-内酰胺类药物:氨曲南;氨基糖苷类:庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和异帕米星;氟喹酮类:左氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星及氟罗沙星等。碳青酶烯类:泰能、美平、比阿泰能、美平、比阿。21多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌n MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA耐药机制:耐药机制:细菌产生抗菌活性酶,如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等。细菌改变抗菌药物作用的靶位,如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变,从而逃避抗菌药物的抗菌作用。外膜通透性降低。生物膜形成。主动泵出系统主动泵出系统。u 抗生素选择:治疗策略:
14、使用敏感抗生素多黏菌素B;联合使用:替卡西林+妥布霉素+利福平、大环内酯+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平、头孢菌素+喹诺酮、多黏菌素+利福平 长期使用大环内酯类抗生物膜形成,提高药物渗透性长期使用大环内酯类抗生物膜形成,提高药物渗透性22面对耐药菌,我们怎么办?首先要认识耐药菌,耐药菌产生的原因?其次要知道是什么耐药菌的感染?学会监测耐药菌?学会使用监测数据来看院内获得性的感染?n 最重要的是要学会正确选择抗生素。n 要从经验治疗向目标治疗经验治疗向目标治疗的过渡。n 要从预防着手,学会预防院内感染。预防院内感染。抗感染治疗绝对不是局部,而是一个整体,更是一个团队!抗感染治疗绝对不是局部,而是一个
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