降低医疗护理文件书写缺陷率QC定培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低医疗护理文件书写缺陷率Q C 定培训课件本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小组名称护理部QC小组小组注册情 况成立时间2015年1月活动时间100小时 小组人数8人当年活动次数20次课题名称降低护理文件书写缺陷率课题类型现场型 管理型 攻关型 服务型 创新型计划活动时间 2014年 10 月 20 日至 2015 年 8月 28 日序号姓 名年龄文化程度职位、职称职责分工组内分工1杨丽萍42本科 主管护理师组 长资料收集、整理2袁剑洁

2、52大专护理部副主任、主管护理师辅导员技术指导3朱翠华45本科护理部副主任、主管护理师组 员实施4冯 倩40大专主管护理师组 员人员培训5盖建莉42大专护理师组 员实施6张小维35大专护理师组 员实施7赵春霞35大专护理师组 员实施小组名称护理部Q C 小组小组注册成立时间2 0 1 5 年1 月活动时间本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。质量质量 组长 辅导员培训老师 质量 组长 辅导员培训老师一、小组概况本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医院政策医院政策可行性可行性迫切

3、性迫切性小组能小组能力力总分总分顺序顺序选定选定提高住院患者满意度5131105降低护理文件书写缺陷率5553181提高责任护士综合能力5331124提高病房整洁度3331105减少住院患者被服污染率3531133提高责任护士对患者病情知晓率5551162分数医院政策可行性迫切性小组能力1没听说过不可行半年后说需多个部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提起可行尽快解决自行能解决评价说明医院政策可行性迫切性小组能力总分顺序选定提高住院患者满意度5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 重要性重要性1 护理质量是医院质量管

4、理核心之一。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2创建等级医院需求创建等级医院需求5.3.12.1按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评书写护理文件，定期质量评价。价。【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准。有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3.护理人员知晓并掌握护理人员知晓并掌握病历书写基本规范病历书写基本规范。【B】符合符合“C”，并，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录护理管理部门对运行的护

5、理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合符合“B”，并，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。和成效评价，体现有持续改进过程。2 创建等级医院需求5.3.1 2.1按照病历书写基本规范本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 文献资料查证文献资料查证3 文献资料查证 林凤英等人研究发现：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为了确保QC活动有序开展，小组成员绘制了活动计划的甘特图

6、：小组活动计划甘特图小组活动计划甘特图 制图人：杨丽萍制图人：杨丽萍为了确保Q C 活动有序开展，小组成员绘制了活动计划的甘特图：小本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动前数据活动前数据收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维收集数据时间范围：收集数据时间范围：20142014年年10-1110-11月份月份收集数据地点：临床各护理单元收集数据地点：临床各护理单元收集数据对象：运行护理病历收集数据对象：运行护理病历收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷

7、,规避因护理文件书规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。写不当造成的医疗纠纷。收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历收集数据所有样本数：收集数据所有样本数：7979份份改进前结果：改进前结果：20142014年年1010月份护理文件书写缺陷率月份护理文件书写缺陷率32.5%32.5%2014 2014年年1111月份护理文件书写缺陷率为月份护理文件书写缺陷率为61.5%61.5%活动前数据三、现状把握本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表1 2014年年 10

8、月份护理文件书写缺陷查检表月份护理文件书写缺陷查检表检查时间：检查时间：2014年年10月月28日日负责人：盖建莉负责人：盖建莉 张晓维张晓维 王静王静 赵春霞赵春霞科室科室抽查份数抽查份数缺陷份数缺陷份数缺陷项目缺陷项目缺陷率（缺陷率（%）内一科内一科41体温单、护理记录单体温单、护理记录单32.5%内二科内二科41体温单、护理记录单、评估单（首页）体温单、护理记录单、评估单（首页）内三科内三科41体温单、护理记录单、健康教育单体温单、护理记录单、健康教育单内四科内四科41体温单、评估单（首页）、健康教育单体温单、评估单（首页）、健康教育单内五科内五科42体温单、评估单（首页）、健康教育单体

9、温单、评估单（首页）、健康教育单外一科外一科41体温单、评估单（首页）、健康教育单体温单、评估单（首页）、健康教育单外二科外二科41体温单、健康教育单、评估单（首页）体温单、健康教育单、评估单（首页）妇产科妇产科42体温单、健康教育单、交班报告体温单、健康教育单、交班报告儿儿 科科42临时医嘱单、评估单（首页）临时医嘱单、评估单（首页）康复科康复科41体温单、健康教育单体温单、健康教育单合计合计4013表1 2 0 1 4 年 1 0 月份护理文件书写缺陷查检本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表2 2014年年 11月份护理文件书

10、写缺陷查检表月份护理文件书写缺陷查检表检查时间：检查时间：2014年年11月月28日日负责人：盖建莉负责人：盖建莉 张晓维张晓维 王静王静 赵春霞赵春霞科室科室抽查份数抽查份数缺陷份数缺陷份数缺陷项目缺陷项目缺陷率（缺陷率（%）内一科内一科31体温单、护理记录单体温单、护理记录单61.5内二科内二科30无无内三科内三科33体温单、护理记录单、健康教育单体温单、护理记录单、健康教育单内四科内四科31体温单、评估单（首页）、健康教育单体温单、评估单（首页）、健康教育单内五科内五科64体温单、评估单（首页）、健康教育单体温单、评估单（首页）、健康教育单外一科外一科32体温单、评估单（首页）、健康教育

11、单体温单、评估单（首页）、健康教育单外二科外二科66体温单、健康教育单体温单、健康教育单妇产科妇产科32体温单、健康教育单体温单、健康教育单儿儿 科科33临时医嘱单、评估单（首页）临时医嘱单、评估单（首页）康复科康复科62体温单、健康教育单体温单、健康教育单合计合计3924 表2 2 0 1 4 年 1 1 月份护理文件书写缺陷查检表本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表3 2014年年10月月-11月护理文件缺陷统计表月护理文件缺陷统计表项目项目2014年年10月份月份2014年年11月份月份检查护理病历数检查护理病历数4039缺

12、陷护理病历数缺陷护理病历数1324护理病历缺陷率（护理病历缺陷率（%）32.561.5合计合计47%图图1 2014年年10月月-11月护理文件缺陷统计图月护理文件缺陷统计图表3 2 0 1 4 年1 0 月-1 1 月护理文件缺陷统计表项本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表4 影响护理文件书写缺陷原因分析查检表影响护理文件书写缺陷原因分析查检表负责人：杨丽萍负责人：杨丽萍 盖建莉盖建莉调查时间：调查时间：2014年年12月月5日日序号序号缺陷项目缺陷项目缺陷次数缺陷次数累计缺陷次数累计缺陷次数频次（频次（%）累计频次（累计频次（

13、%）1体温单体温单323234.434.42健康教育单健康教育单296131.265.63评估单（首页）评估单（首页）187919.4854护理记录单护理记录单7867.592.55临时医嘱单临时医嘱单5915.497.9 6交班报告交班报告2932.2100表4 影响护理文件书写缺陷原因分析查检表调查时间：2 0本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。图图2 影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单 制图人：盖

14、建莉65.6%图2 影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图影响护理文件本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。理论数据分析 通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将“体温单与健康教育单体温单与健康教育单”这个主要症结这个主要症结65.6%可以有效可以有效“治愈治愈”。设定理由设定理由目标值=现况值改善值 =现况值（现况值改善重点）=47%(47%65.6%)=47%31%=16%结论护理文件书写缺陷率护理文件书写缺陷率16%目标具体目标

15、具体明确可执行目标具体明确可执行理论数据分析 通过对调查数据认真本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。制图人：杨丽萍制图人：杨丽萍五、解析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。序序号号末端因素末端因素确定方法确定方法确定内容确定内容确认人确认人时间时间地点地点结论结论1护士知识缺乏查阅资料现场调查给予全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名只有6名合格，合格率为30.00%.周静65科室是2依靠家属提供数据查阅资料现场调查现场调查科室内危重患者12例，2患者

16、家属说明是自己记录出入量情况，占总例数的16.66%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。张小维65科室否3患者及家属依从性差查阅资料现场调查通过小组人员现场问卷调查，得出由于护士宣教不到位，家属认识不足，老年患者家属居多，理解能力欠缺，感觉计量准确与否都无所谓，通过责任护士反复宣教计量的目的及注意事项，危重患者管理小组成员监督与督导，该因素已解决。李小娟65科室否 4项目漏记现场调查小组成员通过现场查看，记录统计表可明显看出个别危重患者的记录有进食次数、饮水、喂药、加餐的项目有漏记情况，询问该责任护士，原因是责任护士，工作疏忽，马虎大意，自认认识不足，不够重视，通过危重患者管理小组成员

17、督导检查与小组成员给予个别责任人教育指导后，已经及时改正。刘 佳6.5科室否5不易测量项目估计量现场调查发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，如：馒头、米饭、包子等主食及水果不易测量的项目责任护士都是凭借惯性思维进行估量计算。李小娟6.11科室是6测量工具不统一现场调查小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，如小便器、大便器、尿不湿、尿垫、一次性尿袋、一次性抗返流袋等多种计量工具，计量不统一，科室也未做规定。刘 佳 6.11科室是序号末端因素确定方法确定内容确认人时间地点结论1 护士知识缺乏本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿

18、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认一确认一 ：护士知识缺乏确认标准：确认标准：全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名理论6名合格、操作7名合格，合格率为32.50%负责人负责人 ：周：周 静静 时间：2015年6月5日负责人：周静理论考核合格率（%）30.00操作考核合格率（%）35.00相关知识缺乏率（%）32.50确认一 ：护士知识缺乏 五、要因确定时间本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认二确认二 ：依靠患者及家属提供数据确认标准：确认标准：现场调查科室内危重患者41例，6名患者家属及7名家

19、属说明是自己记录出入量情况，占总例数31.70%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。负责人负责人 ：张小维：张小维时间：2015年6月5日负责人：张小维患者统计率（%）14.63责任护士统计率（%）68.29家属统计率（%）17.07依靠患者家家属统计率（%）31.7确认二 ：依靠患者及家属提供数据五、要因确定时间：2 0 1 5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认三 ：患者及家属依从性差确认标准：小组人员现场问卷调查，得出护士宣教欠缺5名，患者及家属老龄化7名，理解能力欠缺2名，不重视2名。负责人 ：李小娟时间：2015

20、年6月5日负责人：张小维护士宣教欠缺统计率（%）12.19患者及家属老龄化统计率（%）17.07患者及家属理解能力欠缺统计率（%）4.87患者及家属不重视统计率（%）4.87患者及家属依从性差（%）26.81确认三 ：患者及家属依从性差五、要因确定时间：2 0 1 5 年6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认四确认四 ：项目漏记确认标准：确认标准：小组成员通过现场查看，抽查41份记录统计表危重患者记录进食次数漏记5份、饮水3份、喂药及加餐的项目2份。负责人负责人 ：刘：刘 佳佳时间：2015年6月5日负责人：刘佳进食漏记统计率（%

21、）12.19饮水漏记计率（%）7.31喂药及加餐漏记统计率（%）4.87项目漏记率（%）24.37确认四 ：项目漏记五、要因确定时间：2 0 1 5 年6 月5 日负责本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认五确认五 ：不易测量项目估计量 确认标准：确认标准：发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，主食23例、菜11例、水果7例。负责人负责人 ：李小娟：李小娟时间：2015年6月5日负责刘佳主食估计计量统计率（%）56.09菜统估计计量统计率（%）26.82水果估计计量统计率（%）17.07其他食物估计量统计率（%

22、）0.2不易测量估计统计记率（%）100.00确认五 ：不易测量项目估计量 五、要因确定时间：2 0 1 5 年本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认六确认六 ：测量工具不统一确认标准：确认标准：小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，小便器10例、大便器9例、尿不湿8例、尿垫7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。负责人负责人 ：刘：刘 佳佳时间：2015年6月5日负责人刘佳小便器计量统计率（%）24.39大便器计量统计率（%）21.95尿不湿及尿垫统计量计率（%）36.58一次性尿袋计量统计率（%）

23、12.19一次性抗返流袋计量统计率（%）4.87其他计量统计率（%）0.2工具不统一统计率（%）100.00确认六 ：测量工具不统一五、要因确定时间：2 0 1 5 年6 月5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认七确认七 ：标准欠明确，修改不及时确认标准：确认标准：年标准更新纳入及 时率95%负责人负责人 ：袁剑洁标准更新纳入制度及时率统计标准更新纳入制度及时率统计时间：2014年12月11日负责人：袁剑洁日期2009年2010年2011年2012年2013年2014年纳入及时率100%0%100%0%0%0%平均值16.67%确

24、认七 ：标准欠明确，修改不及时五、要因确定标准更新纳入制本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认八确认八 ：表单制作不统一 确认标准：确认标准：各科使用表单根据专科情况调整负责人负责人 ：张小维 内外科护理记录单格式不一致！尽快适应哦！内外科护理记录单格式不一致！尽快适应哦！确认八 ：表单制作不统一 内外科护理记录单本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确认九确认九 ：班组建设参与少：班组建设参与少确认标准：班组建设参与率确认标准：班组建设参与率80%80%负责人负责人 ：贺电

25、：贺电确认九确认九 ：缺少监管机制：缺少监管机制确认标准：护士长每份病历出科前至少检查确认标准：护士长每份病历出科前至少检查2次次 且与绩效挂钩；护理部每月至少检查且与绩效挂钩；护理部每月至少检查 1次且与绩效挂钩。次且与绩效挂钩。负责人负责人 ：杨丽萍：杨丽萍 院科两级对护理文书监管情况调查院科两级对护理文书监管情况调查时间：2014年12月11日负责人：杨丽萍内一科外一科内二科外二科内三科妇产科内四科儿 科内五科康复科统计结果统计结果与绩效挂钩20%未挂钩80%确认九 ：班组建设参与少确认九 ：缺少监管机制 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

26、站或本人删除。确认十确认十 ：绘画笔质量问题：绘画笔质量问题 确认标准：体温、脉搏、呼吸直观清确认标准：体温、脉搏、呼吸直观清 晰、干净、无扩印现象。晰、干净、无扩印现象。负责人负责人 ：盖建莉：盖建莉运用体温单绘画笔有扩印现象，与药械科沟通解决运用体温单绘画笔有扩印现象，与药械科沟通解决 时间：2014年12月11日负责人：盖建莉项目抽查病历脉搏水印体温水印正常份数5030911 绘画笔质量问题绘画笔质量问题确认十 ：绘画笔质量问题 运用体温单绘画笔有扩印现象，与药本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。制图人：杨丽萍年轻护士培年轻护士

27、培训不到位训不到位标准更标准更新不及新不及时时缺少检查缺少检查监管机制监管机制 法律观念淡薄法律观念淡薄，自我保护意，自我保护意识差识差护理文件书写缺陷护理文件书写缺陷要因确认结果要因确认结果 制图人：杨丽萍年轻护士培训不到位标准更新不及时缺少检查监管机本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经过要因的逐一确认，小经过要因的逐一确认，小组于组于20142014年年1212月底再次召开月底再次召开QCQC全体成员会议。小组成员利用全体成员会议。小组成员利用头脑风暴法，对确定的四条要头脑风暴法，对确定的四条要因分别提出对策方案，通过现因分别提

28、出对策方案，通过现场调查、查阅资料，从可行性场调查、查阅资料，从可行性、效果性等方面进行综合对比、效果性等方面进行综合对比，以确定最优方案，以下是对，以确定最优方案，以下是对策方案评价，见下表：策方案评价，见下表：经过要因的逐一确认，小组于2 0 1 4 年1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题问题原因分析原因分析对策方案对策方案评价评价提案人提案人实施计划实施计划负责人负责人备注备注原原因因说明说明可行可行性性效果效果性性得得分分选定选定 护理护理病历病历缺陷缺陷原因原因分析分析护护士士因因素素1.1.法律观法律观念淡薄，念淡薄

29、，自我保护自我保护意识差意识差2.年轻年轻护士多，护士多，工作经验工作经验欠缺欠缺全院集中进行案例培训全院集中进行案例培训1-21-2次；提高法制次；提高法制观念，增强防范意识。观念，增强防范意识。护理单元利用晨会进行培训，每月一次护理单元利用晨会进行培训，每月一次。565642429898袁剑洁袁剑洁2014.11-2014.11-2015.72015.7袁剑洁袁剑洁护士长护士长对策对策1 1低年资护士多向高年资护士学习，以积累低年资护士多向高年资护士学习，以积累书写经验及技巧；通过临床老带新，结合书写经验及技巧；通过临床老带新，结合日常工作进行警示宣贯日常工作进行警示宣贯505049499

30、999 冯冯 倩倩2014.11-2014.11-2015.72015.7 冯倩冯倩 护士长护士长护士长督促护士加强自学护士长督促护士加强自学282821214949 盖建盖建莉莉标标准准规规范范更更新新不不及及时时标准欠明标准欠明确，修改确，修改不及时；不及时；专科护理专科护理书写标准书写标准不完善不完善收集各护理单元对护理文件书写规范内容收集各护理单元对护理文件书写规范内容的意见和建议资料，并与临床护士长沟通的意见和建议资料，并与临床护士长沟通。56565656112112袁剑洁袁剑洁2014.10-112014.10-11袁剑洁袁剑洁对策对策2 2认真学习等级医院评审标准，结合认真学习等

31、级医院评审标准，结合陕西陕西省护理文件书写规范省护理文件书写规范拟定拟定职工医院护职工医院护理文件书写规范理文件书写规范。56565656112112袁剑洁袁剑洁2014.11-2014.11-2015.22015.2袁剑洁袁剑洁通过护士长会议审核通过规范文件通过护士长会议审核通过规范文件56565656112112杨丽萍杨丽萍2014.11-2014.11-2015.22015.2杨丽萍杨丽萍缺缺少少检检查查监监管管机机制制护理部无护理部无相应质量相应质量控制小组控制小组，科内与，科内与绩效考核绩效考核未挂钩；未挂钩；责任护士责任护士发挥作用发挥作用不明显不明显完善护理质量管理控制体系，成立

32、护理文完善护理质量管理控制体系，成立护理文件书写小组，制定职责并按时落实。件书写小组，制定职责并按时落实。56565454110110冯倩冯倩2015.42015.4冯倩冯倩对策对策3 3护理单元将护理文件书写质量纳入护士个护理单元将护理文件书写质量纳入护士个人考核当中人考核当中404051519191张小维张小维科内落实质控护士职责，加强护理质量控科内落实质控护士职责，加强护理质量控制；严格落实三级护理质量控制体系制；严格落实三级护理质量控制体系52525050102102盖建莉盖建莉2015.1-72015.1-7盖建莉盖建莉 问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说本文档所

33、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理部及时深入临床护理单元调研、征求护士长意见和建议，完成征询稿；主管院长、护理部主任、质控科科长等多方参与了护理文件书写讨论和审核。对护理文件书写规范（2011版）进行修订。护理部及时深入临床护理单元调研、征求护士长意见和建议本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理部副主任对新修订的护理部副主任对新修订的职工医院护理文件书写规范职工医院护理文件书写规范在全院范围内进行培训在全院范围内进行培训，并对培训内容进行现场考核。，并对培训内容进行现场考核。

34、护理部副主任对新修订的职工医院护理文件书写规范本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各科室进行了全面培训和考核，对于反复出现的问题在带教实践中随时解决。各科室进行了全面培训和考核，对于反复出现的问题在带教实践中随时解决。对策实施（三）各科室进行了全面培训和考核，对于反复出现的问题本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查时间：检查时间：2015年年4月月5日日负责人：盖建莉负责人：盖建莉 张小维张小维 王静王静 赵春霞赵春霞科室3月份4月份抽查份数缺陷份数缺陷率（%）抽查份数缺陷

35、份数缺陷率（%）内一科9111.115213.3内二科12216.716212.5内三科6001600内四科6116.71317.7内五科9444.416425外一科9444.41000外二科9333.31317.7妇产科1210.810110儿 科82259222.2康复科9001800合计891819.2136139.82015年年3-4月护理文件书写缺陷率月护理文件书写缺陷率检查时间：2 0 1 5 年4 月5 日负责人：盖建莉 张小维 王本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PDAC对策内容对策内容实施时间实施时间对策处置对策处

36、置对策效果对策效果活动前 经现状调查发现，新上岗和轮转护士在护理文件书写方面存在以下几个问题：1.体温单绘制及记录与病人实际情况不相符；2.护理记录单病人病情变化不能及时准确记录；3.简单问题反复出现.对策内容 1.将职工医院护理文件书写规范和医疗事故处理条例进行全员集中培训。2.要求科室对新上岗、轮转护士重点培训并考核，达到人人过关。3.定期组织案例学习，增强法律意识 对策处置：将上述内容列为护理人员尤其是新上岗及轮转护理人员教育培训内容负责人：袁剑洁及各护理单元护士长实施时间：2015.4.12015.5.6实施地点：职工医院五楼会议室和各护理单元操作说明:1.全员集中PPT授课一次，要求

37、会后继续学习，再 集 中试卷考核；2.各护理单元对新上岗及轮转护 士按层级进行再培训，理论结合实践考核进行 月 考 核；3.科内严格落实三级质控；4.护理部 利 用参加晨会对护理单元运行病历进行抽查，将 存在的问题及疑难点现场沟通和指导解决。对策名称对策名称(一一)：制定新进护士和轮转护士培训计划及考核标准 主要原因（一）主要原因（一）：法律观念淡薄，自我保护意识差；年轻护士多，工作经验欠缺调查项目活动前活动中调查时间2014年12月2015年5月15日资料来源护理文件书写缺陷调查表护理文件缺陷率47%14.5%效果评价：护理文件书写缺陷率效减低，培训计划有效 P D A C 对策内容实施时间

38、对策处置对策效果活动前对策处置：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PDAC对策内容对策内容实施时间实施时间对策处置对策处置对策效果对策效果活动前活动前对归档的1022份病历中护理文件书写进行抽查，虽均达到护理文件书写合标准，但仍存在：护理病历评估不完整，输血护理记录不规范。对策内容对策内容1.落实院级层面质控。2.发挥科室质控护士作用。3.护士长严格把关。4.各科整理专科护理病历书写格式模板，利于年轻护士校仿。对策处置：对策处置：经过效果确认，上述对策为有效对策，效果良好，继续维持，不断改进。负责人：负责人：袁剑洁、杨丽萍、冯倩、各

39、科护士长实施时间：实施时间：2015.5.42015.6.2 实施地点：病房操作说明：操作说明：1.护理部全体成员利用每日晨会，对各护理 单元运行护理文件书写进行质量检查。2.联合二 甲办、各护理单元质控小组成员对全院终末护理 文件书写质量进行集中筛查后归档，对于出现的 问题进行一一沟通、指导、整改，确保同样问题 不再出现。3.每班护士下班前再次核对护理病历 完成情况。4，护士长对每份出院病历检查签字 确认后出科。对策名称（二）：对策名称（二）：重视护理文件书写质量控制工作 主要原因（二）主要原因（二）：标准欠明确，修改不及时；专科护理书写标准不完善 对策效果确定对策效果确定 1.科室能将每份

40、护理病历责任到人，责 任护士负责一级检查。2.质控护士定 期检查病历，存在问题有记录。3.护 士长随时抽查病历并检查记录本，利用晨会组织护士讨论，总结经验，杜绝了类似问题反出现。效果评价：护理文件书写缺陷率持续降低，此方法有效 P D A C 对策内容实施时间对策处置对策效果活动前对策处置：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。此项措施有效！此项措施有效！PDAC对策内容对策内容实施时间实施时间对策处置对策处置对策效果对策效果活动前活动前因护理人员调动等原因，护理文件书写小组流于形式，不能定期组织质控活动。对策内容1.完善印发了职工医院

41、护理质量控制体系与职责的通知（长矿职医字201575号）。2.通知中对护理文件书写小组的组长、组员做了相应调整，对职责进行了进一步规范和要求。3.制 定了护理文件书写质量评分表4.护理部对质控小组活动进行督导。对策处置：对策处置：经过效果确认，上述对策为有效对策，效果良好，不断持续改进 负责人：负责人：盖建莉、张小维、赵春霞、王静实施时间：实施时间：2015.3.52015.7.6 实施地点：实施地点：病房操作说明1.小组每月定期对体温单、医嘱单、护理记录单等的书写质量进行检查，并对上月检查中存在问题进行重点督查，对薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，以体现质量持续改进3。2.对整体 护理病

42、历实行全部检查。3.帮助解决日常护理 文件书写中的疑点、难点。对策名称（三）：对策名称（三）：完善护理文件书写质量控制体系和制定护理文书质量评分表 主要原因（三）主要原因（三）：缺少检查监管机制 对策效果确定 1.每份病历能够做到班班质控，日日重 点检查。2.质控护士和护士长能对运行 护理病历和出科护理病历严格按照护理文书质量评分表进行把关。效果评价：护理文件书写缺陷率明显降低，此方法有效 此项措施有效！P D A C 对策内容实施时间对策处置对策效果活动前本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、经过、经过2015年年1-9月份的持续

43、改进，护理文件书写缺陷率明显降低。小组成员统计分月份的持续改进，护理文件书写缺陷率明显降低。小组成员统计分析了析了2015年年38月份护理文件书写资料，月份护理文件书写资料，检查运行护理病历检查运行护理病历522份，其中缺陷护理病历份，其中缺陷护理病历48份，缺陷率为份，缺陷率为9.3%，有效控制了体温单、健康教育单导致的缺陷率高的主要原因。，有效控制了体温单、健康教育单导致的缺陷率高的主要原因。负责人：杨丽萍负责人：杨丽萍 盖建莉盖建莉调查时间：调查时间：2015年年10月月9日日 科室3月份4月份5月份6月份7月份8月份内一科11.1%13.3%0%11.1%0%0 内二科16.7%12.

44、5%0%7.7%00内三科0%0%14.3%33%00内四科16.7%7.7%6.7%0%00内五科44.4%25%16.7%16.7%33.30外一科44.4%0%36.3%0016.7%外二科33.3%7.7%16.7%0%16.7%0妇产科0.8%10%0%000儿 科25%22.2%6.7%016.70康复科0%0%0%16.7%00合计平均19.2%9.8%10%8.571.7平均缺陷率9.3%1、经过2 0 1 5 年1-9 月份的持续改进，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。负责人：杨丽萍负责人：杨丽萍 盖建莉盖建莉调查

45、时间：调查时间：20152015年年9 9月月1 1日日序号序号缺陷项目缺陷项目缺陷次数缺陷次数累计缺陷次数累计缺陷次数频次（频次（%）累计频次（累计频次（%）1 1评估单（首页）评估单（首页）131340.63%40.63%2 2护理记录单护理记录单102331.25%71.88%3 3临时医嘱单临时医嘱单73021.88%85%4 4体温单体温单0300%93.76%5 5健康教育单健康教育单0300%93.76%6 6交班报告交班报告2326.25%100%2015年年3-8月份影响护理文件书写缺陷原因分析查检表月份影响护理文件书写缺陷原因分析查检表负责人：杨丽萍 盖建莉调查时间：2 0

46、 1 5 年9 月1 日序号缺本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2015年年3-8月份影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图月份影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图 2 0 1 5 年3-8 月份影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图八、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20152015年年3-83-8月份护理文件书写缺陷趋势图月份护理文件书写缺陷趋势图2 0 1 5 年3-8 月份护理文件书写缺陷趋势图八、效果确认本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

47、当之处，请联系网站或本人删除。八、效果确认Q C 活动后数据收集原始资料本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、从本次活动的效果图来看，经过护理文件、从本次活动的效果图来看，经过护理文件QC小组成员的共同小组成员的共同努力、科室质控层面的努力，达到了预期目的，低于了目标值努力、科室质控层面的努力，达到了预期目的，低于了目标值16%，。提高了临床护士认真、细心的工作态度，消除了相关因素对护，。提高了临床护士认真、细心的工作态度，消除了相关因素对护理文件书写的影响，使由于规范不统一、护士培训不到位等原因导理文件书写的影响，使由于规范不统一

48、、护士培训不到位等原因导致的护理文件书写缺陷率由改善前的致的护理文件书写缺陷率由改善前的47%下降到改善后的下降到改善后的9.3%，杜，杜绝了体温单、健康教育单的缺陷。绝了体温单、健康教育单的缺陷。2、从本次活动的效果图来看，经过护理文件本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八、效果确认活动前活动后本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、在本次、在本次QC活动中，小组成员共同运用活动中，小组成员共同运用QC的方法针对选择的课题分析和的方法针对选择的课题分析和解决问题。同时，通过

49、小组活动，使小组成员在个人技术、质量意识、团队精解决问题。同时，通过小组活动，使小组成员在个人技术、质量意识、团队精神、解决问题能力、神、解决问题能力、QC知识等方面都得到明显提高，为医院的长远发展创下良知识等方面都得到明显提高，为医院的长远发展创下良好基础。好基础。小组成员自我评价表小组成员自我评价表序号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1个人技术757.5959.522质量意识808979.71.73团队精神7071001034解决问题能力757.5959.525QC知识656.59092.5小组成员自我评价雷达图小组成员自我评价雷达图 3、在本次Q C 活动中，小组成员

50、共同运本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小组对活动中对策实施过程有效的措施列入相关制度、标准，并以文件形式下发临床各护理单元。职工医院护理文件书写规范职工医院护理文件书写规范（长矿职医字（长矿职医字2015320153号）号）职工医院护理质量控制体系与职责职工医院护理质量控制体系与职责 （长矿职医字（长矿职医字201575201575号）号）有形成果1 有形成果2 小组对活动中对策实施过程有效的措施列入相关制度、标本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有形成果有形成果3 31