重症肺炎的医疗护理培训课件.ppt

1、重症肺炎的医疗护理概述 l重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。病死率达30-50%。2重症肺炎的医疗护理概述 l肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。l重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。3重症肺炎的医疗护理2016中国急诊重症肺

2、炎临床实践专家共识4重症肺炎的医疗护理分类l肺炎lCAP:在院外患的感染性肺炎,重症者为重症社区获得性肺炎。lHAP：入院48h后发生的肺炎，重症者称重症医院获得性肺炎l重症肺炎5重症肺炎的医疗护理病因 l常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。6重症肺炎的医疗护理病理生理 l病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸

3、与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。7重症肺炎的医疗护理临床表现 l1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者12天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。l重症肺炎常

4、出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。8重症肺炎的医疗护理l2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。9重症肺炎的医疗护理l3、实验室

5、检查：l特异检查：l（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。l（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。标本2小时之内送检，延迟的4度保存24小时。l（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。l常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。10重症肺炎的医疗护理11重症肺炎的医疗护理12重症肺炎的医疗护理l重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度和脏器功能受损两面l肺炎评分系统：CURB 3分为高危，更加适用于门急诊 CPI

6、S:临床肺部感染评分 PSI 脏器功能评估：MODS评分、SOFA评分和APACHE 评分下次重症肺炎的评估适用于留观、病房、ICU13重症肺炎的医疗护理14重症肺炎的医疗护理注：气管吸取物培养或痰培养无致病菌生长0分 有致病菌生长1分 两次培养到同一种细菌或者格兰染色与培养一致2分CPIS评分降低，病情缓解CPIS6分，病死危险性高CPIS。评分越高，病情越重，6分可停用抗生素。15重症肺炎的医疗护理16重症肺炎的医疗护理17重症肺炎的医疗护理总共71分，分数越高病情越重18重症肺炎的医疗护理重症肺炎的诊断标准 l1.意识障碍。l2.呼吸频率 30 次/分。l3.少尿，尿量 20 ml/h

7、或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。l4.动脉收缩压90 mmHg。l5.PaO2 60 mmHg，PaO2/FiO250%。l7.并发脓毒性休克。l8.呼吸衰竭:动脉血气分析 PaO2 50 mmHg，PaO2/FiO2 300。l9.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝血。19重症肺炎的医疗护理2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识20重症肺炎的医疗护理治疗原则 l治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。l若中毒症状明显，或严重喘息，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；l注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；l防治并发症 21重症肺炎的医疗

8、护理 抗生素的治疗 l治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。22重症肺炎的医疗护理 机械通气治疗l无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压1015cmH 2 O，呼气压35cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2）为50%100%，持续使用。l有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按AR

9、DS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。23重症肺炎的医疗护理糖皮质激素的治疗 l重症肺炎可由ALI（急性肺损伤）发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。24重症肺炎的医疗护理 营养支持治疗 l重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d25重症肺炎的医疗护理增强免疫功能 l重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。26重症肺炎的医疗护理护理诊断l气体交换受损：与肺部炎症有关l体温

10、过高：与感染有关l清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关l知识缺乏：缺乏疾病防治知识l营养失调：低于机体需要量l皮肤完整性受损的危险：与病情重长期卧床有关。27重症肺炎的医疗护理护理措施l气体交换受损 与肺部炎症有关 l 1.密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；l2.帮助患者取合适体位，抬高床头，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；l3.帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排

11、出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。28重症肺炎的医疗护理l体温过高:与感染有关l1.采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 注意营养及水分的补充l2.鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。对重症患者应精确记录24小时出入量l3.病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。l4.口腔护理。l5.遵医嘱早期应用足

12、量、有效抗感染药物，注意观察疗效。29重症肺炎的医疗护理l知识缺乏 缺乏疾病防治知识l1.评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。l2.向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。l3.天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。30重症肺炎的医疗护理l营养失调 低于机体需要量1.提供清淡易消化饮食，注意少量多餐2.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血常规等31重症肺炎的医疗护理皮肤完整性受损的危险 与病情重卧

13、床有关。（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。（2）保持皮肤清洁干燥。（3）避免局部长期受压：1、一般1-2小时翻身一次。2、骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，注意膝下垫软枕。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免 拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位。32重症肺炎的医疗护理护理措施 l病情观察1时测血压、体温、脉搏和呼吸。2观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。3观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量 减少。4注意痰液的色、质、量变化。5密切观察各种药物作用和副

14、作用。33重症肺炎的医疗护理l4保持呼吸道通畅 l密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；l帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；l帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。35重症肺炎的医疗护理l5发热的护理 l发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高

15、热惊厥的发生l6营养及水分的补充 l鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。l另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。36重症肺炎的医疗护理l7、心理护理：l重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。l责任护士应为患者做好心理护理，增加患者的安全感；l护士要用通俗易懂的语言

16、和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；l护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。37重症肺炎的医疗护理健康指导 l1积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。l2减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。l3适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。l4多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供

17、能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。l5通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。38重症肺炎的医疗护理重症肺炎并发症l全身炎症反应综合症l脓毒症l微循环障碍l肺炎休克l呼吸衰竭l多器官功能衰竭l神经系统并发症l血液系统并发症l消化系统并发症l代谢并发症39重症肺炎的医疗护理l全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(infl

18、ammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。40重症肺炎的医疗护理l临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC12.0109/L或4.0109/L，或中性粒细胞0.10）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO232mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡

19、，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，含量及C反应蛋白的测定数值明显高于正常41重症肺炎的医疗护理l脓毒症：由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。l微循环障碍 临床表现：肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉，眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（每天少于5次或1ml/kgh）。微循环障碍常与休克、DIC同时并发。42重症肺炎的医疗护理l肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。l（1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发

20、生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。多见于小婴儿。l(2)冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。可以表现为脱水或皮肤软组织水肿(常有医源性因素)。常伴有急性心衰。l(3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。43重症肺炎的医疗护理l呼吸衰竭：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出

21、现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。l神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。（1）意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。l（2）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（Pao260mmHg）（Pa0250mmHg）表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼吸，呼吸暂停，上述情况一旦发生多提示脑疝形成。（3）惊厥：偶发或频繁抽搐（4）瞳孔改变（5）头痛呕吐（6）高血压（7）眼底检查：视神经乳头水肿。44重症肺炎的医疗护理l血液系统并发症 高凝状态 试管法凝血时间3min，但不符合DIC诊断指标。处理原则：低分子肝素皮下注射，1

22、00u/Kg次，q12h。DIC 诊断标准 l肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。l微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT），眼底静脉迂曲，痉挛。l出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性45重症肺炎的医疗护理晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100109L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两项异常者，凝血时间3分或13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为DIC。46重症肺炎的医疗护理l消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。l代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质 紊乱及酸碱失衡。电解质紊乱1.低钠血症、低血钾、低血钙。47重症肺炎的医疗护理谢谢48重症肺炎的医疗护理