重症病人营养支持ICU医学课件.ppt

1、重症病人营养支持重症病人营养支持1重症医学与营养支持概念的发展重症医学 定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)2常见ICU患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能

2、量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现3危重患者营养支持原则营养支持的目的首先是挽救生命，而后促进疾病康复。营养支持的目的首先是挽救生命，而后促进疾病康复。1.维持机体水、电解质平衡为第一需要；维持机体水、电解质平衡为第一需要；2.生命体征稳定下即可进行营养支持；生命体征稳定下即可进行营养支持；3.尽早开始营养支持，入尽早开始营养支持，入ICU后后24-48小时开始，早期营小时开始，早

3、期营养支持有助于改善危重病患者的结局；养支持有助于改善危重病患者的结局；4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养；只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养；5.严重应激早期能量补充原则为允许性低热卡严重应激早期能量补充原则为允许性低热卡（20-25Kcal/kg.d）后期依据需要适当增加；）后期依据需要适当增加；6.重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。4营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算男男性性BEEWHA女女性性BEEWHAWHA（kcal/d）=66.4730+13.7513+5.0033-6.7750

4、（kcal/d）=655.0955+9.5634+1.8496-4.6756：体体重重（kg）；：身身高高（cm）；：年年龄龄（岁）岁）5营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d）休息状态休息状态 25-30Kcal/kg.d轻体力活动轻体力活动 30-35Kcal/kg.d中体力活动中体力活动 35-40Kcal/kg.d重体力活动重体力活动 40Kcal/kg.d重症病人能量需求 25-45Kcal/kg.d允许性低热卡：允许性低热卡：20-25Kcal/kg.d体重体重 按照理想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算6允许性低热卡重症病人急性应激期营养

5、支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热允许性低热卡卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；）；对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。的低蛋白血症。7营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径8肠外营养的应用指征 适用患者

6、类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者9肠外营养的禁忌 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度10中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养11能源制剂能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖碳水化合物制剂：葡萄糖 -提供提供4.1kcal/g4

7、.1kcal/g -浓度范围浓度范围2.5-70%2.5-70%-Ph 3.5-6.5 -Ph 3.5-6.5 -10%-10%用于用于CPNCPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷渗昏迷12 脂肪制剂脂肪制剂 -组成：组成：植物油植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+水水+氢氧化钠（氢氧化钠（PH PH 调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大脂肪乳剂提供的热卡最大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 2 2：1 1 -提供能量提供能量:9kcal/g:9k

8、cal/g -必需脂肪酸必需脂肪酸 -携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素 -大小大小:0.6:0.6m m的乳剂的乳剂 -10-30%-10-30%美国美国CDCCDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNAtotal nutrients admixture,TNA）应）应2424小时内小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应1212小时。小时。13 -1-1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16%-氧化产

9、生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量 -3-20%-3-20%-分类分类:必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需氨基酸制剂氨基酸制剂14 平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm）无严重肝肾疾病的患者 谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（渗透压）：多蒙特（渗透压921mOsm）复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸 1516丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 特殊营养底物，是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质，重症患者机体内谷氨酰胺含量可明显减少至正常人的20%-80%，而且持续时间可达2

10、030天。TPN或口服加入Gin均能有效预防肠道黏膜萎缩，增强小肠和结肠细胞活性；预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，提高生存率，增加肠道功能。1718肠肠屏屏 生生物物屏屏障障19肠肠内内营营 增增加加肠肠粘粘膜膜血血流流；直直接接为为肠肠粘粘膜膜提提供供营营养养物物质质；刺刺激激肠肠道道激激素素和和消消化化液液的的分分泌泌；刺刺激激肠肠粘粘膜膜增增殖殖，促促进进肠肠上上皮皮修修复复；刺刺激激肠肠蠕蠕动动，维维护护肠肠道道原原籍籍菌菌。保保护护肠肠粘粘膜膜屏屏障障2021肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、

11、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？22肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠梗阻肠道缺血肠道缺

12、血严重腹胀或严重腹胀或腹腔间室综合征腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。23如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液30有助于减少反流、误吸，由此降低吸入性有助于减少反流、误吸，由此降低吸入性肺炎；肺炎；对于重症患者、血糖波动较大、老年患者，推荐使用肠内对于重症患者、血糖波动较大、老年患者，推荐使用肠内营养泵均速泵入；营养泵均速泵入；胃内残留量胃内残留量250ml，应暂时停止输注或降低输注速度；，应暂时停止输注或降低输注速度；存在严重胃潴留或

13、胃食管反流患者，可尝试应用为动力药存在严重胃潴留或胃食管反流患者，可尝试应用为动力药（甲氧氯普胺）改善胃肠动力。（甲氧氯普胺）改善胃肠动力。26创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 严重严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂的免疫营养制剂 与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养能时宜及早开始肠内营养（烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组

14、，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降）27颅脑创伤病人的营养支持颅脑创伤病人的营养支持 对对重重度度颅颅脑脑创创伤伤病病人人，宜宜选选择择经经空空肠肠实实施施肠肠内内营营养养。大大多多数数脑脑外外伤伤病病人人在在一一周周内内均均有有胃胃排排空空延延迟迟，半半数数以以上上病病人人在在伤伤后后第第二二周周内内仍仍有有胃胃排排空空延延迟迟，直直至至16天天后后所所有有病病人人才才能能耐耐受受足足量量肠肠内内营营养养。虽虽然然颅颅脑脑损损伤伤可可以以导导致致胃胃瘫瘫，但但对对空空肠肠功功能能似似乎

15、乎没没有有太太大大影影响响。28肝功能障碍营养支持肝功能障碍营养支持 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。氨基酸的比例。合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。用中长链脂肪乳剂。29急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎病病人人的的营营养养支支持持 推荐意见推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先苏后条件

16、允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（考虑经空肠营养（A级）级）推荐意见推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（氨酰胺补充。（B级）级）30急慢性呼吸衰竭病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 推荐意见推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（。（B级）级）推荐意见推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（物的比例。（B级）级）对稳定期COP

17、D病人补充1,6-FDP纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。31心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）级）32特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 推荐意见推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）级）推荐意见推荐意见2 静脉补充

18、谷氨酰胺有助于降低急静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（科大手术后感染性并发症的发生率。（B级级）33 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应，并应避免低血糖发生。（避免低血糖发生。（A级）级）34肠内营养制剂的分类35能否经口进食能否经口进食经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)胃肠有无功能胃肠有无功能肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养是是否否无无有有消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常整蛋白

19、配方整蛋白配方否否是是预消化配方预消化配方/单体制剂单体制剂腹泻、便秘腹泻、便秘高血糖高血糖高血脂高血脂容量摄入受限容量摄入受限膳食纤维配方膳食纤维配方缓释淀粉缓释淀粉低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方疾病特殊配方疾病特殊配方重症病人的营养支持营养制剂的选择重症病人的营养支持营养制剂的选择重症病人的营养支持营养制剂的选择重症病人的营养支持营养制剂的选择36人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)37瑞代瑞代

20、添加了膳食纤维的肠内营添加了膳食纤维的肠内营养制剂养制剂膳食纤维（膳食纤维（DF）来源来源于植物不被小肠消化酶水于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和和少量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠持结肠功能正常；维持肠道屏障道屏障38瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害39瑞素、瑞高瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维整蛋白、无膳食纤维 不含膳食纤维不含膳食纤维40百普力百普力预消化预消化 百普力：短肽百普力：短肽 容易被小肠细胞直接容易被小肠细胞直接吸收利用

21、吸收利用 适宜内科早期危重营适宜内科早期危重营养支持养支持 外科适应症强外科适应症强 不适宜长期营养支持不适宜长期营养支持41常见肠内营养制剂比较（500ml）42常见并发症 误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎：多见于多见于1.营养管移位、折返营养管移位、折返2.胃排空不良及腹胀胃排空不良及腹胀3.意识障碍、昏迷患者，吞咽咳嗽反射意识障碍、昏迷患者，吞咽咳嗽反射减退甚至消失等；减退甚至消失等；胃肠道并发症：胃肠道并发症：恶心呕吐、腹胀腹泻等；恶心呕吐、腹胀腹泻等；代谢性并发症：代谢性并发症：高高/低血糖、高渗性高血糖非酮症昏低血糖、高渗性高血糖非酮症昏迷、水电解质酸碱平衡紊乱等；迷、水电解质酸碱

22、平衡紊乱等；预后的影响预后的影响：肠内营养有助于危重患者降低感染性并肠内营养有助于危重患者降低感染性并发症的发生，降低发症的发生，降低ICU停留时间与住院时间，但在死亡率停留时间与住院时间，但在死亡率上无差别。上无差别。432.急性胃肠损伤急性胃肠损伤（AGI）Acute gastrointestinal injury 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本身导致的胃肠道功能障碍。2012年欧洲重症医学会正式提出急性胃肠年欧洲重症医学会正式提出急性胃肠损伤（损伤（AGI）44AGI 严重程度分级：严重程度分级：功功能能障障碍碍和和衰

23、衰竭竭的的风风险险）AGI级级（胃胃肠肠功功能能障障碍碍）AGI 级级（胃胃肠肠功功能能衰衰竭竭）AGI 级级（胃胃肠肠功功能能衰衰竭竭伴伴有有远远隔隔器器官官功功能能障障碍碍）45 AGI级道道功功能能部部分分受受损损。基基本本原原理理：胃胃肠肠道道症症状状常常常常发发生生在在机机体体经经历历一一个个打打击击（如如手手术术、休休克克等等）之之后后，具具有有暂暂时时性性和和自自限限性性的的特特点点 举举例例：腹腹部部术术后后早早期期恶恶心心、呕呕吐吐；休休克克早早期期肠肠鸣鸣音音消消失失、肠肠动动力力减减弱弱。46AGI级的处理8小时尽早给予肠内营养(1B)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿

24、茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。47AGI级的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。48AGI级的举例流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压I 级（IAP=12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）49AGI级的处理复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养胃轻瘫患者，当促

25、动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。50AGI 级，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化51AGI 级的举例存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加重IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关52AGI 级的处理除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D

26、)。53AGI 级，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。54AGI 级导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。55注意与既往疾病引起的症状区别慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI 级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病5657呕

27、呕吐吐物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。58呕吐呕吐与返流的与返流的处理处理59胃胃 胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊

28、的关注。60胃胃潴潴留留用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利(1B)。不推荐常规使用促动力药物(1A)。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复(2B)。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度61胃胃潴潴留留ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。不提倡常规给予幽门后营养(2D)。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔62腹腹水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物

29、相关性腹泻63腹腹泻泻、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素 重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)。严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑(2C)64中中心心肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合6566