心血管药物治疗的副作用及其处理分解课件.ppt
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- 心血管 药物 治疗 副作用 及其 处理 分解 课件
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1、心血管药物治疗的副作用及其处理心血管药物治疗的副作用及其处理 湖北省十堰市太和医院心内科一、利尿剂一、利尿剂 通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗,并利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗,并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。由于对这一类药物不良反应认识的普及,通过由于对这一类药物不良反应认识的普及,通过合理的合并用药,大大减少了不良反应的发生。合理的合并用药,大大减少了不良反应的发生。常见不
2、良反应包括:常见不良反应包括:(一一)电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁):电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁):是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用,在大剂量、是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用,在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生,且低长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生,且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹)、洋地黄过量;低失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹)、洋地黄过量;低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引起心律失常
3、、肌肉痉挛、抽搐等;低镁血症引起心律起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等;低镁血症引起心律失常。失常。(二)体位性低血压或血压下降:(二)体位性低血压或血压下降:利尿剂引起血压的利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用患者应用利尿剂情况下加用ACEI时,为避免首剂低血时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂12天后加用天后加用ACEI。(三)血尿酸升高
4、、痛风:(三)血尿酸升高、痛风:是大剂量长期应用利尿剂是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。(四)糖耐量减低:(四)糖耐量减低:也是大剂量长期应用利尿剂的不良也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之,对于剂量不能降反应。应尽量减少用药剂量以避免之,对于剂量不能降低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。(五)脂质代谢紊乱:(五)脂质代谢紊乱:为大剂量长期应用利尿剂的不良
5、为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。药物治疗。(六)氮质血症:(六)氮质血症:常见于药物引起循环血容量不足的常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物情况下,如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者,与利尿剂有关的氮质血症合用时。在心力衰竭患者,与利尿剂有关的氮质血症比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿剂或比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的的剂量,必要时适当扩容。剂量,必要时适当扩容。在现代高血压治疗中,利尿剂占有重要的地位。在
6、现代高血压治疗中,利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下,均推荐采用小剂量的噻嗪类,但在绝大多数情况下,均推荐采用小剂量的噻嗪类,主要是氢氯噻嗪主要是氢氯噻嗪6.2525mg/d,在这种剂量下较少在这种剂量下较少引起电解质紊乱,很少引起明显的代谢异常。襻利尿引起电解质紊乱,很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。在心力衰竭治疗中,利尿剂是缓解患者症状的最在心力衰竭治疗中,利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥,尿量的增加,有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥,尿量的增加,应注意补充电解质,在静脉用药治疗急性心力衰竭时
7、应注意补充电解质,在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭,常与尤其应注意。对于慢性心力衰竭,常与ACEI合用,合用,对重度心力衰竭患者,目前还推荐使用小剂量的安体对重度心力衰竭患者,目前还推荐使用小剂量的安体舒通,因此,应注意复查血钾,根据情况适当补钾。舒通,因此,应注意复查血钾,根据情况适当补钾。二、二、受体阻滞剂受体阻滞剂 v体位性低血压体位性低血压 v支气管痉挛支气管痉挛 v加重外周循环性疾病加重外周循环性疾病 v心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞 v 心力衰竭加重心力衰竭加重 v脂质代谢异常脂质代谢异常 v掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状 v抑郁抑郁 v乏力乏力v阳痿阳
8、痿 体位性低血压体位性低血压v体位性低血压:体位性低血压:受体阻滞剂降低交感神经张受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力;并抑力减少心输出量、降低外周血管阻力;并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用,为一线的降血压药物。因此,体位性低用,为一线的降血压药物。因此,体位性低血压也比较常见,尤其在老年患者、剂量比血压也比较常见,尤其在老年患者、剂量比较大时,为避免其发生,应嘱患者在体位变较大时,为避免其发生,应嘱患者在体位变化时动作应缓慢,必要时减少用药剂量。化时动作应缓慢,必要时减少用药剂量。支气管痉挛支气管痉挛v为药物对为药物对2受
9、体阻滞作用所致。一般来说禁用于患受体阻滞作用所致。一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻,而同时具有一些肺部疾病较轻,而同时具有受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗强烈适应症(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗强烈适应症(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)时,可以考虑小剂量试用对死)时,可以考虑小剂量试用对1受体选择性较高受体选择性较高的药物如比索洛尔,用药后应密切观察患者症状,的药物如比索洛尔,用药后应密切观察患者症状,如无不适,可以进行长期用药。这种对如无不适,可以进行长期用药。这种对1受体的相受体的相对高选择性是相
10、对的,在使用剂量较大时,仍然可对高选择性是相对的,在使用剂量较大时,仍然可以表现出对以表现出对2受体的阻断作用。受体的阻断作用。加重外周循环性疾病加重外周循环性疾病v为药物对为药物对22受体阻滞,导致外周血管收缩,受体阻滞,导致外周血管收缩,在原来患有闭塞性外周血管病的患者,可以在原来患有闭塞性外周血管病的患者,可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者,也禁用或慎用因此对这类患者,也禁用或慎用受体阻滞受体阻滞剂。剂。心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞v近年来认为,近年来认为,受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的受体阻滞剂引起心动过缓是药
11、物发挥作用的表现形式,应根据心室率的下降来决定表现形式,应根据心室率的下降来决定受体阻滞剂的用药受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次次/分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时,可行分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时,可行Holter检查,如果不存在检查,如果不存在RR长间歇(指大于长间歇(指大于2秒的长间歇)秒的长间歇)且心室率在且心室率在7万次万次/24小时以上,可以考虑继续原剂量维持用小时以上,可以考虑继续原剂量维持用药;如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏,应考虑停药;如果用药后出现明显的窦房阻滞
12、或窦性停搏,应考虑停用或减量用或减量受体阻滞剂。使用受体阻滞剂。使用受体阻滞剂后如出现受体阻滞剂后如出现II度或度或II度以上的房室传导阻滞,应停用或减量度以上的房室传导阻滞,应停用或减量受体阻滞剂。受体阻滞剂。心力衰竭加重心力衰竭加重v 心力衰竭加重:心力衰竭加重:受体阻滞受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准剂已经成为心力衰竭标准用药。对所有没有用药。对所有没有受体阻受体阻滞剂应用禁忌症、心功能滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者,应常级的心力衰竭患者,应常规使用规使用受体阻滞剂。但潜受体阻滞剂。但潜在的加重心力衰竭症状的在的加重心力衰竭症状的作用,主要表现在开始使作用,主要表现在开
13、始使用用受体阻滞剂后的受体阻滞剂后的12月月之内,治疗失败的主要原之内,治疗失败的主要原因之一和主要担忧所在。因之一和主要担忧所在。v充分利尿充分利尿 v病情相对稳定,已经停用病情相对稳定,已经停用静脉用药,口服的静脉用药,口服的ACEI、地高辛和利尿剂治疗,维地高辛和利尿剂治疗,维持稳定剂量已经持稳定剂量已经2周以上周以上 v很低的起始剂量很低的起始剂量 v根据情况适当调整利尿剂根据情况适当调整利尿剂或或/和和ACEI的剂量的剂量 v急性左心衰患者,禁用急性左心衰患者,禁用受受体阻滞剂体阻滞剂 v症状不稳定或需要住院治症状不稳定或需要住院治疗的心功能疗的心功能IV级患者不用级患者不用 脂质代
14、谢异常脂质代谢异常v一般来说与药物对一般来说与药物对2受体的阻滞作用有关。受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高,表现为血甘油三酯、胆固醇升高,HDL胆固胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用议选用1选择性或选择性或1高选择性的高选择性的受体阻滞受体阻滞剂,可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代剂,可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。疗。掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状v由于药物的对由于药物的对1受体的阻断作用使心率下降,引起可以掩盖受体的阻断作用使心率下降,引起可以
15、掩盖早期的低血糖症状(心悸),这是早期的低血糖症状(心悸),这是受体阻滞剂长期以来不受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但大量的临床研究证实,用于糖尿病患者的主要原因。但大量的临床研究证实,受受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后,并且的预后,并且UKPDS也证实了在糖尿病患者应用也证实了在糖尿病患者应用受体阻滞受体阻滞剂的安全性和有效性。剂的安全性和有效性。受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益,远远大于这种副作用所引起的后果。因此,在有明确益,远远大于这种副作用所引起的后果。因此,在
16、有明确受体阻滞剂治疗适应证(如冠心病后、心力衰竭)的患者,受体阻滞剂治疗适应证(如冠心病后、心力衰竭)的患者,应常规使用应常规使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。抑郁、乏力、阳痿抑郁、乏力、阳痿v抑郁:这是由于药物对神经突触内抑郁:这是由于药物对神经突触内受体的阻受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时,应考虑停药,也可以考虑换用显的症状时,应考虑停药,也可以考虑换用水溶性水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。受体阻滞剂如阿替洛尔。v乏力、阳痿:大剂量长期使用可能发生。必乏力、阳痿:大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有要时停药。对具有受体阻滞剂治疗强烈
17、适应受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者,可以考虑试用另一种证的患者,可以考虑试用另一种受体阻滞剂。受体阻滞剂。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂v双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压,常用的有硝苯地平、尼群地于治疗高血压,常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常(如维拉帕米)、钙拮抗剂主要用于心律失常(如维拉帕米)、和冠心病心绞痛(如硫氮卓酮)。和冠心病心绞痛(如硫氮卓酮)。体位性低血压、心动过速体位性低血压、心动过速v体位性低血压:并非很常见,主要在与其它降血压体位性低血
18、压:并非很常见,主要在与其它降血压药物合用时发生,多发生于老年患者。嘱患者用药药物合用时发生,多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生,必要时降低药物剂量。生,必要时降低药物剂量。v心动过速:为药物扩血管反射性激活交感神经系统心动过速:为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与所致。必要时可以与受体阻滞剂阻滞剂合用以减受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生,但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类少其发生,但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用,以免加重或诱发受体阻滞剂合用,以免加重或
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