临床药理学第十九章-镇痛药课件.ppt

1、第十九章第十九章镇痛药镇痛药药理学系药理学系 姜春懿姜春懿第一节第一节 概述概述疼痛疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功引起生理功能紊乱，甚至休克能紊乱，甚至休克。是一种主观感受是一种主观感受。疼痛疼痛是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。性质是诊断疾病的重要依据之一。

2、对诊断未明对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。疼痛分类疼痛分类按痛觉的发生部位按痛觉的发生部位，可分为：，可分为：躯体痛躯体痛somatic pain 快痛（剧痛）快痛（剧痛）定位精确、发生快短定位精确、发生快短 慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）定位不精、发生慢长定位不精、发生慢长 内脏痛内脏痛visceral pain 神经痛神经痛neuropathic pain与疼痛有关的递质与疼痛有关的递质快递质：快递质：Glu 释放后仅局限于突触间隙内释放后仅局限于突触间隙

3、内 作用的发生和消除均很快作用的发生和消除均很快 慢递质：慢递质：神经肽类神经肽类，如，如SP 释放后扩散同时影响多个神经元的兴奋性释放后扩散同时影响多个神经元的兴奋性而使疼痛信号扩散而使疼痛信号扩散 作用缓慢、持久作用缓慢、持久缓解疼痛的药物分类缓解疼痛的药物分类广义镇痛药：广义镇痛药：镇痛药：又称镇痛药：又称“阿片类镇痛药阿片类镇痛药”、“麻醉性镇麻醉性镇痛药痛药”、“成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药”、“中枢性镇痛药中枢性镇痛药”解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 局麻药局麻药 部分抗抑郁药部分抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）镇痛药分类镇痛药分

4、类镇痛药：为一类作用于中枢神经系统，能镇痛药：为一类作用于中枢神经系统，能选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意识及其它感觉的药物。镇痛作用强，用于识及其它感觉的药物。镇痛作用强，用于剧痛。剧痛。阿片受体激动药阿片受体激动药：吗啡吗啡、可待因可待因、哌替啶、哌替啶、芬太尼芬太尼、埃托啡、埃托啡、美沙酮美沙酮 部分激动药：部分激动药：喷他佐辛喷他佐辛其他镇痛药：强痛定、曲马朵其他镇痛药：强痛定、曲马朵 阿片受体的发现：1973年，提出存在阿片受体 1975年，从脑内分离出内源性配基 1980年，人工合成许多阿片肽物质 1993年，受体分子克隆成功 1994年，克

5、隆出孤儿受体ORL-R 1995年，克隆出内源性配体孤啡肽FQ阿片受体阿片受体阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，主要分为主要分为、型型脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑体、下丘脑均有高密度的阿片受体均有高密度的阿片受体脑内阿片受体：脑内阿片受体：m m受体分受体分m m1、m m2 d d受体分受体分d d1、d d2 k k受体分受体分k k1、k k2、k k3阿片受体与内源性阿片肽阿片受体与内源性阿片肽 丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较

6、高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高痛痛觉觉的感受和整合的感受和整合 边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高 情绪、精神活动情绪、精神活动 中脑盖前核中脑盖前核缩瞳缩瞳 延脑的孤束核延脑的孤束核镇咳、呼吸抑制镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力、中枢交感张力降低。降低。脑干极后区脑干极后区恶心、呕吐恶心、呕吐。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。阿片受体分布阿片受体分布内阿片内阿片样样肽肽内阿片内阿片样样肽：肽：作用与阿片生物碱相似的肽类作用与阿片生物碱相似的肽类,至今已发现有至今已发现有20余种余种主要有：脑啡肽、主要有：脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、亮

7、内啡肽、强啡肽、亮啡肽、内吗啡肽啡肽、内吗啡肽在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。各种内阿片样肽对不同类型的阿片受体各种内阿片样肽对不同类型的阿片受体亲和力不同亲和力不同 镇痛药作用镇痛药作用机制示意图机制示意图罂粟罂粟(papaver somniferum)第一节第一节 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片物阿片(opium)1806年，德国药师年，德国药师Sertner提纯出吗啡提纯出吗啡1832年，年

8、，Robiquet发现甲基吗啡（可待因）发现甲基吗啡（可待因）1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物。等一系列具有吗啡样作用的药物。镇痛药发展简史镇痛药发展简史具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。罂粟碱罂粟碱吗啡吗啡可待因可待因海洛因海洛因二氢吗啡酮二氢吗啡酮 美沙酮美沙酮哌替啶哌替啶吗啡吗啡(morphine)【体内过程体内过程】口服首过消除强，口服首过消除强，一般皮下注射一般皮下注射 口

9、服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。吗啡肌注后吸收良好，吗啡肌注后吸收良好，1530min起效，起效，4590min作用最强，作用最强，肌注吗啡的作用持续时肌注吗啡的作用持续时间可达间可达4h。少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。吗少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。吗啡与阿片受体的结合啡与阿片受体的结合 率很高率很高血浆蛋白结合率低（约血浆蛋白结合率低（约30%）主要在肝脏代谢，大部分自肾排出主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3h 可通过胎盘，也可经乳汁分泌可通过胎盘，也可经乳汁分泌1 1中枢神经系统中枢神经系统 (1)镇痛镇痛

10、各种疼痛各种疼痛：慢性钝痛慢性钝痛间断性锐痛；神经性疼痛效果较差。间断性锐痛；神经性疼痛效果较差。皮下注射皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛。，即可明显减轻或消除疼痛。【药理作用药理作用】阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、镇咳和呼吸抑制作用阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、镇咳和呼吸抑制作用外周炎症或受损组织脊髓丘脑吗啡选择性激活脊髓吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰脑室及导水管周围灰质的质的阿片受体阿片受体，产生，产生强大的镇痛作用。强大的镇痛作用。(2)(2)镇静、致欣快作用镇静、致欣快作用 改善由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪。改善由疼痛引起

11、的焦虑、紧张、恐惧等情绪。提高对疼痛的耐受力。提高对疼痛的耐受力。促进入睡但易醒，伴欣快症促进入睡但易醒，伴欣快症(euphoria)。镇痛效果好；强迫用药。镇痛效果好；强迫用药。(3)抑制呼吸抑制呼吸呼吸频率、潮气量、每分通气量。吗啡急性中毒致死的主要原因。吗啡急性中毒致死的主要原因。(4)镇咳作用：镇咳作用：作用强。(5)缩瞳：缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征(兴奋动眼神经缩瞳核)。(6)其他其他 作用于下丘脑体温调节中枢，改变体温调定点。恶心、呕吐。(兴奋延髓催吐化学感受区)2.心血管心血管 扩张外周血管 降压，降压，直立性低血压直立性低血压；扩张皮肤血管(与促组胺释放有关)；扩张脑血管颅

12、内压颅内压(颅脑损伤禁用)。3.平滑肌平滑肌（兴奋）（兴奋）(1)消化道消化道：止泻、便秘(2)胆道胆道:收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起甚至引起胆绞痛胆绞痛（阿托品可缓解阿托品可缓解）。）。(3)支气管支气管 支气管哮喘（支气管哮喘（禁用禁用）。）。(4)膀胱外括约肌膀胱外括约肌张力张力尿潴留（尿潴留（禁用禁用）。）。(5)子宫子宫张力、收缩频率和幅度张力、收缩频率和幅度：对抗催产素对子宫平滑肌：对抗催产素对子宫平滑肌作用作用延长产程（延长产程（分娩痛禁用分娩痛禁用）。）。4.抑制免疫系统抑制免疫系统：吗啡吸食者易感染H

13、IV 1.镇痛镇痛 其它药无效的剧痛：其它药无效的剧痛：创伤、战伤、烧伤、癌症晚期疼痛、心梗引发的心绞痛（血压正常时）、内脏绞痛（合用解痉药阿托品）；2.心源性哮喘心源性哮喘3.急慢性、消耗性腹泻急慢性、消耗性腹泻【临床应用临床应用】急性左心功能不全急性左心功能不全肺水肿肺水肿肺换气功能降低肺换气功能降低急性肺水肿及吗啡治疗急性肺水肿及吗啡治疗呼吸困难呼吸困难扩血管，降低前后负荷扩血管，降低前后负荷吗啡吗啡降低呼吸中枢降低呼吸中枢对对CO2敏感性敏感性镇静镇静CO2潴留潴留呼吸急促、浅表呼吸急促、浅表（呼吸中枢）（呼吸中枢）精神紧张精神紧张1.治疗剂量：治疗剂量：常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘

14、、排尿困常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压、胆绞痛、免疫抑制。难、嗜睡、体位性低血压、胆绞痛、免疫抑制。2.长期反复应用阿片类药物易产生长期反复应用阿片类药物易产生耐受性耐受性(tolerance)和和药药物物依赖性依赖性(drug dependence)。依赖性依赖性：包括身体依赖性和精神依赖性。（成瘾性成瘾性）【不良反应不良反应】大剂量时可出现血压下降、紫绀、大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、孔、休克。休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施：措施：【急性中毒急性中毒】可注射吗啡

15、拮抗药纳洛酮，呼吸中枢兴奋药。可注射吗啡拮抗药纳洛酮，呼吸中枢兴奋药。人工呼吸、给氧抢救。人工呼吸、给氧抢救。新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。宫的兴奋作用，延长产程。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩用和组胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张脑血管扩张)肝功能不全者慎用。肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能

16、单独使用。痛者不能单独使用。禁忌症禁忌症其他常用阿片生物碱类镇痛药其他常用阿片生物碱类镇痛药可待因可待因（Codeine）为为morphine第第3位酚羟基的甲基取代物。口服位酚羟基的甲基取代物。口服吸收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中吸收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。枢。其镇痛作用约为其镇痛作用约为morphine的的1/101/12，但镇咳，但镇咳作用为作用为morphine的的1/4，对呼吸中枢抑制作用，对呼吸中枢抑制作用较轻，无明显镇咳作用。对平滑肌作用弱。较轻，无明显镇咳作用。对平滑肌作用弱。哌替啶哌替啶(pethidine,度冷丁度冷丁,dolantin)第二节第二节

17、 人工合成镇痛药人工合成镇痛药【药理作用药理作用】1.镇痛镇痛（镇痛强度为吗啡的（镇痛强度为吗啡的1/7-1/10）2.镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当。镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当。3.能兴奋平滑肌，能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间作用时间短短，较少引起便秘和尿潴留。，较少引起便秘和尿潴留。4.对对妊娠末期子宫妊娠末期子宫正常收缩正常收缩无影响无影响，不对抗催产素的作用，不对抗催产素的作用，不延长产程。不延长产程。5.无明显的中枢性镇咳作用和缩瞳作用。哌替啶与吗啡药理作用的比较哌替啶与吗啡药理作用的比较吗啡哌替啶镇痛强度1

18、1/7 1/10镇静+便秘+-对抗缩宫素+-作用持续时间/h4624成瘾+1.剧痛：剧痛：如术后、创伤、烧伤、分娩、晚期癌痛等；如术后、创伤、烧伤、分娩、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘代替吗啡用于心源性哮喘3.麻醉前给药：麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻 醉药用量。醉药用量。4.人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。【临床应用临床应用】治疗量：治疗量：恶心，呕吐，眩晕，体位低血压，心动过速；恶心，呕吐，眩晕，体位低血压，心动过速；过量：过量：抑制呼吸，震颤，惊厥抑制呼吸，震颤，

19、惊厥-用巴比妥解救。用巴比妥解救。耐受、成瘾弱于吗啡。耐受、成瘾弱于吗啡。【不良反应不良反应】芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物 芬太尼芬太尼 fentanyl 舒芬太尼舒芬太尼 sufentanyl 瑞芬太尼瑞芬太尼 remifentanyl 被麻醉界誉为被麻醉界誉为21世纪的阿片类药世纪的阿片类药当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用醉中的应用安全性好安全性好。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药复合全麻的组成部分。复合全麻的组成部分。型神经安定镇痛术型神

20、经安定镇痛术(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多氟芬合剂氟芬合剂 可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气 肌松药或阿片受体拮抗药处理。肌松药或阿片受体拮抗药处理。禁忌症禁忌症1.支气管哮喘支气管哮喘2.重症肌无力重症肌无力3.颅脑损伤或外伤引起的昏迷颅脑损伤或外伤引起的昏迷4.两岁以下儿童两岁以下儿童美沙酮美沙酮（methadone methadone）作用与吗啡相似，口服与注射同样有效 镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当，耐受性与成瘾性发生慢，戒断症状轻 用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，也用于吸毒成瘾者脱瘾第三节第三节 阿片受体激动阿片受体激动-阻断药阻

21、断药 阿片受体的部分激动剂是指对阿片受体兼有激动和阿片受体的部分激动剂是指对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，此类药物主要激动拮抗作用的药物，此类药物主要激动受体，但对受体，但对m m受体有一定的拮抗作用受体有一定的拮抗作用-m m受体的部分激动剂。受体的部分激动剂。镇痛作用弱镇痛作用弱呼吸抑制作用轻呼吸抑制作用轻很少产生耐药性很少产生耐药性可引起烦躁不安可引起烦躁不安可激动可激动k k受体，但对受体，但对m m受体有一定的拮抗作用受体有一定的拮抗作用-m m受体的部分激动剂受体的部分激动剂。镇痛作用为镇痛作用为morphine的的1/3，呼吸抑制作用、对平，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋作用较滑

22、肌兴奋作用较morphine弱弱 心血管作用不同于吗啡心血管作用不同于吗啡，可提高，可提高NA水平水平加快加快心率、升高血压心率、升高血压，不用于心绞痛。，不用于心绞痛。可减弱可减弱morphine 的镇痛作用。的镇痛作用。成瘾性很小，属非成瘾性很小，属非麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药。能促进吗啡戒断症状的产生。能促进吗啡戒断症状的产生。大大剂量时可产生焦虑、烦躁不安剂量时可产生焦虑、烦躁不安用于慢性中度疼痛和麻醉前给药。用于慢性中度疼痛和麻醉前给药。喷他佐辛喷他佐辛 pentazocine(镇痛新镇痛新)OH第四节第四节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂吗吗 啡啡纳洛酮纳洛酮 分布：注射用药后，脑、肾

23、、肺及心脏浓度 较高，因脂溶性高、分布快，纳洛酮在脑组织中能很快达到一个较高的浓度 半衰期：约为64 min，很快从脑组织中清除，故作用持续时间短暂。临床上需重复、大量给药，才能发挥持久疗效 代谢：经肝脏代谢，主要代谢产物是纳洛酮-3-葡萄糖醛酸化物第四节第四节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂药代动力学药代动力学第四节第四节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂【药理作用药理作用】纳洛酮（纳洛酮（naloxonenaloxone）的化构与吗啡相似，对）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。药物过量中毒。【临床应用临床应用】主

24、要用于吗啡类及酒精类急性中毒，主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。断。纳洛酮也是重要的工具药。练习题练习题1.慢性钝痛时，不宜用吗啡治疗的主要原因是（慢性钝痛时，不宜用吗啡治疗的主要原因是（）A 对钝痛效果差对钝痛效果差 B 治疗量抑制呼吸治疗量抑制呼吸C 可致便秘可致便秘 D 易成瘾易成瘾E 易导致体位性低血压易导致体位性低血压练习题练习题2.可用于阿片类药物成瘾者鉴别诊断的药物是（可用于阿片类药物成瘾者鉴别诊断的药物是（）A 美沙酮美沙酮 B 哌替啶哌替啶C 纳洛酮纳洛酮 D 曲马朵曲马朵E 喷他佐辛喷他佐辛练习题练习题3.广泛应用于治疗海洛因成瘾的药物是（广泛应用于治疗海洛因成瘾的药物是（）A 吗啡吗啡 B 哌替啶哌替啶C 纳洛酮纳洛酮 D 美沙酮美沙酮E 曲马朵曲马朵