临床药理学抗心绞痛药课件.ppt

1、第第2828章章 心绞痛心绞痛各种原因引起的暂时各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群。心前区剧痛症候群。最常见原因是动脉粥最常见原因是动脉粥样硬化。样硬化。心绞痛心绞痛的病理生理学基础的病理生理学基础室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV Dysfunction心肌耗氧心肌耗氧心肌供养心肌供养灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环冠脉血流和心肌供氧量冠脉血流和心肌供氧量心肌耗氧量心肌耗氧量三、心绞痛的临

2、床分型及常用药物分类三、心绞痛的临床分型及常用药物分类 心绞痛的临床分型心绞痛的临床分型 WHOWHO1.1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型心绞痛稳定型、初发型、恶化型心绞痛 2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全3.3.混合性心绞痛混合性心绞痛：习惯性分型习惯性分型 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量冠脉狭窄，心肌耗氧量突然突然时诱发时诱发 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心

3、绞痛与急性心梗之间介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有有ST-段抬高段抬高 舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张末压左室舒张末压耗氧耗氧 舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分血流重分布布冠脉供血冠脉供血供氧供氧 促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌改善心肌代谢代谢 抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-肾

4、上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔：普萘洛尔3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药：硝苯吡啶、维拉帕米、地硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等尔硫卓等【药理作用药理作用】松弛平滑肌松弛平滑肌 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张舒张V V 回心血量回心血量 前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗耗O O2 2舒张大舒张大A A 左室后负荷和作功左室后负荷和作功 耗耗O O2 2 增加心率和心肌收缩力增加心率和心肌收缩力 耗耗O O2 2（缺点）（缺点）总耗氧总耗氧 2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注扩张冠脉，增加缺血区血液灌注 选择性扩张心外膜血管、输送血管选择性扩张心外膜血管、输送血管和侧支血管和侧支血

5、管 增加缺血区血流灌注增加缺血区血流灌注3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性善左室顺应性 扩张扩张V /扩张扩张A4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管冠脉血管扩张供血供血扩张侧枝血管血压下降血压下降反射性心率反射性心率收缩力收缩力耗氧耗氧(治疗矛盾治疗矛盾)耗氧耗氧小动脉扩张射血阻力收缩末心室容积小静脉扩张回心血量舒张末心室容积室壁张力室壁张力硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerin硝

6、酸甘油舒张血管的机制硝酸甘油舒张血管的机制Ca2+MLCK-MLCKPSMC舒张舒张prodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOSMC or EC中中鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯类药物硝酸酯类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶cGMP依赖的依赖的PK【体内过程体内过程】1.1.舌下含服：口腔黏膜吸收舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%80%（口服（口服8%8%），可避免），可避免“首过效应首过效应”2.2.皮肤吸收：皮肤吸收：2%2%硝酸甘油软膏或贴膜剂。硝酸甘油软膏或贴膜剂。【临床应用临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）

7、各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，发作频繁，静滴；静滴；急性心肌梗塞：早期应用急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制：急性（静脉给药），慢性（长效制剂剂+强心药）强心药）局局 部部全全 身身不良反应不良反应主要由主要由血管舒张所致血管舒张所致面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长期大剂量可致高铁血长期大剂量可致高铁血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥耐受性耐受性，与细胞内生成，与细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧氧化，致化，致SH

8、SH衰竭。可间歇给药，或减小剂量。衰竭。可间歇给药，或减小剂量。药理作用与机制药理作用与机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗耗O O2 2 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容积心室容积 耗耗O O2 2 （缺点）（缺点）总耗氧总耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区心肌的非缺血区心肌的血管阻力血管阻力缺血区代谢产物缺血区代谢产物使冠脉扩张使冠脉扩张血流流向缺血流流向缺血区血区舒张期延长舒张期延长血流从心外血流从心外流入内膜流入内膜心率心率供氧供氧3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，耗氧糖代谢，

9、耗氧4.4.增加组织供氧：增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离耗氧耗氧非缺血区心肌的血非缺血区心肌的血管阻力管阻力缺血区代谢产物使缺血区代谢产物使冠脉扩张冠脉扩张血流流向缺血流流向缺血区血区舒张期延长舒张期延长血流从心外流入血流从心外流入内膜内膜心率心率供氧供氧阻断阻断1受体受体心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧心室容积心室容积射血时间射血时间室壁张力室壁张力耗氧耗氧(治疗矛盾治疗矛盾)稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用 不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用 变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用个体差异较大，应从小量开始。个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，反跳现象，应逐

10、渐减量。久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用1 1硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和心室射血时间心室容积扩大和心室射血时间。2 2硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：扩血管作用增加，硝酸合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于酯类主要作用于V V，CCBCCB主

11、要扩张小主要扩张小A，且又有较且又有较强的扩张冠脉作用。强的扩张冠脉作用。3 3受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：硝苯地平合用：硝苯地平+心得安心得安作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药心率心率（反射性）反射性）左室舒张末容积左室舒张末容积不变不变/降低降低心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变动脉压动脉压药理作用与机制药理作用与机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：扩张外周血管扩张外周血管心脏负荷心脏负荷耗氧耗氧心收缩力心收缩力心率心率2.2.舒张冠脉舒张冠脉扩张冠脉、解除冠脉痉

12、挛扩张冠脉、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血冠脉和缺血区血流量流量；侧支循环侧支循环3.3.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞:心肌缺血心肌缺血Ca2+在细在细胞内聚集胞内聚集钙超负荷钙超负荷线粒体肿大线粒体肿大心肌细胞损害心肌细胞损害钙拮抗药钙拮抗药（一）（一）4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：变异性心绞痛硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心律失常的不稳定维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心稳定心绞痛绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛掌握硝酸甘油的药理作用、作用机制掌握肾上腺素受体阻断药的药理作用和临床应用掌握钙拮抗药抗心绞痛作用及临床应用R阻断药与硝酸酯类或钙拮抗药联用的药理学基础