规范应用抗血小板药物课件.ppt

1、规范应用抗血小板药物动脉粥样硬化血栓形成：动脉粥样硬化血栓形成：ACS,ACS,卒中和卒中和PADPAD的病理基础的病理基础不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗卒中卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗心梗,卒中卒中,心血管死亡心血管死亡)斑块破裂斑块破裂血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成激活的血小板是ACS中血栓形成的核心l 血小板经过血小板经过3个步骤，促使血栓形成个步骤，促使血栓形成粘附粘附激活激活聚集聚集斑块破裂导致血小板斑块破裂导致血小板

2、粘附在暴露的血管内粘附在暴露的血管内皮下组织皮下组织粘附的血小板被激活粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受损部激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物膜构成的块状物213Vorchheimer DA,et al.Mayo Clin Proc 2006;81:59-68.Davies MJ.Heart 2000;83:361-366.动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗动脉血栓动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗静脉血栓：静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血

3、小板较少抗凝治疗抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗Gross PL,et al.Clin Pharmacol&Ther 2009;86:139-46.Mackman N,et al.Nature 2008;451:914-8.内 容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题196119881991199720112009FDA批准的批准的口服抗血小板药物口服抗血小板药物双嘧达莫双嘧达莫（潘生丁）（潘生丁）阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷

4、普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.半个世纪以来抗血小板药物的发展不同抗血小板药物的作用靶点Meadows TA,Bhatt DL.Circ Res 2007;100:1261-1275.Desai NR,Bhatt DL.JACC Cardiovasc Interv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂:阿昔单抗阿昔单抗依替巴肽依替巴肽替罗非班替罗非班PDE3 抑制剂抑制剂:西洛他唑西洛他唑双嘧达莫双嘧达莫纤维蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12 受体抑制剂：受体抑制剂：凝

5、血酶凝血酶PAR-1 拮抗剂：拮抗剂：E5555vorapaxar血栓素抑制剂血栓素抑制剂:阿司匹林阿司匹林利多格雷利多格雷S18886cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+噻氯匹定噻氯匹定 坎格雷洛坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受体 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A2 AA：花生四烯酸COX：环氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:环磷酸腺苷 cGMP:环磷酸鸟苷最具代表性研究为最具代表性研究为ISIS-2研究研究（17187例患者）例患者）ISIS-Group.Lanc

6、et 1988;2:349-60.80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗在ACS治疗中的地位得以确立死亡累计数死亡累计数时间时间(天天)安慰剂：安慰剂：568/4300(13.2%)阿司匹林：阿司匹林：461/4295(10.7%)链激酶：链激酶：448/4300(10.4%)链激酶链激酶+阿司匹林：阿司匹林：343/4292(8.0%)01002003004005000714212835死亡率死亡率下降下降53%P2Y12受体抑制剂的发展第一代：第一代：噻氯匹定噻氯匹定(1991年上市年上市)第二代第二代:噻吩吡啶类噻吩吡啶类 氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市）第三代第三代:环戊

7、三唑环戊三唑嘧啶类嘧啶类(CPTP)快速、强效、一致快速、强效、一致双重抑制、可逆结合双重抑制、可逆结合替格瑞洛(2011年上市)活性巯基可与活性巯基可与P2Y12受体胞外受体胞外半胱氨酸残基形成二硫键，导半胱氨酸残基形成二硫键，导致与致与P2Y12受体受体不可逆结合不可逆结合NSClNSClNSClNSClOCH3O3CHOFNSOOOHO HNNNNNHSNOFFOH潘迅等.化工时刊 2009;23：51-55.Joshi RR,et al.Platelets.2013 Oct 10.Epub ahead of print第一代P2Y12受体抑制剂噻氯匹定因严重不良反应被淘汰 噻氯匹定可引

8、起危及生命的血液不良反应噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反应,包括包括中性中性粒细胞减少粒细胞减少/粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和再生障碍性贫血。和再生障碍性贫血。第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-氯吡格雷1.起效较缓慢起效较缓慢2.作用较中效作用较中效3.人群变异多人群变异多4.作用不可逆作用不可逆氯吡格雷-起效缓慢、抑制作用中等Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300,600或 900 mg治疗，

9、比较最大血小板抑制率和起效时间 600mg vs.300mg：P0.05*900mg vs.300mg：P0.052465432150403020100*300mg LD600mg LD900mg LD血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率(%,20umol/LADP)时间时间(h)CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效Mega J,et al.JAMA 2010;304:1821-1830.10.50.20.12510INTERMOUNTSINCLEAR-PLATELETSISARRECLOSEFASR-MIAFIJITRITON-TIMI 38EXCELSIORCLARITY-TIMI

10、281.2903.9491.2302.3200.7905.3801.5281.6311.5560.9661.1120.8931.1200.5892.3211.0660.5180.6141.72314.0221.6954.8081.05912.4732.1915.1383.943HR下限下限上限上限HR&95%CI非携带者非携带者HR携带携带1或或2个功能减弱个功能减弱的等位基因者的等位基因者HR总体总体HR 1.57 95%CI 1.13-2.16P=0.006心血管死亡、心梗或缺血性卒中第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-普拉格雷1.作用不可逆作用不可逆 2.疗效增强伴随疗效增强伴随出血风险

11、增加出血风险增加TRITON-TIMI-38 TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷较氯吡格雷显著研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低降低ACSACS患者患者PCIPCI术后缺血性事件发生率术后缺血性事件发生率时间时间(天天)0510150306090180270360450HR 0.81(0.73-0.90)P0.001氯吡格雷普拉格雷终点事件终点事件(%)12.19.9HR 1.32(1.03-1.68)P=0.031.82.4心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中非非CABG相关相关TIMI主要出血主要出血Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:

12、2001-15.TRITON:安全性终点相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.Bhatt DL.N Engl J Med 2007;357:2078-81.氯吡格雷普拉格雷非非CABG相关相关TIMI主要出血主要出血危及生命出血危及生命出血非致命性危及非致命性危及生命的出血生命的出血致命性出血致命性出血事件率事件率()P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74颅内出血颅内出血第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的药理学特点1.双重抑制

13、双重抑制2.可逆结合可逆结合 3.作用快速、强效、一致作用快速、强效、一致双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取l 抑制抑制P2Y12 受体受体1,2抗血小板效应抗血小板效应l 抑制腺苷摄取抑制腺苷摄取(ENT-1)3,4,5加强的局部腺苷反应可能导致加强的局部腺苷反应可能导致:n额外的血小板聚集额外的血小板聚集/活化抑制作用活化抑制作用3n心肌保护心肌保护6n血管舒张血管舒张5,7,8n炎症调节炎症调节n呼吸困难呼吸困难7AC,腺苷酸环化酶;ADP,二磷酸腺苷;cAMP,环磷酸腺苷;ENT,平衡型核苷转运载体.红细胞红细胞腺苷腺苷cAMP血小板血小板ADPENT-1替格瑞洛替格瑞洛ACGiGsA2

14、AP2Y12血小板活化血小板活化/聚集聚集1.van Giezen JJJ,et al.J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565.2.Wallentin L.Eur Heart J 2009;30:1964-1977.3.Nylander S,et al.J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876.4.Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther;In press.5.van Giezen JJJ,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172.

15、6.Wang K,et al.Thromb Haemost.2010;104:609-17.7.Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727.8.Alexopoulos D,et al.Circ Cardiovasc Interv 2013;19:5121-5126.ADP与受体结合并激活受体与受体结合并激活受体构象变化，信号传导构象变化，信号传导氯吡格雷与氯吡格雷与P2Y12受体共价结合，导致结构改受体共价结合，导致结构改变，并使受体永久失活。血小板功能的恢复依变，并使受体永久失活。血小板功能的恢复依赖于新生的血小板赖于新生的血小板替

16、格瑞洛可逆的与受体结合，但没有构象改替格瑞洛可逆的与受体结合，但没有构象改变和信号传递，解离后留下完整受体变和信号传递，解离后留下完整受体替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合Husted S,et al.Cardiovasc Ther 2009;27:259-274.ONSET/OFFSET:替格瑞洛更快速、强效抑制血小板聚集起效起效1009080706050403020100 IPA%替格瑞洛替格瑞洛(n=54)氯吡格雷氯吡格雷(n=50)00.51248246 周周02482448 72 120168240维持维持失效失效时间时间(小时小时)负荷剂量负荷剂量180 mg600 mg末次维持剂量

17、末次维持剂量90 mg bid75 mg qd*P0.0001 P0.005 P10%10%Gurbel PA,et al.Circulation 2010;121:1188-1199.IPA(20 M ADP-诱导的最大聚集诱导的最大聚集)(%)无应答者改用替格瑞洛后，无应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高平均升高40%氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷第第1天天第第14天天第第15天天第第28天天第第1阶段阶段第第2阶段阶段交叉交叉1008060402000 0.51 24 8h0 24 8h0 0.51 24 8h0 2 4 8h该研究在稳定型冠心病人群中进

18、行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定RESPONDRESPOND研究，采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作研究，采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷用。氯吡格雷600mg600mg负荷剂量，替格瑞洛负荷剂量，替格瑞洛180mg180mg负荷剂量负荷剂量RESPOND:氯吡格雷应答者的血小板聚集抑制*氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷0 .5 1 2 4 8 0 2 4 8 0 .5 1 2 4 8 0 2 4 8 080IPA(20 M ADP-诱导的最大聚集，诱导的最大聚集，%)9010010203040

19、506070*P0.0001,P0.001,P0.05应答者改用替格瑞洛后，应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高平均升高20%第第1阶段阶段 第第2阶段阶段 交叉交叉第第1 天天 第第14天天 第第15天天 第第28天天 Gurbel PA,et al.Circulation 2010;121:1188-1199.第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的临床获益治疗治疗ACS患者：患者：l 目前目前P2Y12受体抑制剂中，在阿司匹林治疗基础上，唯一受体抑制剂中，在阿司匹林治疗基础上，唯一与氯吡格雷比较进一步降低与氯吡格雷比较进一步降低心血管死亡率心血管死亡率l 疗效增强同时，不增加大出血，具有显著

20、的临床净获益疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡l TRITON TIMI38研究研究Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.TRITON TIMI38:试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血。P0.001P=0.31终点事件发生率终点事件发生率(%）P=0.93P0.001氯

21、吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考180mg 负荷剂量负荷剂量替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接 PCI 的 STEMI 患者随机分组，但他们可能并未接受 PCI1300-mg 负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外 300-mg 需基于研究者的决定1PLATO 研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义，包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件390mg bid+阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量300mg-600mg负荷负荷剂量剂量75mg qd+阿司匹林阿司匹林

22、 维持剂量维持剂量氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)主要疗效终点主要疗效终点:心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）（排除无症状心梗）和卒中的复合终点和卒中的复合终点 主要安全性终点主要安全性终点:PLATO定义的总定义的总体主要出血体主要出血ACS 患者患者(UA,NSTEMI,或或 STEMI*)N=18,624 24 24 小时小时 第第 1 1 个月个月 第第 3 3 个月个月第第 6 6 个月个月第第 9 9 个月个月第第 12 12 个月个月随访随访 2随访随访 3随访随访 4随访随访 5随访随访 6初始治疗措施2 药物治疗(n=5,216 28.0%)侵入性治疗(n=

23、13,408 72.0%)随机随机 所有患者在症状发作所有患者在症状发作 24 小时内住院小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗随访随访 1UA,不稳定心绞痛；NSTEMI,非ST段抬高心梗；STEMI,ST段抬高心梗第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的里程碑研究-PLATO 研究1.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.2.Cannon C,et al.Lancet 2010;375:283-293.3.James S,et al.Am Heart J 2009;157:599-605.与氯吡

24、格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.时间时间(月月)024681012121110987654321013累积发生率累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)9.8HR:0.84(95%CI,0.770.92)NNT=54P0.001主要疗效终点：主要疗效终点：CV死亡死亡/心梗心梗/卒中的复合终点卒中的复合终点16%两组均包含阿司匹林 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考替格瑞洛在氯吡格雷基础上进一步降

25、低了ACS患者1年心血管死亡率Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.两组均联用阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值P=0.001P75岁），维持量岁），维持量75 mg/d；l 接受直接接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量，维持量75 mg/d，至少，至少12 个月；个月；l 发病发病12 h 后接受后接受PCI的患者，参照直接的患者，参照直接PCI 用药；用药；l 接受溶栓的接受溶栓的PCI 患者，溶栓后患者，溶栓后24 h内口服内口服300

26、 mg负荷量，负荷量，24 h后口服后口服300-600mg 负荷量，维持量负荷量，维持量75 mg/d，至少，至少12 个月；个月；l 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少，至少12 个月个月急性冠状动脉综合征(STEMI)l(3)需用血小板需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有：l 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；栓形成的并发症；l 高危险或转运高危险或转运PCI 患者。患者。l(4)对计划行对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格雷的患

27、者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。除非需紧急手术。冠状动脉血运重建(PCI)术后抗血小板治疗l 临床推荐：l(1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期维持。l(2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持续12 个月；l 接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个月。l(3)无出血高危险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d 维持。冠状动脉血运重建(CABG)术后抗血小板治疗l 临床推荐：临床

28、推荐：l(1)CABG 前抗血小板治疗：前抗血小板治疗：l 术前阿司匹林术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，正在服用阿司匹林的患者，术术前不需停药；前不需停药；l 使用血小板使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，内注射，并术前并术前2-4 h 停用停用。l(2)CABG 后抗血小板治疗：后抗血小板治疗：l 术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，内开始口服，75-150 mg/d；l 对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；l 阿司匹林联合氯吡格雷常

29、规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；后缺乏证据；l PCI 后的后的CABG 患者，按照患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板患者的建议行双联抗血小板治疗。治疗。ACS患者应用新型P2Y12 受体抑制剂l 临床推荐：临床推荐：l(1)UA/NSTEMI中、高危和中、高危和STEMI而而无出血高风险无出血高风险的患者的患者，替格瑞洛，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，负荷剂量后，90 mg、2 次次/d 维持；维持；l(2)在年龄在年龄75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史病史等高出血风险的患者，等高出血风险的患者，普拉格雷普拉格雷6

30、0 mg 负荷剂量后，负荷剂量后，10 mg/d 维持。维持。l CABG:急诊急诊CABG，术前至少停替格瑞洛，术前至少停替格瑞洛24 h；计划行；计划行CABG 的患者，术前至少停替格瑞洛的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷，或停普拉格雷7d。STEMI患者抗血小板治疗策略STEMI指南的抗血小板治疗推荐口服抗血小板药口服抗血小板药(OAP)推荐推荐口服抗血小板口服抗血小板药药(OAP)推荐推荐口服抗血小板药口服抗血小板药(OAP)推荐推荐2012年年ESC制定的制定的ST段抬高型急性心段抬高型急性心梗的诊断和治疗指梗的诊断和治疗指南南直接直接PCI围手术期围手术期 对没有使用过氯

31、吡格雷的患者，如果没有卒中对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)病史并且年龄病史并且年龄75岁，应用普拉格雷岁，应用普拉格雷IB 替格瑞洛替格瑞洛IB 没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷ICSTEMI急性期、亚急性期和长期治疗急性期、亚急性期和长期治疗 行行PCI治疗的患者推荐阿司匹林治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛联替格瑞洛联合的双重抗合的双重抗 血小板治疗血小板治疗(优于阿司匹林联合氯吡格雷优于阿司匹林联合氯吡格雷)IA溶栓治疗：除阿司匹林外

32、可用氯吡格雷溶栓治疗：除阿司匹林外可用氯吡格雷IA2013年年ACCF/AHA制定的制定的ST段抬高型段抬高型急性心梗的管理指急性心梗的管理指南南负荷剂量负荷剂量 氯吡格雷：氯吡格雷：600mg，尽早或在，尽早或在PCI时用药时用药IB 普拉格雷：普拉格雷：60mg，尽早或在，尽早或在PCI时用药时用药IB 替格瑞洛：替格瑞洛：180mg，尽早或在，尽早或在PCI时用药时用药IB维持剂量和疗程维持剂量和疗程置入置入DES/BMS：持续达：持续达1年年 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg，qdIB 普拉格雷：普拉格雷：10mg，qdIB 替格瑞洛：替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治疗：氯吡格雷溶栓治

33、疗：氯吡格雷 年龄年龄75岁，岁，300mg负荷剂量；负荷剂量；75岁，无负荷剂量，予岁，无负荷剂量，予75mgIA 随后随后75mg/天持续用药天持续用药14天天(IA)，在无出血情况下可达，在无出血情况下可达1年年(IC)Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation 2013;127:e362-425.NSTE-ACS患者抗血小板治疗策略指南关于抗血小板治疗药物的推荐2011年欧洲心脏病年欧洲心脏病学会非持续学会非持续ST段抬段抬高的急性冠脉综合征高的急性冠脉综合征治疗指南治疗指南 替格瑞洛替格瑞

34、洛推荐推荐所有处于中度至高度缺血事件风险所有处于中度至高度缺血事件风险的的NSTE-ACS患者均使用患者均使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内氯吡格雷治疗的患者在内(应该在替格瑞洛开始治疗时终止氯吡应该在替格瑞洛开始治疗时终止氯吡格雷治疗格雷治疗)(I B)普拉格雷普拉格雷既往未服用既往未服用P2Y12受体抑制剂受体抑制剂(尤其是糖尿病患者尤其是糖尿病患者)、且已知其冠、且已知其冠状动脉解剖情况或拟行状动脉解剖情况或拟行PCI的患者，推荐服用普拉格雷（负荷剂的患者，推荐服用普拉格雷（负荷剂量量

35、60mg，每日，每日10mg），除非存在致死性出血风险增高或其他禁），除非存在致死性出血风险增高或其他禁忌症忌症（IB）氯吡格雷氯吡格雷 推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷(负负荷剂量荷剂量 300mg，每日，每日 75mg)(I A)2012年年ACCF/AHA非非ST段抬高型冠状段抬高型冠状动脉综合征诊断和治动脉综合征诊断和治疗指南疗指南替格瑞洛替格瑞洛PCI前：前：I B；PCI时：时：I B；起始保守治疗：；起始保守治疗：IB普拉格雷普拉格雷PCI前：前：-；PCI时：时：I B氯吡格雷氯吡格雷 PCI前：前：I B

36、；PCI时：时：I A；起始保守治疗：；起始保守治疗：IB2012年中国非年中国非ST段段抬高型冠状动脉综合抬高型冠状动脉综合征诊断和治疗指南征诊断和治疗指南替格瑞洛替格瑞洛中高危或拟行中高危或拟行PCI：I B普拉格雷普拉格雷中高危或拟行中高危或拟行PCI：IIa B氯吡格雷氯吡格雷 中高危或拟行中高危或拟行PCI：I A；早期保守治疗：；早期保守治疗：IAHamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Jneid H,et al.Circulation 2012 ;126:875-910.中华心血管病杂志 2012;40:353-367.STEMI溶

37、栓治疗溶栓治疗 氯吡格雷氯吡格雷PCI替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷（未使用过氯吡格雷、无（未使用过氯吡格雷、无卒中卒中/TIA史，年龄史，年龄75岁岁)NSTEMI药物治疗药物治疗PCI氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛糖尿病患者糖尿病患者替格瑞洛替格瑞洛(所有中高危患者所有中高危患者)既往卒中既往卒中/TIA 氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛(高缺血风险高缺血风险)Belardi J.2013 ESC presented优化的中高危ACS患者抗血小板治疗策略Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Jneid H,et al.Circulati

38、on 2012;126:875-910.Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation 2013;127:e362-425.冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者7575岁)l 临床推荐：临床推荐：l(1)阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变长期治疗剂量无需改变；双联抗；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。l(2)急性期使用氯吡格雷急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情，酌情降低或不使用负荷降低或不使用负荷剂量。剂量。l(3)使用血小

39、板使用血小板GPb/a 抑制剂需抑制剂需严格评估出血风险严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂联合质子泵抑制剂(PPI)。特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭)l 临床推荐：临床推荐：l(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d。l(2)不合并不合并ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。l(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板扩张型

40、心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。治疗。肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。前必须进行肾功能评估和出血风险评估。临床推荐：临床推荐：应将抗血小板药物用于心血管疾病的二级预防。应将抗血小板药物用于心血管疾病的二级预防。双联抗血小板应充分考虑到双联抗血小板应充分考虑到出血风险出血风险。严重肾功能不全使用血小板严重肾功能不全使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂需减量需减量。冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病(CKD)内 容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中

41、和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题非心源性卒中l 临床推荐：临床推荐：l(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。抗血小板药物优于口服抗凝药物。l 可选氯吡格雷可选氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75150 mg/d)。l 对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。l(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于雷；但对于ACS 或或1 年内冠状动脉内支架置入患者，应年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷联合氯

42、吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林和阿司匹林(100 300 mg/d)。心源性卒中(心脏瓣膜病)l 临床推荐：临床推荐：l(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。在抗凝基础上加抗血小板药物。l(2)对已对已规范口服抗凝规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，仍出现患者，仍出现复发性栓塞事件复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗时，可加用抗血小板治疗l(3)对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIA 病史的病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化二尖瓣脱垂或

43、二尖瓣钙化患患者，可单用抗血小板治疗。者，可单用抗血小板治疗。心源性卒中(人工瓣膜置换后)l 临床推荐：临床推荐：l 应用抗凝药物仍发生卒中应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际标准化比值，保持国际标准化比值(INR)2.03.0。心源性卒中(卵圆孔未闭)l 临床推荐：临床推荐：l(1)既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIA 的的PFO 患者，可用抗血小板患者，可用抗血小板治疗。治疗。l(2)在隐源性卒中和在隐源性卒中和PFO 或房间隔膜部瘤的患者，给予阿或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司

44、匹林司匹林50 100 mg/d。卒中急性期l 临床推荐：临床推荐：l(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林，急性期后阿司匹林75 150 mg/d。l(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后溶栓后24 h 开始使用。开始使用。l(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。药物。l(4)对对缺血性卒中再发缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血的高危患者如无高出血风险，

45、缺血性卒中或性卒中或TIA 后的第后的第1 个月内，阿司匹林个月内，阿司匹林75 mg/d 联合氯联合氯吡格雷吡格雷75 mg/d 优于单用阿司匹林。优于单用阿司匹林。内 容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题心房颤动l 临床推荐：临床推荐：l(1)卒中高危患者（卒中高危患者（CHADS2 积分积分2），不推荐双联抗血），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；l 中低危患者（中低危患者（CHADS2 积分积分=1）建议

46、服用口服抗凝药或）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；阿司匹林；l 低危患者（低危患者（CHADS2 积分积分=0）可不服用抗血栓药物。）可不服用抗血栓药物。l(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS 患者，可口服患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。l 对于卒中低危心房颤动合并对于卒中低危心房颤动合并ACS 患者，可仅用双联抗患者，可仅用双联抗血小板药物。血小板药物。心房颤动l(3)卒中高危的心房颤动患者卒中高危的心房颤动患者PCI 后，短期联合应用阿司匹后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。林、氯

47、吡格雷及口服抗凝药。l 置入置入BMS 者三药联用者三药联用1 个月，个月，DES 者至少联用者至少联用3-6 个月个月。l 此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1 年。年。l 1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。l(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS 者二药联用者二药联用1个月，个月，DES 者者1 年。年。ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507)ACTIVE 研究计划有记录的 AF+1 危险因素:年龄 75,

48、高血压,既往卒中/TIA,LVEF45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有有OAC的禁忌症的禁忌症或不愿使用或不愿使用ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554)01234累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年The ACTIVE Investigators.N Engl J Med 2009;360:2066-78 0.00.010.020.030.040.050.00.51.01.5OACClopidogrel+ASAACTIVE W结果卒中或栓塞降低累积危险比RR=1.40P=0.00012.39

49、%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林The ACTIVE Investigators.Lancet 2006;367:190312年内 容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题周围动脉疾病l 临床推荐：临床推荐：l(1)对有症状的对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。l 推荐长期用阿司匹林推荐长期用阿司匹林75 100 mg/d 或氯吡格

50、雷或氯吡格雷75mgd。l(2)踝肱指数踝肱指数(ABI)减低减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状症状PAD 患者，可用上述抗血小板药物。患者，可用上述抗血小板药物。l(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD 患者外，患者外，一般不推荐联合应用一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林和氯吡格雷。l(4)在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD 患者，患者，西洛西洛他唑他唑（100 mg、2 次次/d）可改善临床症状并增加步行距离）可改善临床症状并增加步行距离。