中医内科学-哮病教学课件.pptx
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1、 肺系病证 哮病【概说】【概说】一、概念:哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时一、概念:哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。本病又有呷嗽,哮吼、齁(本病又有呷嗽,哮吼、齁(houhou侯)侯)hehe(喝)。(喝)。词解词解1 1:呷嗽:指咳嗽气急,呀呷有声。证治准绳:呷嗽:指咳嗽气急,呀呷有声。证治准绳 喘门:喘门:“呷者口开,呀者口闭,乃开口、闭口尽呷者口开,呀者口闭,乃开口、闭口尽有其声。有其声。”词解词解2 2:哮吼:哮吼:“夫哮吼以声音名,喉中如水鸡声是夫哮吼以声音名,喉中如水鸡声是也。也。”
2、(寿世保元(寿世保元哮)哮)词解词解3 3:侯喝:的字意均指气喘时声高气粗而言。侯:侯喝:的字意均指气喘时声高气粗而言。侯喝,病证名,指哮喘发作时痰鸣,喉间如曳(喝,病证名,指哮喘发作时痰鸣,喉间如曳(“义义”音)锯声。音)锯声。二、沿革二、沿革 1 1、内经虽无哮病之名,但有关喘鸣的记载与本病相似。、内经虽无哮病之名,但有关喘鸣的记载与本病相似。素问素问阴阳别论阴阳别论“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”2 2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。典型症状典型症状
3、“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮”。治疗治疗“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。3 3、元、元朱丹溪首创哮喘病名,并阐明病理因素朱丹溪首创哮喘病名,并阐明病理因素“专主于痰专主于痰”,提出,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原的治疗原则。则。丹溪心法专篇论述,认为丹溪心法专篇论述,认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰哮喘必用薄滋味,专主于痰”,提出提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急未发以扶
4、正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则的治疗原则。4 4、明、明虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。指出指出“哮以声响言,喘以气息言哮以声响言,喘以气息言”。三、讨论范围三、讨论范围(一)本节所论哮病包括西医学的支气(一)本节所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。引起的哮喘。(二)若因肺系或其它多种疾病引起的(二)若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状,则属于喘证、肺胀等病痰鸣气喘症状,则属于喘证、肺胀等病证范围,但亦可与本节辨
5、证论治内容联证范围,但亦可与本节辨证论治内容联系互参。系互参。【病因病机】【病因病机】一、病因:一、病因:(一)外邪侵袭(一)外邪侵袭 寒:寒:1 1、外感风、外感风 壅阻肺气,气不布津壅阻肺气,气不布津津液凝聚成痰津液凝聚成痰 热:热:2 2、吸入烟尘花粉吸入烟尘花粉影响肺气宣降,津液凝聚,痰浊内生。影响肺气宣降,津液凝聚,痰浊内生。(二)饮食不当(二)饮食不当过食生冷过食生冷酸咸肥甘酸咸肥甘 脾失健运,痰浊内生,上干于肺脾失健运,痰浊内生,上干于肺海羶发物海羶发物(三)体虚病后(三)体虚病后素质不强,过敏体质,病后体虚,肺脾肾素质不强,过敏体质,病后体虚,肺脾肾亏虚亏虚 二、病机二、病机
6、(一)病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调,对津液的运化失常(一)病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调,对津液的运化失常,凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮病的夙根。,凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮病的夙根。朱丹溪云:朱丹溪云:“哮喘专主于痰哮喘专主于痰”痰的产生痰的产生 夙根,指过去即有旧的病根。以哮病而言,伏痰为其夙根,指过去即有旧的病根。以哮病而言,伏痰为其主因,故认为痰为本病之主因,故认为痰为本病之“夙根夙根”。但痰之生成,在。但痰之生成,在于脏腑阴阳失调,因此究其实质,实与个体素质密切于脏腑阴阳失调,因此究其实质,实与个体素质密切相关。相关。肺不能布散津液肺不能布散津液脾不能输化水精脾不能输化水精肾不能蒸化
7、水精肾不能蒸化水精津液凝聚而成,伏藏于肺津液凝聚而成,伏藏于肺夙根夙根(二)发作时的基本病理变化为(二)发作时的基本病理变化为“伏痰伏痰”遇感引触,遇感引触,痰随气升,肺气宣降失常。痰随气升,肺气宣降失常。发作时的基本病理变化为发作时的基本病理变化为“伏痰伏痰”遇感引触,痰随气遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。证治汇补吼,气息喘促。证治汇补哮病说:哮病说:“哮即痰喘哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,
8、膈之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。哮病。”(三)病位主要在于肺系,关系到脾肾。(三)病位主要在于肺系,关系到脾肾。1 1、病位在肺系、病位在肺系 医学实在易医学实在易哮证亦说:哮证亦说:“一发一发则肺腧之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘则肺腧之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾houhou有声。有声。2 2、关系到脾肾、关系到脾肾 :肺与脾、肾在生理上有相互资生肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系,在病理
9、上也相互影响。的关系,在病理上也相互影响。(四)病理性质有寒热虚实之不同,但可互相演变(四)病理性质有寒热虚实之不同,但可互相演变转化。转化。1 1、发作期以邪实为主。、发作期以邪实为主。病因于寒(素体阳虚,痰从寒化)病因于寒(素体阳虚,痰从寒化)寒痰寒痰冷冷哮;哮;病因于热(素体阳盛,痰从热化)病因于热(素体阳盛,痰从热化)痰热痰热热热哮;哮;“痰热内郁,风寒外束痰热内郁,风寒外束”寒包热哮;寒包热哮;痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发风痰哮;风痰哮;反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足虚哮。虚哮。2 2、长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热
10、耗灼肺、长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。脏气虚弱之候。3 3、大发作时正虚与邪实并见,肺肾同病,病及于心、大发作时正虚与邪实并见,肺肾同病,病及于心,甚则喘脱。,甚则喘脱。病因病机示意图病因病机示意图 风寒风寒 外邪外邪 风热风热 烟尘花粉烟尘花粉 生冷生冷 饮食饮食 酸咸甘肥酸咸甘肥 脾失健运,聚湿生痰脾失健运,聚湿生痰 痰(夙根)痰(夙根)发作发作 海腥海腥 病后(肺虚)病后(肺虚)缓解期缓解期 体虚(肾亏)体虚(肾亏)阴虚火旺灼津阴虚火旺灼津 实哮实哮虚哮虚哮冷哮冷哮热哮热哮寒
11、包热哮寒包热哮风痰哮风痰哮肺脾气虚肺脾气虚肺肾两虚肺肾两虚邪壅于肺,气不布津邪壅于肺,气不布津津液凝聚,痰浊内生津液凝聚,痰浊内生【诊查要点】【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据 1 1、多与先天禀赋有关,家族中可有哮病、多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。史。2 2、呈反复发作性。、呈反复发作性。3 3、发作时有典型症状,喉中有明显哮鸣、发作时有典型症状,喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。解。4 4、平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差、平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。二、病
12、证鉴别二、病证鉴别 1 1、哮病与喘证的鉴别、哮病与喘证的鉴别 哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。症状。2 2、哮病与支饮的鉴别、哮病与支饮的鉴别 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病势时轻时重,发作与间歇的界限不清,逐渐加重而成咳喘,病势时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅
13、速缓解以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。三、相关检查三、相关检查(一)血中嗜酸性粒细胞增高,如并发感染可有白细胞总数增(一)血中嗜酸性粒细胞增高,如并发感染可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清高,分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgEIgE值增加显著值增加显著,痰检有大量嗜酸粒细胞。,痰检有大量嗜酸粒细胞。(二)肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降(二)肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降,重症哮喘气道阻塞严重,可使,重症哮喘气道阻塞严重,
14、可使CO2CO2潴留,潴留,PaCO2PaCO2(动脉血(动脉血二氧化碳分压,参考直为二氧化碳分压,参考直为3545mmhg3545mmhg)上升,表现呼吸性)上升,表现呼吸性酸中毒。酸中毒。(三)胸部(三)胸部X X线检查发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气线检查发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点:总属邪实正虚,发时以邪实为主;未一、辨证要点:总属邪实正虚,发时以邪实为主;未发以正虚为主;病久每多虚实错杂。发以正虚为主;病久每多虚实错杂。寒痰寒痰 邪实邪实
15、 或兼表证或兼表证 热痰热痰 正虚正虚 肺、脾、肾肺、脾、肾 心心 阳(气)虚阳(气)虚 肺、肾肺、肾 阴虚阴虚 二、治疗原则:发时当治标顾本,平时当治本顾标。二、治疗原则:发时当治标顾本,平时当治本顾标。发时发时 攻邪攻邪 祛痰利气祛痰利气 (邪实)(邪实)寒痰寒痰温化宣肺温化宣肺热痰热痰清化肃肺清化肃肺寒包火寒包火温清并用温清并用风痰为患风痰为患祛风涤痰祛风涤痰正虚邪实正虚邪实虚实兼顾虚实兼顾喘脱危候喘脱危候扶正救脱扶正救脱辩其阴阳辩其阴阳区别脏腑区别脏腑阳虚阳虚温补温补阴虚阴虚滋养滋养补肺补肺健脾健脾益肾益肾平时(正虚)平时(正虚)扶正扶正 三、证治分类三、证治分类(一)发作期(一)发作
16、期 1 1冷哮证冷哮证(1 1)症状)症状 主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞。憋气逆,胸膈满闷如塞。兼症:咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多兼症:咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦。冷或受寒易发,面色青晦。舌脉:舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。舌脉:舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。(2 2)证机概要:寒痰伏肺,遇感触发,)证机概要:寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。痰升气阻,肺失宣畅。(3 3)治法:宣肺散寒,化痰平喘。)治法:宣肺散寒,化痰平喘。(4 4)主
17、方:射干麻黄汤或小青龙汤加减)主方:射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮,用于哮鸣喘咳,表证者长于降逆平哮,用于哮鸣喘咳,表证不著者,后方解表散寒力强,用于表寒不著者,后方解表散寒力强,用于表寒里饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌:里饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌:射干麻黄亦治水,不在发表在宣肺,姜射干麻黄亦治水,不在发表在宣肺,姜枣细辛款冬花,紫菀半夏兼五味。枣细辛款冬花,紫菀半夏兼五味。(5 5)常用药:)常用药:麻黄、射干麻黄、射干宣肺平喘,化痰利咽;宣肺平喘,化痰利咽;干姜、细辛、半夏干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆;温肺化
18、饮降逆;紫菀、款冬紫菀、款冬化痰止咳;化痰止咳;五味子五味子收敛肺气;收敛肺气;大枣、甘草大枣、甘草和中。和中。(6 6)加减:)加减:表寒明显,寒热身疼,配桂枝、生姜辛表寒明显,寒热身疼,配桂枝、生姜辛散风寒;散风寒;痰涌气逆不得平卧,加葶苈子、苏子泻痰涌气逆不得平卧,加葶苈子、苏子泻肺降逆,并酌加杏仁、白前、橘皮等化肺降逆,并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气;痰利气;咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。2 2、热哮证、热哮证(1 1)症状:)症状:主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作。胸高胁胀,咳呛阵作。兼症:咯痰色黄或白
19、,粘浊稠厚,排吐兼症:咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者。或有身热,甚至有好发于夏季者。舌脉:舌苔黄腻、质红,脉滑数或弦滑舌脉:舌苔黄腻、质红,脉滑数或弦滑。(2 2)证机概要:痰热蕴肺,壅阻气道,)证机概要:痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。肺失清肃。(3 3)治法:)治法:清热宣肺,化痰定喘。清热宣肺,化痰定喘。(4 4)主方:定喘汤或越婢加半夏汤加减)主方:定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长于清化痰热,用于痰热郁肺,表证者长于清化痰热,用于痰
20、热郁肺,表证不著者;后者偏于宣肺泄热,用于肺热不著者;后者偏于宣肺泄热,用于肺热内郁,外有表证者。内郁,外有表证者。(5 5)常用药:)常用药:麻黄麻黄宣肺平喘;宣肺平喘;黄芩、桑白皮黄芩、桑白皮清热肃肺;清热肃肺;杏仁、半夏、款冬、苏子杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆化痰降逆;白果白果敛肺,并防麻黄过于耗散;敛肺,并防麻黄过于耗散;甘草甘草调和诸药。调和诸药。(6 6)加减:)加减:表寒外束,肺热内郁,加石膏配麻黄解表表寒外束,肺热内郁,加石膏配麻黄解表清里;清里;肺气壅实,痰鸣息涌,不得平卧,加葶苈肺气壅实,痰鸣息涌,不得平卧,加葶苈子、广地龙泻肺平喘;子、广地龙泻肺平喘;肺热壅盛,痰吐稠黄
21、,加海蛤壳、射干、肺热壅盛,痰吐稠黄,加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰;知母、鱼腥草清热化痰;兼有大便秘结者,可用大黄、芒硝、全瓜兼有大便秘结者,可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺;蒌、枳实通腑以利肺;病久热盛伤阴,气急难续,痰少质粘,口病久热盛伤阴,气急难续,痰少质粘,口咽干燥,舌红少苔,脉细数者当养阴清热咽干燥,舌红少苔,脉细数者当养阴清热化痰,加沙参、知母、天花粉。化痰,加沙参、知母、天花粉。3 3、寒包热哮证、寒包热哮证(1 1)症状)症状 主症:喉中鸣息有声,胸膈烦闷,呼吸主症:喉中鸣息有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆急促,喘咳气逆 兼症:咯痰不爽,痰粘色黄,或黄白相兼症:
22、咯痰不爽,痰粘色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干口干欲饮,大便偏干 舌脉:舌苔白腻、罩黄,舌尖边红,脉舌脉:舌苔白腻、罩黄,舌尖边红,脉弦紧。弦紧。(2 2)证机概要:痰热壅肺,复感风寒,)证机概要:痰热壅肺,复感风寒,客寒包火,肺失宣降。客寒包火,肺失宣降。(3 3)治法:解表散寒,清化痰热。)治法:解表散寒,清化痰热。(4 4)主方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄)主方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒,饮邪内郁汤加减。前方用于外感风寒,饮邪内郁化热,而以表寒为主,喘咳烦躁者;后化热,而以表寒为主,喘咳烦躁者;后方
23、用于饮邪迫肺,夹有郁热,咳逆喘满方用于饮邪迫肺,夹有郁热,咳逆喘满烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌:烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌:杏仁夏味半升量,升麦四麻五朴良,二杏仁夏味半升量,升麦四麻五朴良,二两姜辛膏蛋大,脉浮咳喘此方当。两姜辛膏蛋大,脉浮咳喘此方当。(5 5)常用药:)常用药:麻黄、石膏麻黄、石膏散寒解表,宣肺平喘,散寒解表,宣肺平喘,清泄肺热,二药相合,辛凉配伍,外散清泄肺热,二药相合,辛凉配伍,外散风寒,内清里热;风寒,内清里热;厚朴、杏仁厚朴、杏仁平喘止咳;平喘止咳;生姜、半夏生姜、半夏化痰降逆;化痰降逆;甘草、大枣甘草、大枣调和诸药。调和诸药。(6 6)加减)加减 表寒重者
24、加桂枝、细辛;表寒重者加桂枝、细辛;喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘;痰降气平喘;痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。清化痰热。4 4、风痰哮证、风痰哮证(1 1)症状:)症状:主症:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣主症:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,兼症:咯痰粘腻难出,或为白色泡沫痰兼症:咯痰粘腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、多急,常倏忽来去,发前自觉鼻
25、、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作。憋塞,随之迅即发作。舌脉:舌苔厚浊,脉滑实。舌脉:舌苔厚浊,脉滑实。(2 2)证机概要:痰浊伏肺,风邪引触,)证机概要:痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。肺气郁闭,升降失司。(3 3)治法:祛风涤痰,降气平喘。)治法:祛风涤痰,降气平喘。(4 4)主方:三子养亲汤加味。本方涤痰)主方:三子养亲汤加味。本方涤痰利窍,降气平喘,用于痰壅气实,咳逆利窍,降气平喘,用于痰壅气实,咳逆息涌,痰稠粘量多,胸闷,苔浊腻者息涌,痰稠粘量多,胸闷,苔浊腻者。(5 5)常用药:)常用药:白芥子白芥子温肺利气涤痰;温
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