下肢脱位医学知识专题讲座培训课件.ppt
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1、下肢脱位医学知识下肢脱位医学知识专题讲座专题讲座教学目的教学目的 掌握髋关节脱位的诊查要点和治疗掌握髋关节脱位的诊查要点和治疗 熟悉膝关节脱位的诊查要点和治疗熟悉膝关节脱位的诊查要点和治疗 了解其他下肢关节脱位的诊治方法了解其他下肢关节脱位的诊治方法2下肢脱位医学知识专题讲座教学重点和难点教学重点和难点 重点重点定义定义与骨折、伤筋的鉴别诊断;与骨折、伤筋的鉴别诊断;难点难点鉴别诊断。鉴别诊断。3下肢脱位医学知识专题讲座 髋关节脱位髋关节脱位 膝关节脱位膝关节脱位 髌骨脱位髌骨脱位 跖跗关节脱位跖跗关节脱位 跖趾关节及趾间关节脱位跖趾关节及趾间关节脱位4第一节第一节 髋关节脱位髋关节脱位概述概
2、述髋关节由股骨头与髋臼组成,为典型的杵臼关髋关节由股骨头与髋臼组成,为典型的杵臼关节。节。髋臼中央深面粗糙,称臼窝,无关节软骨覆盖,髋臼中央深面粗糙,称臼窝,无关节软骨覆盖,属非关节面部分,骨质较薄,外力作用易穿破。属非关节面部分,骨质较薄,外力作用易穿破。髋臼周缘有关节盂软骨加深关节窝,可容纳股髋臼周缘有关节盂软骨加深关节窝,可容纳股骨头的骨头的2/3,且有坚强的关节囊及圆韧带联结,且有坚强的关节囊及圆韧带联结,构成稳定关节(故一般不易脱位,一旦脱位多构成稳定关节(故一般不易脱位,一旦脱位多见暴力强大,且软组织损伤也较严重),其脱见暴力强大,且软组织损伤也较严重),其脱位以青壮年男性多见。位
3、以青壮年男性多见。5下肢脱位医学知识专题讲座由于关节囊前壁较后壁更坚固(有髂股韧由于关节囊前壁较后壁更坚固(有髂股韧带在前)临床多见后脱位(为前脱位的带在前)临床多见后脱位(为前脱位的10-20倍)。倍)。髋关节运动为屈曲、内收、外展、旋转及髋关节运动为屈曲、内收、外展、旋转及环转运动。环转运动。关节囊被四条重要韧带增强,即髂股韧带、关节囊被四条重要韧带增强,即髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带、轮匝带。其中最强耻股韧带、坐股韧带、轮匝带。其中最强大的是髂股韧带。各韧带之间为相对薄弱大的是髂股韧带。各韧带之间为相对薄弱区。区。6下肢脱位医学知识专题讲座7下肢脱位医学知识专题讲座髂股韧带髂股韧带耻股韧
4、带耻股韧带8下肢脱位医学知识专题讲座 根据脱位后股骨头移位与髋臼位置关系,根据脱位后股骨头移位与髋臼位置关系,分为前脱位,后脱位,中央性脱位三种分为前脱位,后脱位,中央性脱位三种(前后脱位有用(前后脱位有用Nelaton 氏线来判断即髂氏线来判断即髂前上棘与坐骨结节连线,位该连线后方者前上棘与坐骨结节连线,位该连线后方者为后脱位,位前者为前脱位)为后脱位,位前者为前脱位)9下肢脱位医学知识专题讲座Nelaton 氏线氏线10下肢脱位医学知识专题讲座布莱恩特三角布莱恩特三角(Bryant trangle)变小者提示大粗隆上移变小者提示大粗隆上移11下肢脱位医学知识专题讲座CE角角 过两侧股骨头中
5、心作连线,然后分别经股骨头中过两侧股骨头中心作连线,然后分别经股骨头中心作该线的垂线,分别测量双侧髋臼外缘至股骨心作该线的垂线,分别测量双侧髋臼外缘至股骨头中心线与二垂线所成的角,正常成人为头中心线与二垂线所成的角,正常成人为+25。临床意义:表示与股骨头的关系,当髋臼发育不临床意义:表示与股骨头的关系,当髋臼发育不全及股骨头形状改变时,此角变小。如图,全及股骨头形状改变时,此角变小。如图,A为为正角正角B为负角为负角12下肢脱位医学知识专题讲座Shenton线 由闭孔上缘和股骨颈内缘联成的一完整弧形曲由闭孔上缘和股骨颈内缘联成的一完整弧形曲线线。髋关节脱位,半脱位时,此线完整性消失。髋关节脱
6、位,半脱位时,此线完整性消失 13下肢脱位医学知识专题讲座病因病理病因病理 多由间接暴力所致,其暴力多强大如车祸、多由间接暴力所致,其暴力多强大如车祸、坠堕、塌方等。坠堕、塌方等。1后脱位后脱位当屈髋当屈髋90度,过度内收内旋股骨干,这时度,过度内收内旋股骨干,这时股骨头大部分不抵触于髋臼内,而移动薄弱股骨头大部分不抵触于髋臼内,而移动薄弱的关节囊下部,股骨颈前缘与髋臼前缘成杠的关节囊下部,股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆支点,前部膝与大腿外力或背、腰外力,杆支点,前部膝与大腿外力或背、腰外力,造成后脱位。造成后脱位。后脱位时并髋臼后缘或股骨头骨折,坐骨神后脱位时并髋臼后缘或股骨头骨折,坐骨神经损伤
7、经损伤 14下肢脱位医学知识专题讲座病因病理病因病理2 前脱位前脱位当髋关节外展外旋,大转子顶与髋臼上缘接触,当髋关节外展外旋,大转子顶与髋臼上缘接触,形成杠杆作用,形成前脱位。形成杠杆作用,形成前脱位。前脱位时股骨头停留在耻骨上支水平可造成股前脱位时股骨头停留在耻骨上支水平可造成股动、静脉受压导致血循环障碍。动、静脉受压导致血循环障碍。3 中心性中心性当强大暴力作用于大转子外侧,髋关节在轻度当强大暴力作用于大转子外侧,髋关节在轻度屈曲外旋位,顺股纵轴冲击,外力由股骨头撞屈曲外旋位,顺股纵轴冲击,外力由股骨头撞击髋臼底,股骨头向盆腔内移位,形成中心性击髋臼底,股骨头向盆腔内移位,形成中心性脱位
8、。脱位。15下肢脱位医学知识专题讲座Levin分型分型型:没有明显的骨折;复位后没有不稳定型:没有明显的骨折;复位后没有不稳定型:难复性脱位,没有明显的股骨头或者型:难复性脱位,没有明显的股骨头或者髋臼骨折(必须全麻下复位失败)髋臼骨折(必须全麻下复位失败)型:复位后不稳定或者嵌入了骨片、软骨型:复位后不稳定或者嵌入了骨片、软骨片、臼唇片片、臼唇片 型:合并髋臼骨折,需要手术重建髋臼以型:合并髋臼骨折,需要手术重建髋臼以恢复恢复关节的稳定和对合关节的稳定和对合 型:合并股骨头或者股骨颈骨折(骨折或型:合并股骨头或者股骨颈骨折(骨折或者压缩)者压缩)16下肢脱位医学知识专题讲座诊断要点诊断要点明
9、显外伤史明显外伤史髋部疼痛,肿胀,活动功能障碍,不能站立行走。髋部疼痛,肿胀,活动功能障碍,不能站立行走。畸形与弹性固定。畸形与弹性固定。不同类型脱位特有征不同:不同类型脱位特有征不同:1 后脱位:后脱位:A 屈髋、屈膝、内收、内旋、患肢短缩。屈髋、屈膝、内收、内旋、患肢短缩。B 患侧臀部隆起,右转子向后上移位。患侧臀部隆起,右转子向后上移位。C 髂前上棘、坐骨结节连线后方可扪及股骨头。髂前上棘、坐骨结节连线后方可扪及股骨头。D 粘膝征阳性(伤膝屈曲并靠在健肢大腿中下部上)粘膝征阳性(伤膝屈曲并靠在健肢大腿中下部上)为前、后脱位鉴别诊断依据之一。为前、后脱位鉴别诊断依据之一。E X线可见股骨头
10、位髋臼上缘(申通氏线中断不连)线可见股骨头位髋臼上缘(申通氏线中断不连)17下肢脱位医学知识专题讲座18下肢脱位医学知识专题讲座前脱位前脱位后脱位后脱位19下肢脱位医学知识专题讲座粘膝征阳性粘膝征阳性20下肢脱位医学知识专题讲座2 前脱位:前脱位:A 患肢外展外旋,髋微屈,患肢外展外旋,髋微屈,较健肢增长。较健肢增长。B 内收内旋动作时(被动)内收内旋动作时(被动)呈弹性固定。呈弹性固定。C 腹股沟处可触及股骨头。腹股沟处可触及股骨头。D 粘膝征阴性粘膝征阴性E X线:可见股骨头向前线:可见股骨头向前下方移位,小转子完下方移位,小转子完全显露(申通氏线改全显露(申通氏线改变)变)21下肢脱位医
11、学知识专题讲座3 中心性脱位(为骨盆骨折)中心性脱位(为骨盆骨折)A 患肢短缩,阔筋张肌及患肢短缩,阔筋张肌及髋?束松驰。髋?束松驰。B 若髋臼骨折形成血肿,若髋臼骨折形成血肿,患侧下腹部有压痛患侧下腹部有压痛C X线:确诊线:确诊髋臼骨折,髋臼骨折,股骨头突入骨盆。股骨头突入骨盆。22下肢脱位医学知识专题讲座髋关节中心性脱位合并髋臼骨折髋关节中心性脱位合并髋臼骨折23下肢脱位医学知识专题讲座 脱位脱位 骨折骨折发病年龄发病年龄 青壮年青壮年 老年人老年人病因病因 强大暴力外伤史强大暴力外伤史 跌伤跌伤伤肢畸形伤肢畸形 前前L(外旋)后(外旋)后L(内旋)(内旋)屈髋屈膝,外旋屈髋屈膝,外旋短
12、缩短缩 大转子后大转子后L(上移)前(上移)前L(下移)(下移)不变或上移不变或上移弹性固定弹性固定 有有 无无骨擦音骨擦音 无无 有有X线线 脱位脱位 骨折骨折股骨颈骨折与髋关节脱位鉴别要点股骨颈骨折与髋关节脱位鉴别要点24下肢脱位医学知识专题讲座并并 发发 症症1 髋臼缘骨折髋臼缘骨折2 股骨头骨折股骨头骨折25下肢脱位医学知识专题讲座3 坐骨神经损伤坐骨神经损伤 发生率:发生率:8%19%,因股骨头或骨块,因股骨头或骨块的牵拉,卡压所致。更多病例表现为的牵拉,卡压所致。更多病例表现为腓总神经损伤。腓总神经损伤。4 股骨头坏死股骨头坏死 有人认为,有人认为,6小时内复位,坏死率在小时内复位
13、,坏死率在0%10%;如合并股骨头、颈骨折,;如合并股骨头、颈骨折,坏死率大大增高。坏死率大大增高。26下肢脱位医学知识专题讲座27下肢脱位医学知识专题讲座5 髋臼底骨折髋臼底骨折28下肢脱位医学知识专题讲座6 创伤性关节炎创伤性关节炎7 异位骨化异位骨化8 同侧股骨干骨折(易漏诊脱位)同侧股骨干骨折(易漏诊脱位)29下肢脱位医学知识专题讲座辨证论治辨证论治(一)手法复位:复位前应作麻醉处理(一)手法复位:复位前应作麻醉处理腰麻或腰麻或硬外麻。硬外麻。一一、后脱位:、后脱位:1 屈髋拨伸法:患者仰卧,助手用两手按压髂前屈髋拨伸法:患者仰卧,助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆。术者面向患者,骑跨于
14、屈髋屈上棘以固定骨盆。术者面向患者,骑跨于屈髋屈膝各膝各90度的患肢上,且双臂肘窝部扣在患肢掴窝度的患肢上,且双臂肘窝部扣在患肢掴窝部,逐渐部,逐渐向上向上拨伸,伸股骨头接近关节囊破裂口,拨伸,伸股骨头接近关节囊破裂口,同时略将伤肢旋转,促使股骨头滑入髋臼,感入同时略将伤肢旋转,促使股骨头滑入髋臼,感入臼声后,查畸形消失情况。臼声后,查畸形消失情况。30下肢脱位医学知识专题讲座2 回回 旋旋 法法A 操作:患者仰卧,助手如上固定骨盆,术者立操作:患者仰卧,助手如上固定骨盆,术者立于患侧,一手握住患肢踝部,另一手以肘窝提于患侧,一手握住患肢踝部,另一手以肘窝提托其掴窝部,向上提出拉同时将大腿内收
15、内旋,托其掴窝部,向上提出拉同时将大腿内收内旋,极度屈曲髋关节(股骨头与髋臼分离后向下滑极度屈曲髋关节(股骨头与髋臼分离后向下滑移),使膝部贴近腹部;然后将患肢外展外旋、移),使膝部贴近腹部;然后将患肢外展外旋、伸直,以髂股韧带为支点,利用杠杆原理使股伸直,以髂股韧带为支点,利用杠杆原理使股骨头滑入髋臼,连续动作形状恰似一个问号骨头滑入髋臼,连续动作形状恰似一个问号“?”(左侧)或反问号(右侧)(左侧)或反问号(右侧)B 该法是利用杠杆力整复脱位,作用力大,故该法是利用杠杆力整复脱位,作用力大,故手法不可使用暴力,动作由轻至重。手法不可使用暴力,动作由轻至重。31下肢脱位医学知识专题讲座2 回
16、回 旋旋 法法32下肢脱位医学知识专题讲座二、前脱位:二、前脱位:屈髋拨伸法:患者仰卧,一助手按住双侧屈髋拨伸法:患者仰卧,一助手按住双侧髂嵴固定骨盆,另一助手屈其膝握其小腿髂嵴固定骨盆,另一助手屈其膝握其小腿在髋外展外旋位渐渐拨伸至屈髋在髋外展外旋位渐渐拨伸至屈髋90度位,度位,此时术者双手可环抱在腿根部,将大腿根此时术者双手可环抱在腿根部,将大腿根部向后外方(股骨头在腹股沟附件部)按部向后外方(股骨头在腹股沟附件部)按压股骨头即可纳入髋臼压股骨头即可纳入髋臼反回旋法:其操作步骤与后脱位相反,先反回旋法:其操作步骤与后脱位相反,先将髋关节外展,外旋然后屈髋屈膝,再内将髋关节外展,外旋然后屈髋
17、屈膝,再内收内旋,最后伸直下肢收内旋,最后伸直下肢33下肢脱位医学知识专题讲座34下肢脱位医学知识专题讲座 三、中心性脱位:整复在患肢中立位外展三、中心性脱位:整复在患肢中立位外展30度位对抗牵引下,术者立于患侧,将患度位对抗牵引下,术者立于患侧,将患肢大腿向外拉即可。临床可采用手法复位肢大腿向外拉即可。临床可采用手法复位用力的方向牵引。用力的方向牵引。也可用股骨髁上牵引。也可用股骨髁上牵引。35下肢脱位医学知识专题讲座手法复位失败的原因手法复位失败的原因 失败率:失败率:2%15%1 影响前脱位复位的因素:关节囊裂隙卡住影响前脱位复位的因素:关节囊裂隙卡住股骨头,形成股骨头,形成“纽扣纽扣”
18、;股直肌、髂腰肌的;股直肌、髂腰肌的阻挡;破裂的前关节囊或盂唇的妨碍等。阻挡;破裂的前关节囊或盂唇的妨碍等。2 影响后脱位复位的因素:后关节囊裂孔的影响后脱位复位的因素:后关节囊裂孔的卡压,梨状肌腱、臀大肌阻挡,以及圆韧卡压,梨状肌腱、臀大肌阻挡,以及圆韧带、盂唇或较大骨块妨碍股骨头就位等。带、盂唇或较大骨块妨碍股骨头就位等。处理:薄层处理:薄层CT扫描,明确原因,尽早手术复扫描,明确原因,尽早手术复位。位。36下肢脱位医学知识专题讲座(二)复位后检查:(二)复位后检查:与健肢比长度与健肢比长度 股骨头大转子有无上移股骨头大转子有无上移 畸形消失畸形消失 托住掴窝部进行各种被动活动,活动功能障
19、碍消失托住掴窝部进行各种被动活动,活动功能障碍消失 X线正常线正常(三)固定:(三)固定:一般用皮牵引或沙袋制动一般用皮牵引或沙袋制动后脱位于轻度外展中立位后脱位于轻度外展中立位34周周合并臼缘骨折,固定时间加长合并臼缘骨折,固定时间加长68周周前脱位制动于内收内旋,伸直位,避免外展前脱位制动于内收内旋,伸直位,避免外展中心性脱位,中立位牵引。中心性脱位,中立位牵引。37下肢脱位医学知识专题讲座(四)练功活动:(四)练功活动:制动期间,练四头肌及踝关节制动期间,练四头肌及踝关节解除固定,制动后可行走,但不负重解除固定,制动后可行走,但不负重三个月后逐步负重行走三个月后逐步负重行走(五)药物治疗
20、:(五)药物治疗:初初活血化瘀、舒筋活血活血化瘀、舒筋活血中中补益气血、强壮筋骨补益气血、强壮筋骨补肾壮筋汤补肾壮筋汤后后可用外用药熏洗。可用外用药熏洗。38下肢脱位医学知识专题讲座(六)手术治疗(六)手术治疗适应症:适应症:手法复位失败手法复位失败 复位后复位后X线片或线片或CT显示头臼不匹配,未达到解剖显示头臼不匹配,未达到解剖复位。复位。复位后髋关节存在不稳定。复位后髋关节存在不稳定。复位后骨折块移位大于复位后骨折块移位大于2mm 复位后出现进行性坐骨神经症状复位后出现进行性坐骨神经症状 合并股骨颈骨折合并股骨颈骨折 股骨头负重区骨折股骨头负重区骨折39下肢脱位医学知识专题讲座第九节第九
21、节 膝关节脱位膝关节脱位概述概述膝关节属屈戌关节,是人体最大结构最膝关节属屈戌关节,是人体最大结构最复杂的关节,负重大,运动多。复杂的关节,负重大,运动多。从骨性结构看从骨性结构看稳定性差(关节面虽稳定性差(关节面虽大但接触不很大、无球窝)。大但接触不很大、无球窝)。从软组织结构看从软组织结构看稳定性好(坚强韧稳定性好(坚强韧带及关节囊、半月板、肌腱等)故脱位带及关节囊、半月板、肌腱等)故脱位少见,但一旦脱位,周围软组织损伤严少见,但一旦脱位,周围软组织损伤严重重 40下肢脱位医学知识专题讲座解解 剖剖 学学 膝关节由股骨内、外侧髁和膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨胫骨内、外侧髁以及内、外侧髁以及
22、髌骨髌骨构构成,为人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节。成,为人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节。关节囊较薄而松弛,周围有韧带加固。前方关节囊较薄而松弛,周围有韧带加固。前方髌韧带髌韧带,在,在髌韧带的两侧,有髌内、外侧支持带,后方有腘斜韧带髌韧带的两侧,有髌内、外侧支持带,后方有腘斜韧带加强,内侧有加强,内侧有胫侧副韧带胫侧副韧带,外侧为,外侧为腓侧副韧带腓侧副韧带,内侧半月板大而较薄,呈内侧半月板大而较薄,呈“C”形;外侧半月板较小,呈形;外侧半月板较小,呈O形形 前交叉韧带前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝,斜向后外上方,止于附着于胫骨髁间前窝,斜向后外上方,止于股骨外侧髁内面的
23、后份,有制止胫骨前移的作用。股骨外侧髁内面的后份,有制止胫骨前移的作用。后交后交叉韧带叉韧带位于前交叉韧带的后内侧,起自胫骨髁间后窝及位于前交叉韧带的后内侧,起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端,斜向前上内方,附于股骨内侧髁外外侧半月板的后端,斜向前上内方,附于股骨内侧髁外面的前份,具有限制胫骨后移的作用。面的前份,具有限制胫骨后移的作用。41下肢脱位医学知识专题讲座42下肢脱位医学知识专题讲座43下肢脱位医学知识专题讲座常合并血管神经损伤常合并血管神经损伤帼动脉主干及腓帼动脉主干及腓总神经位帼窝部(腓总神经在帼窝上外侧总神经位帼窝部(腓总神经在帼窝上外侧沿股二头肌腱内缘下行并越过腓肠肌外侧沿股
24、二头肌腱内缘下行并越过腓肠肌外侧头,走行股二头肌腱与腓肠肌肌腱之间,头,走行股二头肌腱与腓肠肌肌腱之间,在此处贴近膝关节囊。)脱位特别注意此在此处贴近膝关节囊。)脱位特别注意此并症。并症。膝关节伸直位膝关节伸直位无侧方及旋转活动。无侧方及旋转活动。屈曲屈曲90或半屈曲位或半屈曲位可有轻度侧向及可有轻度侧向及旋转活动旋转活动 44下肢脱位医学知识专题讲座45下肢脱位医学知识专题讲座病因病机病因病机病因:病因:1)直接暴力(多见并强大)直接暴力(多见并强大)高处跌下车祸高处跌下车祸等直接撞击。等直接撞击。2)间接暴力(强大暴力)间接暴力(强大暴力)多为股骨下端固多为股骨下端固定,而胫骨受旋转暴力多
25、见。定,而胫骨受旋转暴力多见。根据脱位后胫骨所处位置及暴力作用方向分为:根据脱位后胫骨所处位置及暴力作用方向分为:1 前脱位(临床最常见):膝过伸或屈膝前脱位(临床最常见):膝过伸或屈膝外力外力由前向后作用股骨下端。由前向后作用股骨下端。外力外力由后向前作用于胫骨上端。由后向前作用于胫骨上端。多伴后关节囊十字韧带及帼多伴后关节囊十字韧带及帼A、V损伤(常损伤(常见)。见)。46下肢脱位医学知识专题讲座47下肢脱位医学知识专题讲座48下肢脱位医学知识专题讲座2后脱位(仅次于前脱位):屈膝后脱位(仅次于前脱位):屈膝暴力由前向暴力由前向后作用胫骨上端,使其向后移位。多伴前十字后作用胫骨上端,使其向
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