上消化道出血-医学知识讲座培训课件.ppt

1、上消化道出血上消化道出血 医医学知识讲座学知识讲座2上消化道出血 医学知识讲座定义定义(Definition)l上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。l上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。3上消化道出血 医学知识讲座上消化道出血最常见病因上消化道出血最常见病因u消化性溃疡u食管胃底静脉曲张破裂u急性糜烂出血性胃炎u胃癌4上消化道出血 医学知识讲座病因病因(Etiology)食管疾病：反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底

2、静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝 5上消化道出血 医学知识讲座Reflux Esophagitis(Esophageal erosions)6上消化道出血 医学知识讲座Mid-esophageal diverticulum(traction type)7上消化道出血 医学知识讲座Sherry spots(red color sign)8上消化道出血 医学知识讲座Bleeding Esophageal Varices9上消化道出血 医学知识讲座Mallory Weiss syndrome 10上消化道出血 医学知识讲座病因病因(Etiology)胃疾病：胃疾病：胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃

3、炎胃癌胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa)胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)血管瘤(Angioma of stomach)Dieulafoy syndrome 11上消化道出血 医学知识讲座 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病12上消化道出血 医学知识讲座Gastric Angiodysplasias13上消化道出血 医学知识讲座病因病因(Etiology)十二指肠疾病十二指肠疾病：十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十二指肠憩室炎 14上消化道出血 医学知识讲座Duodenal ulcer with visible vessel.Duodena

4、l ulcer with ooze bleeding.15上消化道出血 医学知识讲座Big duodenal ulcer on the posterior wall with hematin pigment at the base and easy bleeding mucosa.16上消化道出血 医学知识讲座Multiple peptic ulcerations of the duodenal bulb with atypical appearance.17上消化道出血 医学知识讲座病因病因(Etiology)空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer)18上消化道出血 医

5、学知识讲座病因病因(Etiology)胆道疾病：胆道疾病：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病(Biliary ascriasis)胆囊或胆管癌胆总管引流造成压迫坏死19上消化道出血 医学知识讲座病因病因(Etiology)胰腺疾病：胰腺癌急性胰腺炎伴脓肿 -溃破累及十二指肠 20上消化道出血 医学知识讲座病因病因(Etiology)全身性疾病：血液病尿毒症结缔组织病(Connective tissue disease)血管性疾病急性感染如流行性出血热 21上消化道出血 医学知识讲座临床表现临床表现(Clinical Manifestation)22上消化道出血 医学知识讲座呕血呕血(Hematemesi

6、s)与黑与黑便便(Melena)n上消化道出血后均有黑粪n幽门以上部位出血，常有呕血n幽门以下部位出血一般只有黑粪n呕血的颜色取决于出血速度和量n黑便呈柏油样，粘稠发亮23上消化道出血 医学知识讲座失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss)u出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量u表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量 24上消化道出血 医学知识讲座贫血和血象变化贫血和血象变化u急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后 2472 h血液稀释到最大限度u急性

7、出血患者为正细胞正色素性贫血u出血 24 h内网织红细胞増高，47 天可高达 5%15%u上消化道大量出血 25 h，WBC(1020)109/L,血止后 23 天才恢复正常25上消化道出血 医学知识讲座发热发热(fever)p上消化道大量出血后24h内发热，38.5，持续3-5天p可能与周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍有关26上消化道出血 医学知识讲座氮质血症氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，2448小时达高峰(510ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量250300ml出血量0.5ml/分适应证：原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到达病变部位不能

8、接受急诊内镜，又需明确诊断辅助检查辅助检查42上消化道出血 医学知识讲座ABC食道钡透食道钡透食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损A轻度曲张 B中度曲张 C重度曲张43上消化道出血 医学知识讲座胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张44上消化道出血 医学知识讲座u吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68h后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。

9、u外科手术探查：适应证：不能明确出血原因、部位出血不止、进行性贫血、血压下降明显大出血、快速输血、血压不上升辅助检查辅助检查45上消化道出血 医学知识讲座鉴别诊断鉴别诊断46上消化道出血 医学知识讲座判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 47上消化道

10、出血 医学知识讲座病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便 咯血肺结核、支扩、心脏病咳出常有喉痒、咳嗽、胸闷气泡及痰鲜红碱性无(咽下后有)呕血溃疡病、肝硬化呕出恶心、呕吐、上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别48上消化道出血 医学知识讲座 上消化道出血上消化道出血 动物血动物血 猪肝猪肝 铋剂铋剂 铁剂铁剂 炭粉炭粉 中药中药黑便黑便(Melena)49上消化道出血 医学知识讲座治疗原则u补充血容量u抗休克u止血治疗u病因治疗50上消化道出血 医学知识讲座一般治疗n禁食，卧位休息n保持呼吸道通畅，必要时吸氧n立即建立输液通道n心电监护，监测P、Bp、R、

11、尿量及神志变化n观察呕血与黒粪情况n备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUNn必要时行中心静脉压测定51上消化道出血 医学知识讲座禁食Fasting l食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食l溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食l无呕血者，一般不禁食 52上消化道出血 医学知识讲座补充血容量紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%53上消化道出血 医学知识讲座补液量是否充分的判断指标p临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足-颈静脉充盈良好 不足-颈静脉完全塌陷p中心静脉压：

12、正常812cm H2O 15 输液过量p尿量：正常人酶小时尿量2550ml 达到-入量足够 仍少-补液不足54上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗血管加压素(vasopressin)作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。推荐疗法是 0.2-0.4U/min 静脉持续滴注不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油 0.6mg,毎 30 分钟 1 次55上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗药物止血治疗生长抑素生长抑素(somatostatin)用法为首剂 250

13、g 静脉缓注继以 250 g/h 持续静脉滴注奥曲肽奥曲肽(octreotide)首剂 100 g 静脉缓注继以 2550 g/h 持续静脉滴56上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境口服：8mg+100ml NS，每次50ml，应用2-3次灌洗：8mg+100ml NS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次 无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白 5001000U，口服或灌注孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml57上消化道出血 医学知识讲座药物止血治

14、疗抑制胃酸分泌 机理：pH6时易止血；适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎 药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等58上消化道出血 医学知识讲座抑酸治疗抑酸治疗H2 Receptor antagonists(H2RA)Drugs Intensity Direction Cimetidine 1 400mg,qid,IV Ranitidine 4-10 50mg,qid,IVFamotidine 20-50 20mg,qid,IVNizatidin

15、e 4-10 150mg,qid,IV59上消化道出血 医学知识讲座Proton pump inhibitor(PPI)Drugs DirectionOmeprazole 40 mg,bid,IVPantoprazole 80 mg,bid,IVEsomeprazole 40 mg,bid,IV抑酸治疗抑酸治疗60上消化道出血 医学知识讲座内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）n向出血处喷洒药物：去甲(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)n向出血处注入药物：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总

16、量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。61上消化道出血 医学知识讲座硬化剂：5鱼甘油酸钠0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射，每次2-3ml内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）62上消化道出血 医学知识讲座The use of a metallic hemoclip as a mechanical method to prevent re-bleeding can be a good alternative for visible vessels.63上消化道出血 医学知识讲座Left:A small vessel with an adhe

17、rent clot seen at the GE junction in a patient presenting with hematemesis.Right:The lesion was coagulated with the heater probe with formation of a superficial iatrogenic ulcer thereafter.64上消化道出血 医学知识讲座Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.65上消化道出血

18、 医学知识讲座Hemoclipping A Dieulafoy lesion on the anterior wall of the antrum with active bleeding 66上消化道出血 医学知识讲座HemoclippingSequential images demonstrating the hemoclipping technique in this case used to prevent further bleeding from a post-polypectomy ulcer in the stomach.67上消化道出血 医学知识讲座EIS68上消化道出血 医

19、学知识讲座EIS69上消化道出血 医学知识讲座其他治疗其他治疗微波止血激光止血电凝止血71上消化道出血 医学知识讲座三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。解释工作准备石蜡油、检查漏气、注气量、压力压迫方法：先压胃囊，后压食管囊放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染72上消化道出血 医学知识讲座Balloon tamponade modified Sengstakan-Blakemore tube:Immediate cessation of bleed

20、ing more than 85%of patients Widespread available Recurrent hemorrhage up to 50%after deflation A stopgap of definite treatmentFrom Rikkers LF:Portal hypertension.In Goldsmith H ed:Practice of Surgery.Philadelphia,Harper&Row,1981,pp 1-37.200ml150ml73上消化道出血 医学知识讲座其他治疗 腹腔动脉造影（Therapeutic angiography）检

21、查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。74上消化道出血 医学知识讲座介入治疗u严重消化道大出血,无法进行内镜治疗u不能耐受手术u选择性肠系膜动脉造影u进行血管栓塞治疗75上消化道出血 医学知识讲座Endoscopic variceal ligationAfter identifying the target varix,endoscopic suction is activated and the varix suctioned into the ligating cylinder to finally

22、 release the elastic ring.76上消化道出血 医学知识讲座Active bleeding from a varix in the distal esophagus(left).The bleeding was stopped after rubber-band ligation(right).Superficial ulcerations appearing a few days after ligation therapy.Elastic rings still remaining in necrosed areas.Scarring of the esophagus

23、 as a result of endoscopic variceal treatment.A small remaining varix is seen on the lower right picture.77上消化道出血 医学知识讲座Injection Sclerotherapy of Esophageal VaricesAt present,injection sclerotherapy is less frequently used.It is a good alternative in cases of active and profuse bleeding where endos

24、copic view is diminished or,as in this case,to the inability to pass the upper esophageal sphincter with the mounted ligating cylinder.Post-sclerotherapy Esophageal UlcersTwo relatively deep ulcers are seen along the esophagus a few days after sclerotherapy.78上消化道出血 医学知识讲座Gastric varices seen as tor

25、tuous dilated venous channels on the fornix.Variceal band ligation.Variceal protrusions around the cardia(upper left).Ligatures in place are seen through the ligating cylinder.79上消化道出血 医学知识讲座TIPSTransjugular intrahepatic portosystemic shunt80上消化道出血 医学知识讲座手术治疗手术治疗u内科保守治疗无效者(24小时以上)81上消化道出血 医学知识讲座分流术分

26、流术82上消化道出血 医学知识讲座From Sarfen IJ Rypins EB,Mason GR:A systemic appraisal of portocaval H-graft diameters:Clinical and hemodynamic perspectives.Ann Surg 204:356-363,1986.分流术分流术83上消化道出血 医学知识讲座Modified From Sugiura M,Futagawa S:Further evaluation of the Sugiura procedure in the treatment of esophageal varices.Arch Surg 112:1317,1977.断流术断流术84上消化道出血 医学知识讲座