三级眼科医院评审标准细则解读课件.ppt

1、三级眼科医院评审标三级眼科医院评审标准细则解读准细则解读评审原则及方针评审原则：n政府主导、分级负责、社会参及、公平公正评审方针：n以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心准备工作组织准备医院领导高度重视医院领导高度重视 n评审理念、服务价值观，人人知晓 n评审责任部门、宣传部门 n配备有能力人员 n赋予明确权利和责任 n保障信息获取渠道畅通 n确保整合信息快速、有效 n关注任务进度和问题解决情况准备工作组织准备建立通畅沟通平台 n确定联络人员 医院上级主管部门 医院科室 医院科室 科室之间 n明确联

2、络人员职责 n培训联络人员能力 n全员知晓沟通工具 网络、电话、简报等准备工作知识准备n相关法律法规知晓 n医院管理实施科学有效的管理方法 持续质量改进管理工具使用 n部分评审标准解读 患者安全、质量管理准备工作知识准备n（一）相关法律法规准备工作知识准备(二）医院管理实施科学有效管理方法n用“以人为本，以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观 n加强内涵建设，引导医院长期可持续发展。n侧重管理计划性和执行力，强调执行过程科学性、有效性 n运用持续质量改进原理和工具，实现医院管理科学化、精细化，提高决策能力和水平 准备工作知识准备(二）医院管理实施科学有效管理方法PDCA 循环n

3、P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；nD（Do）-执行，实地去做，实现D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容；nC（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；nA（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。评审标准n各级各类医院评审标准由卫生部统一制订n省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工n作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵n循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，n适当调整标准并报卫生部备案医院评审为周期性的综合评审 n对医院的书面评价 n医疗信息统计评价 n现场评价 n社会评价等方面的 评审方式

4、上的巨大变化 n多渠道、多维度采集信息 n追踪检查 n查看现象之间逻辑关系、因果关系评审标准条款判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 nA-优秀：持续改进后有成效 nB-良好：有监管、检查结果 nC-合格：能有效执行 nD-不合格：仅有制度、规章、流程 nE-不适用，未批准或者可以不设立的项目标准条款的表述含义和性质 ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章流程，未执行PDCAPDCPC仅P或全无评审结果项 目类 别第一章至第六章标准条款48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲

5、等90%60%20%100%70%20%乙 等80%50%10%100%60%l0%三级眼科医院评审标准2011-11n本标准共7章64节，设置 341条标准及监测指标。n第一章至第六章共59节314条标准，用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价及改进。n第七章共5节27条监测指标，用于对三级眼科医院的运行、医疗质量及安全指标的监测及追踪评价。三级眼科医院评审标准2011-11n 名称 节 条 款 核心条款n第一章 坚持医院公益性 6 33 37 3n第二章 医院服务 8 34 45 3n第三章 患者安全 10 27 28 3n第四章 医疗质量安全管理及持续改进 19 131 287 12n

6、第五章 护理管理及质量持续改进 5 30 49 2n第六章 医院管理 11 59 109 6n合计 59 314 555 29n本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具有眼科专业特点的内容。n在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。n重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主

7、、内涵和外延相结合的发展道路。n本标准中引用的疾病名称及ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 n本标准中引用的手术名称及ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术及操作第九版临床修订本2008版 第一章 坚持医院公益性n强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第一章 坚持医院公益性n一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求n二、医院内部管理机制科学规范n三、承担公立医院及基层医疗机构对口协作等政府指令性任务n四、应急管理n五、临床医学教育n六、科

8、研及其成果推广第一章坚持医院公益性考核重点：n医院各项任务目标设计 n对政府指令性任务执行力 公益性任务（指令性、自发的）公立医院改革重点任务落实 支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务示范工程 临床路径管理、门诊预约服务 n应急管理方案第一章坚持医院公益性 核心条款 3条（）n1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。n1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制及医院年度工作计划有实施方案专人负责作计划，有实施方案，专人负责。n1.4.3.2 编制各类应急预案。1231

9、 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（）【】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标（第七章），结合医院实际，制订实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。【】符合“”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数以及进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.实行单病种（第七章第三节所列病种）结构质量、过程质量及结果质量管理，有完整的管

10、理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参及支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量及安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总

11、结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1432编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责及流程。

12、【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第一章 坚持医院公益性n一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求n（一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。n（二）临床科室一、二级诊疗科目设置（包括，青光眼、白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、眼眶病及眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等）、人员梯队及诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。n（三）眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领域学科优势明显；诊疗工作量及质量处于本省、或全国前列。n（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖

13、市）眼科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队及处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。n（五）医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一般的常规全身检查项目如：心电图、临床检验、胸片检查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括，验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平及质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。n二、科学规范的医院内部管理机制n（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。n（二）按

14、照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资及经费落实，做好培训基地建设。n（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。n（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统及流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。n（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物获得优先合理使用。n（六）控制公立医院特需服务规模。n三、承担公立医院及基层医疗机构对口协作等政府指令性任务n（一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。n（二

15、）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。n（三）根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。n（四）建立院前急救及院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。n（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。n（六）在基本医疗保障制度框架内，建立及实施双向转诊制度及相关服务流程。n（七）根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。n四、应急管理n（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政

16、府及卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。n（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。n（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。n（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。n（五）合理进行应急物资和设备的储备。n（六）建立医院应急管理的评估及持续改进机制。n五、临床医学教育n（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。n（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实

17、习任务。n（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。n（四）开展继续医学教育工作情况。n（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。n六、科研及其成果n（一）有鼓励医务人员参及科研工作的制度和办法，并提供适当的经费，有眼科学实验室，具备开展基础及临床研究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理制度。n（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床及基础相结合的研究工作，并取得成效。n（三）医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策，并取得成效。n（四）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章第二章 医院服务

18、医院服务n一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务n二、门诊流程管理二、门诊流程管理n三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理n四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理n五、基本医疗保障服务五、基本医疗保障服务n六、患者的合法权益六、患者的合法权益n七、投诉管理七、投诉管理n八、就诊环境管理八、就诊环境管理第二章第二章 医院服务医院服务核心条款核心条款3条条n2.3.2.1实施急诊分区救治、有及医院功能任务相适应的急诊服务流程及规范，各科室职责明确。n2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知

19、义务。n2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。第二章第二章 医院服务医院服务2.3.2.1实施急诊分区救治、有及医院功能任务相适应的急诊服务流程及规范，各科室职责明确。【】1.有及医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术）及规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室及药房等科室职责及配合的流程。【B】符合“C”，并职能部门履行监管责任，对存在问题及缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。第二章第二章 医院服务医院服务2611患者

20、或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。第二章第二章 医院服务医院服务2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，

21、设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务n（一）实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。n（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约

22、就诊比例。n（三）建立及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。第二章第二章 医院服务医院服务二、门诊流程管理n（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重患者优先处置的制度及程序。n（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。n（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。n（四）有制度及流程支持开展多学科综合门诊。n（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。第二章第二章 医院服务医院服务三、急危

23、重症绿色通道管理n（一）有处理眼科急危重症患者的科室，根据医院实际情况设置适宜的承担急诊功能的床位。配备经过专业培训的人员、急救设备和药品。n（二）加强急危重症患者的救治，有住院和手术的“绿色通道”及急症的急诊服务流程及规范，保障患者获得连贯医疗服务。n（三）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。n（四）具备处理眼科患者并发内、外科急危重症的技术能力。第二章第二章 医院服务医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理n（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。n（二）急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度及程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。n

24、（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历及相关信息，为患者提供连贯医疗服务。n（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。第二章第二章 医院服务医院服务五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。第二章第二章 医院服务医院服务六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）应向患者或其家属说明病情及

25、治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言及患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。第二章第二章 医院服务医院服务七、投诉管理n（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。n（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建

26、立健全投诉档案，规范投诉处理程序。n（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。n（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。第二章第二章 医院服务医院服务八、就诊环境管理n（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。n（二）急诊及门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。n（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。n（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。n（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。n（六）有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全n一、确立查对制度，识别患者身份n二、确立在特

27、殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤n三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误n四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求n五、特殊药物的管理，提高用药安全n六、临床“危急值”报告制度n七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生n八、防范及减少患者压疮发生n九、妥善处理医疗安全（不良）事件n十、患者参及医疗安全第三章 患者安全考核重点 n患者权益 n受委托人作用 n药品及耗材管理 n并发症防范 n回归社会 n医护人员第三章 患者安全 3条核心标准（）n3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实

28、施正确的操作。n3.3.3.1 有手术安全核查及手术风险评估制度及流程。n3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及工作流程。第三章 患者安全3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1

29、各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。第三章 患者安全3331有手术安全核查及手术风险评估制度及流程。（）手术安全核查制度.doc【】1有手术安全核查及手术风险评估制度及流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步

30、：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、

31、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率 100%。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度及流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告 10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并 1有指定部门统收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位

32、年报告 15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告 20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份n（一）对就诊患者施行唯一标识（如，医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。n（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。n（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。n（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室之间

33、流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。n（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带及床头卡等）。n（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤n（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。n（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。n（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规

34、范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名及电话，复述确认无误后方可提供医师使用。第三章 患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误n（一）择期手术的各项术前检查及评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。n（二）有手术部位识别标示制度及工作流程。n（三）有手术安全核查、手术风险评估制度及工作流程。第三章 患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求n（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施。n（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程

35、等）。手卫生依从性95%，洗手合格率95%，手术室100%第三章 患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全n（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存及使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。n（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第三章 患者安全六、临床“危急值”报告制度n（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。n（二）有临床“危急值”报告制度及流程。第三章 患者安全七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生n（一）评估有跌倒、坠床

36、风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。n（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案及的工作流程。第三章 患者安全八、防范及减少患者压疮发生n（一）有压疮风险评估及报告制度，有压疮诊疗及护理规范。n（二）实施预防压疮的护理措施。第三章 患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件n（一）有报告医疗安全（不良）事件及隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。n（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。n（三）将安全信息及医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。第三章 患者安全十、患者参

37、及医疗安全n（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解及选择。n（二）主动邀请患者参及医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理及持续改进n一、质量及安全管理组织n二、医疗质量管理及持续改进n三、医疗技术管理n四、临床路径及单病种质量管理及持续改进n五、住院诊疗管理及持续改进n六、手术治疗管理及持续改进n七、准分子激光屈光性角膜手术质量管理及持续改进七、准分子激光屈光性角膜手术质量管理及持续改进 n八、角膜移植治疗技术质量管理及持续改进八、角膜移植治疗技术质量管理及持续改进 n九、麻醉管理及持续改进n十、中医眼科

38、管理及持续改进十、中医眼科管理及持续改进 第四章 医疗质量安全管理及持续改进n十一、药事和药物使用管理及持续改进n十二、临床检验管理及持续改进n十三、病理管理及持续改进n十四、医学影像管理及持续改进n十五、输血管理及持续改进n十六、医院感染管理及持续改进n十七、临床营养管理及持续改进n十八、眼科特殊诊断辅助检查质量管理及持续改进十八、眼科特殊诊断辅助检查质量管理及持续改进 n十九、病历（案）管理及持续改进第四章 医疗质量安全管理及持续改进考核重点考核重点 n质量管理体系是否健全 n是否有管理 n管理方式是否科学 n管理是否有效果 考核方法考核方法 n标准条款多个角度印证 n从科室或病人切入，检

39、查医院纵向管理整体性，院-科两级、科室间横向协调性 n具体执行措施科学性、有效性及可持续性 第四章 医疗质量安全管理及持续改进12条核心条款n4.3.6.1实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。n4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价及核准。n4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。n4.7.6.1准分子激光手术质量（术前、术中、术后）控制符合卫生部准分子激光角膜屈光手术质量控制的标准。n4.8.4.1严格遵守角膜移植治疗适应证和禁忌证、技术操作规范和诊疗指南。n4.9.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施

40、到位。n4.11.5.1抗菌药物临床应用管理责任制n4.11.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。n4.15.3.1 严格掌握输血适应症，做到科学、合理用血。n4.16.3.2有重点环节、重点人群及高危险因素的监测。对眼内感染、手术部位等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。n4.19.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 及手术操作 分类 ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。第四章 医疗质量安全管理及持续改进43 6 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力及质量绩效的评价。4361实行高风险技术操作的卫 生

41、 技 术 人 员 授 权 制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度及审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4532对每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价及核准。（）【】1.根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调

42、整原因和背景。3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价及核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时及患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率 100%。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）【】1有“非计划再次手术”相关管理制度及流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要

43、依据。4对临床手术科室医师及护理人员培训。【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.7.6.1准分子激光手术质量（术前、术中、术后）控制符合卫生部准分子激光角膜屈光手术质量控制的标准。（）【】1.有明确的手术原则:（1）LASIK 手术的预计剩余角膜床中央厚度不小于 250 微米。（2）表层切削手术的术后预计中央角膜厚度不小于 350 微米。（3）波前引导的手术应在稳定可靠的波前像差数据引导下进行。（4）角膜地形图引导的手术应在稳定可靠的角膜地形图数据引导下进行。（5）

44、增效手术应在前次手术后屈光状态、角膜地形图均达稳定状态后进行。手术方式可选择 LASIK 或表层切削手术。（6）表层切削手术后的增效手术应距前次手术 6 个月以上。（7）放射状角膜切开术后行 LASIK 术应相隔 2 年以上。2.手术须在无菌条件下进行。患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合卫生部颁布的消毒技术规范中相应规定。3.除微型角膜刀手柄（马达）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手术器械不得采用擦拭或浸泡消毒。术前应检查并校准激光机、微型角膜刀及其他相关设备。4.术前应核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、年龄、眼别、屈光度、切削量、切削区大小等。遮盖非手术眼。5.LASIK 术中发生影响正常激

45、光切削的角膜瓣异常，应中止该眼手术。6.在未确定原因并加以解决之前，对侧眼手术亦应推迟。7.手术结束后须用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常并戴防护眼罩后方可让患者离开。8.相关医师均知晓，并能正确履职、正确记录。【B】符合“C”，并 1.术前、术后滴广谱抗生素滴眼液预防感染，术后联合使用糖皮质激素和人工泪液。在滴糖皮质激素眼药水期间应密切监测眼压。2.术后眼压测量值高于术前眼压，或随访过程中眼压升高超过 5mmHg，应做相应处理及记录。3.科室定期（至少每 3 月一次）对术前、术中、术后质量情况进行评价，作为医师能力评价及资格授权的依据，医师本人知晓评价结果。【A】符合“B”，并 职能部门定期

46、（至少每半年一次）对术前、术中、术后质量监管中存在问题缺 陷的改进措施的成效有评价。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.8.4.1严格遵守角膜移植治疗适应证和禁忌证、技术操作规范和诊疗指南。（）【C】1.有角膜移植治疗诊疗指南和技术操作规范，明确的临床应用适应证和禁忌证2.严格遵守诊疗指南和规范，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，通过集体讨论制定治疗方案。3.相关医师均知晓，并能正确履职、正确记录。【B】符合“C”，并科主任对每一例拟行角膜移植患者的治疗方案进行审核批准。【A】符合“B”，并职能部门对角膜移植治疗技术临床应用进行全程监管，对存在的问题缺陷

47、的改进成效进行评价。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.9.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）【】1麻醉后复苏室床位及手术台比不低于 1:3。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【】符合“”，并1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训及考核。2对设施设备进行定期维护。【】符合“”，并配置符合规定要求，管理措施到位。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.11.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）【C】1.院长是抗菌药物临床应用

48、管理第一责任人。（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标2.临床科负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人。（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.及临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向

49、本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确及可追踪溯源。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.11.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度及程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度及程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并处方及医嘱签发医师及授权管

50、理名单保持一致95%。第四章 医疗质量安全管理及持续改进4.15.3.1 严格掌握输血适应症，做到科学、合理用血。（）【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价及分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应症相关规定，做到科学、合理用血。【B】符合“C”，并 1.职能部门会同输血科对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。2.自体输血率达到 25%。【A】符合“B”，并 1.自体输血率达到 35%。2.科学、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。第四章