三度房室传导阻滞医疗护理查房培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疾病概述概念概念病因病因分度分度诊断检查诊断检查症状体征症状体征治疗治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请

2、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因以各种原因的以各种原因的心肌炎症心肌炎症最常见最常见：如风湿性、病毒性心肌如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。炎和其它感染。药物：如洋地黄和其他药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物抗心律失常药物，多数停药后，多数停药后，房室传导阻滞消失。房室传导阻滞消失。迷走神经兴奋迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。常表现为短暂性房室传导阻滞。各种器质性心脏病如各种器质性心脏病如冠心病冠心病、风湿性心脏病及心肌病。、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒症等。高血钾、尿毒症等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。外伤外伤：心脏

3、外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。房室传导阻滞。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分度第一度第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导传导第二度第二度型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导导;型：间歇出现的传导阻滞型：间歇出现的传导阻滞;第三度第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导不能被传导本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据

4、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状体征度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于减弱，此是由于P PR R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。接近关闭所致。度度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。度度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变

5、。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状体征度度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40406060次分，次分，病人可能无症状病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在双束支病变者心室自主节律点甚

6、低，心室率慢在4040次分次分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死。心室率以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断检查1.1.根据病史、症状和体征。根据病史、症状和体征。2.2.依据依据心电图诊断心电图诊断本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电图特征度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但但P-RP-R间期超过间期

7、超过0.200.20秒秒10mm/mV 25mm/秒本图本图为窦性心律为窦性心律,心率为心率为72次次/分，分，P-R间期长间期长0.24秒。秒。提示提示：度度房室传导阻滞房室传导阻滞 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：(1)(1)度度型传导阻滞型传导阻滞-文氏现象文氏现象 P-RP-R间期进行性延长间期进行性延长,相邻相邻RRRR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至P P波受阻不能下穿至心室包含受阻波受阻不能下穿至心室包含受阻P P波在波在内的内的R-RR-R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-

8、PP-P间期的两倍，最常见的房室传导比间期的两倍，最常见的房室传导比例为例为3:23:2或或5:4.5:4.该型很少发展为第三度房室传导阻滞；该型很少发展为第三度房室传导阻滞；本例心电图为一例典型本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现型房室传导阻滞伴文氏现象象本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(2)(2)第二度第二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型：心房冲动传导突然阻型：心房冲动传导突然阻滞，但滞，但P-RP-R间期恒定不变间期恒定不变,下传搏动的下传搏动的PRPR间期大多正常。当间期大多正常。当QRSQRS波群增宽，形态

9、异常时，阻滞位于希氏束波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系统；当普肯也系统；当QRSQRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻滞。滞。提示：提示：II度度II型房室传导阻型房室传导阻滞滞10mm/mV 25mm/秒本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。度度房室传导阻滞：房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。心室

10、起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约近，心室率约40406060次次/分，分，QRSQRS波正常，心率亦较稳定；如波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在位于室内传导系统的远端，心室率可在4040次次/分以下，分以下，QRSQRS波波群增宽，心室率亦常不稳定。群增宽，心室率亦常不稳定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律完全性房室脱节，交界性逸搏心律)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

11、本人删除。治疗要点一度或二度一度或二度型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。严重的二度严重的二度IIII型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，需斯综合征发作时，需要要植入起搏器治疗植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。险。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。永久起搏器植入术：永久起搏器植入术：与医生谈话后，患者同意植

12、入双腔起搏器与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。慢于起。搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P P波触发心室起搏（呈波触发心室起搏（呈VDDVDD工作方式）工作方式）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术方法：手术方法：患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道

13、低位间隔部和右骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳。心耳。记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相关护理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理经过护理经过1.1.入院护理

14、入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问现存或潜在护理问题题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题

15、 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【饮食指导】【饮食指导】低盐低脂饮食低盐低脂饮食n 该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有控制。控制。n 指导该患者进行低盐低脂饮食，少食多餐，指导该患者进行低盐低脂饮食，少食多餐，必要时可与家属分开饮食。必要时可与家属分开饮食。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 低盐饮食低盐饮食n 以一家三口为例，

16、如果三餐均在家用餐，每人每天以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天6 6克盐，每克盐，每月的量就是月的量就是6 6克克3 3人人3030天天=540=540克。也就是说，每月差不多用克。也就是说，每月差不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。榨菜、咸菜等。注：瓷勺一平勺食盐量约为注：瓷勺一平勺食盐量约为1818克，一啤酒瓶盖食盐约克，一啤酒瓶盖食盐约3-43-4克，克，一小撮（一小撮（3 3个指

17、尖）约为个指尖）约为2323克克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低脂饮食低脂饮食多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。腐、粉丝、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。香菇、鱼、等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能

18、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含每只鸡蛋蛋黄含250250300mg300mg胆固醇胆固醇)。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊药

19、物指导n 利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米1、观察及准确记录尿量。、观察及准确记录尿量。2、注意有无乏力胃口差的现象。、注意有无乏力胃口差的现象。3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。4、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，、通知患者医生谈话的时间

20、及地点，让患者及家属提前准备，耐心等待。耐心等待。2 2、术前遵医嘱禁食禁饮。、术前遵医嘱禁食禁饮。3 3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4 4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。【术前指导】本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.消除紧张情绪，积极配合治疗护理。消除紧张情绪，积极配合治疗护理。2.2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫

21、术后术侧肢体伤口沙袋压迫6 6小时，如无特殊情况可下床活动。小时，如无特殊情况可下床活动。3.3.术侧关节避免大幅度活动。术侧关节避免大幅度活动。4.4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。气食物，以免引起腹胀、胃部不适。5.5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。【术后指导】本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【潜在并发症的观察】1 1、伤口出血感

22、染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。2 2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及时通知医生。时通知医生。3 3、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。知医生。4 4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活

23、动幅度不要过大，避免导线脱落。通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。5 5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现存护理问题：现存护理问题：焦虑，焦虑，恐惧：恐惧：与频发晕厥与频发晕厥、胸闷气喘有关、胸闷气喘有关活动无耐力活动无耐力：与心功能不全有关与心功能不全有关气体交换受损气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关：与呼吸困难，心功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关生活自理

24、缺陷：与病情需绝对卧床有关头痛：头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关与房室传导阻滞导致脑供血不足有关【现存及潜在的护理问题】本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有受伤的危险：有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：潜在并发症：心力衰竭，心力衰竭，猝死猝死，心律失常，心律失常起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关潜在的护理问题

25、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.焦虑，恐惧焦虑，恐惧做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。治知识。安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。持。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2.活动无耐力活动无耐力休息与体位：宜卧床休

26、息，尽量避免左侧卧位。休息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜。力气喘为宜。用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判断药物疗效。断药物疗效。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3.气体交换受损气体交换受损遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。遵医嘱

27、予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。4.4.生活自理缺陷生活自理缺陷协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日常生活用品放在病人伸手可及处。常生活用品放在病人伸手可及处。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.5.有受伤的危险有受伤的危险评估危险因素。评估危险因素。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。遵医嘱给与治疗：患者心率小于遵医嘱给与治疗：患者心率小于

28、4040次每分时可予阿托品、异丙次每分时可予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。肾上腺素等药物治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.6.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常评估危险因素评估危险因素心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有异常及时通知医生。异常及时通知医生。积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道,备好抢救用物和药品，协助医生抢救。备好抢救用物和药品，协助医生

29、抢救。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康教育疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。充分的休息。注意劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。家庭护理指导家庭护理指导:教给患者及家属自测脉搏的方法，以利于自我监教给患者及家属自测脉搏的方法，以利于自我监测病情。嘱家属注意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。测病情。嘱家属注意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。