《全科医学概论》第8章课件.pptx

1、全科医学概论第八章 社区慢性病管理学习目标慢性病的概念慢性病管理的基本步骤高血压、糖尿病的社区管理规范慢性病的特点慢性阻塞性肺疾病的社区管理规范慢性病的社会危害慢性病管理的目标概述社区慢性病管理规范 常见慢性病的社区管理规范010203目录CONTENTS0101 PART ONE概述一、慢性病的概念及特点（一）概念慢性病是一组潜伏时间长，一旦发病不能自愈的，且很难治愈的非传染性疾病。（二）特点 患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；病程迁延持久，是终身性疾病，需要长期管理；病因、病情复杂，具有个体化的特点；诊断治疗的费用较高，治

2、疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高；缺乏特效的治愈手段；潜伏期长，过程缓慢，起病隐蔽，初起无典型的症状或症状不明显；健康损害和社会危害严重。区别点慢性病急性传染病病因病因不甚明确有特异的生物学病因病因预防必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要长时间评价、观察特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量发病机制复杂，不容易阻断相对单纯，容易阻断病程及所需的卫生服务长，甚至终生带病，需要持续性的预防保健及康复服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短传播多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、有组织地开展，但效果尚不突出具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共卫

3、生人员和政府行为为主预后多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复一、慢性病的概念及特点慢性病与急性传染性疾病的比较（二）特点二、慢性病的流行概况及社会危害（一）慢性病的流行情况我国慢性非传染性疾病的发病与流行有以下几个特点：在总死亡率中占绝大部分1 发病人数多，发病增长速度较快2 主要危险因素的暴露水平不断提高3（二）慢性病的社会危害严重危害人群健康1加重经济负担20202 PART TWO社区慢性病管理规范一、慢性病管理的目标 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质

4、量。通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势。二、慢性病管理的基本步骤（一）确定管理对象1.患者的发现和检出2.建档实行门诊35岁以上首诊患者免费测血压；门诊诊疗及双向转诊中发现患者；进行社区卫生调查和专项筛查；周期性健康体检等。对确诊的慢性病患者及时建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。2建议（Advice）根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。二、慢性病管理的基本步骤1评价（Access）首先针对患者

5、和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定最主要的危险因素。（二）危险因素评估及干预5随访（Arrange）制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。二、慢性病管理的基本步骤4支持（Assist）创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。（二）危险因素评估及干预3患者的认同（Agree）提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性，实行自我管理。了解患者病情，评估治疗情况了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况相关指标的检

6、查和监测高危人群定期体检，及早发现患者健康教育和患者自我管理指导二、慢性病管理的基本步骤（三）随访管理和转诊慢性病随访的内容需要获得专科、专用设备的诊断治疗并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案缺乏相应治疗药物出于患者或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案缺乏实验室或仪器设备检查借专家之口向不遵医嘱的患者施加权威影响，使其配合治疗二、慢性病管理的基本步骤（三）随访管理和转诊慢性病患者应及时转到相应的上级医疗机构的情况三、慢性病管理的基本策略干预是指收集和评价患者或高危人群的危险因素状况，确定其主要可控制危险因素，制定有效预防和控制慢性病发生、

7、发展的健康维护计划。目前，国际上采用Lancet杂志提倡的5种优先干预策略，包括控烟、减盐、改善膳食和增加活动、减少有害饮酒、推广基本药物和技术。（一）干预1、分析社区人群特点、需求和社区资源2、针对社区人群认知程度制定社区综合干预计划3、根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略（二）教育四、慢性病管理的评估评估社区健康教育覆盖范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等。指标：慢性病患者管理率、慢性病患者随访率、健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。（一）过程评估评估社区人群对慢性病防治知识的知晓程度；评估目标人群对防治的知识、态度和

8、行为的改变。指标：防治知识的知晓率，目标人群知识、态度行为的变化率，某病种患病人群并发症的发生率及稳定率等。（二）效果评估0303 PART THREE常见慢性病的社区管理规范类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压13085正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090一、高血压社区管理规范（一）高血压的定义与分类中国高血压防治指南（2005年修订版）中高血压定义和分类一、高血压社区管理规范（二）高血压的危险分级其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2

9、级3级收缩压140159或舒张压9099收缩压160179或舒张压100109收缩压180或舒张压1101、无其他危险因素低危中危高危2、12个危险因素中危中危极高危3、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危4、并存临床情况极高危极高危极高危高血压危险分层（二）高血压的危险分级010203一、高血压社区管理规范高危及很高危患者无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。一、高血压社区管理规范（三）高血压发病的危险因素010

10、20304体重超重和肥胖饮酒膳食高钠盐其他危险因素一、高血压社区管理规范（1）门诊筛查：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）通过社区卫生调查或进行专项慢性病筛查，发现高血压患者。（3）健康体检：定期或不定期为从业人员进行健康体检，检出高血压患者。1.确定管理对象及时为管理对象建立健康档案，内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况；随访管理计划及随访记录等。2.建档（四）高血压的社区管理01020304一、高血压社区管理规范根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层，实行分级管理。对患者进行临床评估

11、，确定管理级别，制定个体化规范治疗和随访管理方案。进行健康教育和患者自我管理的指导。监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变及观察疗效并进行随访记录。（四）高血压的社区管理3.随访（1）随访目的一、高血压社区管理规范（四）高血压的社区管理血压动态情况健康行为改变情况药物治疗情况督促患者定期去医院检查3.随访（2）随访内容一、高血压社区管理规范（四）高血压的社区管理3.随访（3）随访管理要求管理对象管理要求一级管理低危患者至少3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗612个月效果不佳时，增加药物治疗。二级管理中危患者至少2个月

12、随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗36个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。三级管理高危和很高危患者至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。一、高血压社区管理规范A适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患者。全科医生利用患者就诊时开展患者管理。门诊随访管理C适用于卫生资源不很充裕的社区。全科医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形

13、式开展患者群体管理。社区群体随访管理B适用于卫生资源比较充裕的社区。全科医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理。社区个体随访管理（四）高血压的社区管理3.随访（4）随访管理形式一、高血压社区管理规范全年有3/4以上时 间 血 压 记 录 在140/90 mmHg以下（9个月）。优良全年有1/2以上时 间 血 压 记 录 在140/90 mmHg以下（69个月）。尚可全年有1/2或以下时间血压记录在140/90 mmHg以下（6个月）。不良（四）高血压的社区管理4.管理效果评估患者，男，66岁，因近一段时间血压控制不好前来全科医生处就诊。该患者1年前被诊断为高血压，但一直未规范治疗，间断服用

14、复方利血平片。患者平时吸烟，每天1包，运动较少，口味偏咸，母亲有高血压病史，测量血压170/100 mmHg，身高172 cm，体重78 kg请思考：（1）如果你是医生，请问还应补充哪些问诊内容？该患者还应做哪些方面的检查？（2）如果该患者的其他问诊和检查均未发现异常，请就以上信息给患者制定健康教育内容和随访及干预方案。一、高血压社区管理规范社区初诊的高血压患者多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗合并靶器官损害需要进一步评估治疗高血压急症怀疑继发性高血压妊娠和哺乳期妇女在社区随访的高血压患者采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制血压波动较

15、大，临床处理有困难随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难一、高血压社区管理规范（五）高血压患者的转诊有以下情况之一的患者，应由基层医疗卫生机构转至二级及以上医院进行治疗。一、高血压社区管理规范通过有效地控制血压，最大限度地降低由高血压所致的病残率及病死率。目的长期性；综合性；药物治疗从低剂量开始；联合用药；及时调整用药；尽可能使用长效药物原则一般高血压患者，宜将血压降至140/90 mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150 mmHg以下，如能够耐受可以降低至140 mmHg以下。

16、目标（六）高血压的治疗1.高血压的治疗目的、原则和目标非药物治疗针对高血压患者和高危个体存在的可控制危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施。非药物治疗的方法主要包括减轻体重、合理膳食、限制钠盐摄入、增加体力活动、戒烟限酒等。药物治疗临床常用降压药物包括利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）五大类。一、高血压社区管理规范（六）高血压的治疗2.高血压的治疗方法糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍及衰竭。糖尿

17、病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。二、糖尿病社区管理规范（一）糖尿病的定义与诊断1.定义糖尿病的诊断主要依据血糖浓度的测定，尿糖测定仅供诊断参考。有典型糖尿病症状（多尿、多饮和无法解释的体重降低），且任何时候血糖浓度11.1 mmol/L（200 mg/dl）。空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L（126 mg/dl），空腹是指无热量摄入至少8小时。糖耐量试验（OGTT）中，葡萄糖负荷（75 g无水葡萄糖）后2小时血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。二、糖尿病社区管理规范（一）糖尿病的定义与诊断2.诊断标准二、糖尿病社区管理规范（一）糖尿病的定义与

18、诊断2.诊断标准 血糖浓度（mmol/L）静脉（全血）毛细血管静脉（血浆）糖尿病 空腹6.16.17.0 OGTT 2小时10.011.111.1糖耐量损害（IGT）空腹6.16.17.0 OGTT 2小时6.77.87.8空腹血糖损害（IFG）空腹5.6及6.15.6及6.16.1及7.0 OGTT 2小时6.77.87.8糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准遗传因素早期营养不良0105肥胖（或超重）糖耐量损害0206摄食过多胰岛素抵抗0307体力活动不足社会经济状况0408二、糖尿病社区管理规范（二）糖尿病的危险因素二、糖尿病社区管理规范（1）因症就诊：医生在诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中

19、发现和诊断糖尿病患者。（2）高危人群筛查。（3）社区卫生调查发现糖尿病患者。（4）其他途径：社区糖尿病流行病学调查、健康体检等。1.确定管理对象及时为管理对象建立档案，其内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况；随访管理计划及随访记录等。2.建档（三）糖尿病的社区管理3.糖尿病患者的随访管理（1）目的 对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题并采取适当的干预措施。根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物和药物治疗，帮助患者建立自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理

20、。二、糖尿病社区管理规范了解患者病情，评估治疗情况。了解行为改变情况，调整非药物治疗方案。了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。督促患者定期化验检查进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况。0102030405（三）糖尿病的社区管理3.糖尿病患者的随访管理（2）随访内容二、糖尿病社区管理规范（三）糖尿病的社区管理3.糖尿病患者的随访管理（3）随访管理要求内容常规管理强化管理了解患者病情症状、体征、血糖、血压及治疗随访情况每年至少6次每年至少12次非药物治疗饮食治疗、运动治疗、心理治疗每年至少6次每年至少12次药物治疗合理用药指导每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次健

21、康教育和患者自我管理糖尿病及相关并发症防治知识和技能患者自我管理知识和技能每年至少6次侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力和自我监测水平每年至少12次在常规管理基础上，强化规范药物治疗和并发症防治内容糖尿病患者分类管理随访内容与频度内容常规管理强化管理临床监测指标血糖每2周1次每周至少2天测量。其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖。希望达到测量空腹血糖及早、中、晚三餐后血糖各1次血压伴发高血压的患者，每周1次未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周12次未伴发高血压的患者，每个月1次血脂每年至少1次每年至少1次，血脂异常者每6个月1次糖化血红

22、蛋白最好每3个月1次，至少1年1次每3个月1次尿微量白蛋白1年至少1次1年至少1次心电图1年至少1次1年至少2次尿常规1年至少1次半年至少2次视网膜检查每年1次每年12次足部检查每年1次每年23次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做视心血管危险因素而定二、糖尿病社区管理规范糖尿病患者分类管理随访内容与频度（续表）二、糖尿病社区管理规范初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。糖尿病患者为儿童或年轻人（年龄25岁）。妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍。反复发生低血糖者。血糖、血压、血脂长期治疗（36个月）不达标者。0

23、10203040506（四）糖尿病患者的转诊符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转到二级及以上医院治疗。二、糖尿病社区管理规范糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。出现严重降糖药物不良反应难以处理者。明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行1次全面评估。医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。070809101112（四）糖尿病患者的转诊二、糖尿病社区管理规范减轻症状，使血糖维持在正常水平而延缓并发症的发生，延长寿命，提高生活质量。目

24、的综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。目标（五）糖尿病的治疗1.糖尿病的治疗目的与目标二、糖尿病社区管理规范（五）糖尿病的治疗2.糖尿病的治疗方法2控制饮食1）确定总热量2）合理分配3）限制饮酒、食盐摄入1健康教育 认识到糖尿病是一个终生性疾病。了解糖尿病治疗目的和治疗方案。家庭支持对糖尿病控制的重要性。血糖控制与并发症发病率及程度的关系。血糖及尿糖的自我监测。超重患者要降至标准体重。了解低血糖的症状及处理方法。鞋子的选择和日常足部护理。适当锻炼。戒烟、戒酒。二、糖尿病社区管理规范（

25、五）糖尿病的治疗2.糖尿病的治疗方法4药物治疗当患者的血糖极高（空腹血糖15 mmol/L）或单独饮食调节病情无改善时，则应考虑药物治疗，但药物治疗必须与饮食调节和体育锻炼同时进行。药物治疗包括磺脲类、双胍类和葡萄糖苷酶抑制剂。3体育锻炼根据患者的年龄、体力、病情、有无并发症及爱好制定合理的、循序渐进的、持之以恒的体育锻炼项目，条件允许者每日做30分钟有氧锻炼。慢性阻塞性肺疾病（又称慢阻肺，简称COPD）是指由慢性支气管炎或肺气肿所致的以气流阻塞为特征的，呈反复发作、病情不断恶化，最终常常发展为肺心病甚至发展为呼吸衰竭的一组慢性肺部疾病。三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（一）慢性阻塞性肺疾病的

26、定义三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范某些遗传因素可增加COPD发病的危险性，即COPD有遗传易感性。1.个体因素（1）吸烟：吸烟是COPD最重要的环境发病因素。（2）空气污染：空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。（3）感染：病毒和（或）细菌感染是COPD急性加重的常见原因。2.环境因素（二）慢性阻塞性肺疾病的主要危险因素三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（1）筛查：通过社区卫生调查或进行专项慢性病筛查，发现COPD患者。（2）健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，检出COPD患者，特别是无症状COPD患者。1.确定管理对象通过建立个人健康档案收集社区人群准确、完整的信

27、息，个人健康档案主要包括：个人的一般情况；健康行为与既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素。2.建档（三）慢性阻塞性肺疾病的社区管理1234567信息交流，提供良好生活方式和规范治疗的指导。制定健康计划，实施健康指导，提供健康服务。督促规范药物治疗。记录患者的症状、危险因素和临床情况的改变。知识技能传授。观察病情变化情况，指导患者自我监测并记录。督促患者定期化验检查。三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（三）慢性阻塞性肺疾病的社区管理3.COPD患者的随访管理稳定期COPD的防治要立足于社区医院。对急性发作、病情严重的COPD患者，应由社区医院将患者转诊到相应的三级医院，经治疗病情稳定后再转

28、到社区医院，继续进行治疗、康复、管理。三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（四）COPD患者的转诊减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（五）COPD的治疗1.COPD的治疗目标三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范 教育与督促患者戒烟；使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识；掌握一般和某些特殊的管理方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。（1）教育与管理避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。（2）控制职业性或环境污染（五）COPD的治疗2.COPD的治疗方法三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。药物治疗包括支气管舒张剂、激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂和其他药物。（3）药物治疗COPD稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。（4）氧疗（五）COPD的治疗2.COPD的治疗方法思考题1简述慢性病的概念及特点。2简述慢性病管理的基本步骤。3如何对高血压患者进行社区管理？