《全科医学概论》第4章课件.pptx

1、全科医学概论第四章 以社区为范围的健康照顾学习目标社区的定义、构成社区的要素、社区与健康的关系社区诊断的概念、主要内容和步骤社区诊断的目的和意义以社区为导向的基层医疗的概念和实施步骤社区常见的健康问题社区诊断常用的方法社区与健康社区诊断以社区为导向的基层医疗010203目录CONTENTS0101 PART ONE社区与健康010203一、社区的定义德国学者汤尼斯社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同结合。我国社会学家费孝通社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。世界卫生组织（WTO）社区是以某种经济的、文化的、种

2、族的或某种社会的凝集力，使人们生活在一起的一种社会组织。一、构成社区的要素1 12 23 34 45 543512二、社区与健康的关系社区人口与健康社区经济状况与健康社区文化与健康社区行为与健康社区人际关系与健康（一）社区人口与健康1人口的数量与健康社区人口的数量与健康是密不可分的，衡量一个社区人口数量多少的常用指标是人口密度。高密度人口意味着空气与环境污染相对严重，还可能加重社会、教育与卫生事业的负担，进而影响人口的质量。人口稀少地区往往经济落后，交通不发达，自然环境恶劣，缺乏文化教育及卫生服务设施。2人口的结构与健康1、性别比平衡是社会安定的基础因素之一，性别比例失调则是滋生社会问题的根源

3、之一。2、社区人群的年龄构成影响社区的整体健康状况。3、许多疾病的患病率与死亡率在不同的婚姻状况下分布不同。4、不同职业者其工作方式和工作环境不同，且不同职业带来的职业紧张程度也不同，进而影响人们的心理和精神状态。（一）社区人口与健康3人口流动与健康人口流动是我国现代社会经常发生和普遍存在的一种社会现象，人口流动对居民健康造成的影响程度及性质取决于社区环境、自然条件及人口特点，流动人口的一些特殊卫生问题给社区卫生服务工作提出了新的要求，如传染病的控制、计划生育工作等。（二）社区经济状况与健康1经济发展水平与健康经济发展也会给社区带来许多相应的健康问题，如营养过剩、心理紧张、环境污染和意外伤害等

4、。落后的经济条件可能产生落后的社区环境，缺乏理想的饮食、住房、教育、公共卫生设施和卫生保健服务。2社会阶层与健康一般来说，社会阶层越低的群体，其健康状况越差，这主要是因为社会阶层较低的人群收入低，生活贫困，居住条件、卫生条件和环境安全都较差。低阶层的人群其教育水平普遍低于高阶层人群，这影响了他们处理应激的能力，同时也较难形成良好的卫生习惯。低阶层人群接受医疗卫生保健的机会少，容易造成疾病病程的延长，影响其健康水平。（三）社区文化与健康1.教育与健康教育可通过培养人的文化素质来指导人们的生活，如感知疾病和掌握卫生知识、改变不良生活习惯、参与社会卫生和提高卫生服务的利用等。2.习俗与健康习俗是人们

5、在长期共同生活中形成的一种规范性行为，它贯穿于人们的衣、食、住、行、娱乐、体育、卫生等各个环节。不同的社区其习俗差异较大，习俗的优劣，必然会对当地居民的健康产生影响。3.宗教与健康宗教活动对于健康的影响具有两面性，一方面，宗教给人们提供信仰支持或有益于健康的行为习惯；另一方面，也可能会使人们产生错误的疾病因果观和健康信念模式，导致不良的就医行为。（四）社区行为与健康由于经济、政治、文明、居住地区和民族的差别，人的行为存在明显的个体差异。随着人们对疾病认识的逐渐深入，行为与健康的关系越来越清晰并显示其重要性。健康相关行为可分为促进健康的行为和危害健康的行为。我国社区主要存在以下不良行为：吸烟不良

6、饮食习惯酗酒久坐生活方式（五）社区人际关系与健康社区的每个人通过家庭关系、邻里关系、朋友关系、工作团体关系等相互联系在一起，这些关系共同构成了个人的社会网络，人们从社会网络中获得社会支持。社会支持是一个人从社会网络中获得的情感、物质和生活上的帮助。社区居民获得社会支持的多少主要与社区凝聚力、居民关系网络的大小、关系的密切程度有关。社区常见健康问题是全科医学的研究对象，也是全科医疗服务的主要内容。全科医生通过了解社区常见的健康问题，并且将这些常见的健康问题解决在社区，可为社区的全体居民提供综合性、连续性、可及性、协调性卫生保健服务，同时合理地引导患者的就医流向，做到“小病进社区，大病进医院”，在

7、一定程度上缓解了“看病难”和医疗费用上涨的问题。三、社区常见的健康问题三、社区常见的健康问题社区常见健康问题的特点 社区居民的健康需求多样化，分为正常和异常的健康需求；社区健康问题的识别对特殊的仪器设备依赖性低；80%90%的健康问题可以在社区通过全科医生解决；不同地区由于经济发展水平、自然环境等因素，社区常见健康问题存在一定的差异。基层医疗常见健康问题的基本特征在基层，处于疾病早期状态或未分化状态的人居多，且生物学疾病的构成也不同，以常见病、多发病为主。全科医生为其服务社区的全人群提供照顾，即照顾就诊者，也关心非就诊者，正确引导有卫生服务需要但没有寻求帮助者合理地利用卫生资源。120202

8、PART TWO社区诊断一、社区诊断的概念社区诊断就是把社区视为一个被照顾者，用流行病学、卫生统计学、社会医学、心理学等定性和（或）定量的方法收集并分析资料，明确社区及其与健康相关的特征，掌握社区卫生服务资源，确定社区主要卫生问题的过程。社区诊断是制定社区卫生服务计划、组织社区开展预防保健活动的前提。项目社区诊断临床诊断对象人群、社区环境个人问题表现事件或现象、人群反应、人群健康状况症状、体征方法社区调查、筛检、统计分析物理检查、实验室检查、量表测查资料来源社区文献资料、健康档案、社区居民自发反应主诉、现病史、既往史结果发现社区主要健康问题和可利用资源，找出问题的主要影响因素，确定解决问题的优

9、先顺序，制定社区卫生计划确定疾病名称，找出病因，制定治疗方案社区诊断与临床诊断的比较二、社区诊断的目的01发现社区存在的主要健康问题，确定社区需优先解决的卫生问题。03为制定社区卫生计划提供必要的参考资料。04为社区综合防治效果的评价提供基本数据。02分析造成社区健康问题的主要原因，了解和发掘社区资源，评价解决社区健康问题的能力。二、社区诊断的意义社区诊断是社区卫生服务工作周期的重要环节。社区诊断完成以后，就要制定社区卫生服务工作目标。在计划实施后，要对其效果进行评价，检查是否达到了预期的目标，随后又开始新一轮的社区诊断，发现新的卫生问题，如此周而复始，循环往复，不断推动社区卫生服务工作的开展

10、。社区诊断制定目标组织实施效果评价三、社区诊断的主要内容社区的环境包括自然环境（安全饮水的普及情况、环境污染情况、家庭居住情况及各种学习环境等）和人文社会环境（社会经济水平、教育水平、家庭结构、社会休闲环境及社区内各项计划的执行情况等）。（一）确定社区的环境状况采用流行病学和统计学方法，调查社区人群的健康状况，如传染性疾病和慢性非传染性疾病的病种，各病种的发病率、患病率、死亡率及在不同人群、不同地区、不同时间上的分布状况等。（二）确定社区人群健康状况三、社区诊断的主要内容一个社区或一个人群在一定时期内所面临的卫生问题常常较多，卫生服务的供方必须根据健康问题的普遍性、严重性和可行性等原则来明确优

11、先的问题，最大限度地发挥有限资源的作用。（三）确定应优先解决的社区卫生问题（四）明确社区可利用的资源及可动员的潜力社区的经济资源社区动员潜力社区的人力资源社区的机构性资源目标社区可以根据地理区域或特定人群来界定，如城市的街道或机关单位等可作为目标社区。目标人群可以根据社区的诊断目的和内容来界定，如社区的全部人口或某个年龄段的人口等。（二）确定目标社区和目标人群四、社区诊断的步骤社区诊断应有十分明确的目标，可以是确定社区的健康需要或需求，也可以是较特异的目标。（一）确定社区诊断的目的四、社区诊断的步骤资料的来源为确保社区诊断结果的正确性，资料收集必须是原始的、真实的、可靠的，且收集的资料必须具有

12、一定的代表性。（1）现有资料：包括统计报表、经常性工作记录和既往做过的调查研究；（2）专项调查资料：是指在现有资料无法满足社区诊断需要时，需要进行专题调查才能获得的资料。资料的内容（1）社区人口学资料（2）社区发展与经济状况的资料（3）社区背景资料（4）社区人群健康状况资料（5）社区居民生活方式资料（6）社区卫生服务情况资料12（三）收集目标社区的资料四、社区诊断的步骤根据普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性等原则，确定优先解决的社区卫生问题，并综合分析问题的原因，以达到最终解决问题的目的。（四）确定优先解决的社区卫生问题制定解决该问题的计划，包括干预的时间、地点、经费、可利用的资源等。同

13、时还应考虑问题的可干预程度、问题可预防的可能性、成功的可能性、干预所需资源及社会和社区居民的支持度等。（五）考虑干预的可行性社区诊断报告一般包括以下内容：社区的基本情况，调查的目的、内容、资料来源、方法及调查人群，调查的结果和分析，诊断出现的主要健康问题及其危险因素，社区可利用的资源，解决这些主要健康问题的策略和方法。（六）写出社区诊断报告（一）定性研究（二）定量研究五、社区诊断常用的方法（一）定性研究方法优点缺点观察法能够获得比较真实、生动、及时的资料，收集到一些无法言表的材料。因受时间、观察对象及其自身的限制，不适用于大面积调查。访谈法操作简单，方便可行，信息量大，灵活性高，使用范围广，控

14、制性强。成本较高，时间长，结果难以进行定量研究，隐蔽性差，受访谈对象周围环境影响大。专题小组讨论法该方法经济、易行，能在相对短的时间内直接听取目标人群的意见，反馈及时，从而获取对一些有关问题的深入了解。本方法易受被访者心理因素及环境影响，比较费时。参加者不具有代表性，且保密性差，在发言时容易受其他人的影响，所说的话不一定代表每个参加者自己的意见。（二）定量研究问卷访谈法自填问卷法问卷访谈法是由调查者根据事先设计的调查问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料。其优点是调查员可以解释问卷中易误解或不理解的内容，使调查结果的针对性更强，问卷的回收率也很高；缺点是耗费时间和人力、物力。自填问卷法是调查者将

15、问卷当面发给或邮寄给调查对象，调查对象按要求填写完后交给或寄回给调查者。其优点是比较节省时间和费用，缺点是被调查者遇到问题时无法得到准确的回答，调查的质量得不到较好的保证，问卷的回收率低。某社区卫生服务站一直坚持对前来接受服务的居民进行门诊登记。服务站负责人对登记簿进行分析后发现，一年来该站共接待了11个甲沟炎患者，其年龄除一人60多岁外，其余均为70多岁。为了弄清原因，服务站负责人首先利用电话逐一询问了11个甲沟炎患者，了解患甲沟炎的原因。得知发病原因后，立即组织全站工作人员对辖区内老年人进行问卷调查，内容包括：如果社区卫生服务站提供自费的剪脚趾甲服务，有多少人愿意接受服务？价格多少可以接受

16、？最后对愿意接受该项服务的人群进行分析后，决定开设新的社区卫生服务项目。本案例描述的这种调查就属于社区诊断，社区诊断完成以后，制定了相应的社区卫生服务工作目标，推动了社区卫生服务工作的开展。五、社区诊断常用的方法0303 PART THREE以社区为导向的基层医疗一、COPC的概念以社区为导向的基层医疗（COPC）是一种把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层照顾工作模式。COPC的概念最早由南非医生Sidney提出。二、COPC的基本要素该基层医疗单位应能够为社区居民提供可及性、综合性、协调性、连续性和负责性健康照顾。一个基层医疗单位社区诊断和C

17、OPC的实施过程。一个确定及解决社区主要健康问题的实施过程可以是生活型社区或功能型社区，也可以是生活型社区或功能型社区人群中的特定人群。一个特定的社区或人群三、COPC的实施步骤COPC的实施就是从个人疾病的诊疗活动扩大到社区医学服务的过程。COPC的实施要遵循以需要为导向的原则，进行社区诊断，确定健康问题的重点，寻求解决问题的方法，并根据所拥有的资源制定适合于自己社区特点的健康项目，在执行项目过程中加强监测和评价。确定基层服务单位及社区服务对象评价社区健康工作计划的组织实施制定社区健康工作计划确定需优先解决的健康问题社区诊断反馈社区诊断实际上就是对社区范围内的居民进行健康需要与需求评估的过程

18、，确保COPC工作以居民的客观需求为导向。（二）开展社区诊断三、COPC的实施步骤按照COPC的基本要素，在实施COPC过程中，首先要确定一个基层医疗保健单位，其次要确定这个基层医疗保健单位服务的范围及覆盖的人群。（一）确定基层服务单位及社区服务对象（三）确定需优先解决的健康问题普遍性某健康问题在社区中是否普遍存在，通常以发病率或患病率的高低来评价重要性根据健康问题造成危害的严重程度和意义来判断其重要性。可靠性一方面要求问题可以干预，另一方面要求现有的人力、物力及财力等资源充足。效益性在相对固定的资源条件下，解决某健康问题可取得明显的社会效益与经济效益。确定需优先解决的健康问题时应遵循的原则社

19、区健康工作计划是指依据现代卫生管理学的理论与方法，以达到保护、促进和维护目标人群的健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要卫生问题，规划与配置社区内的社会资源和卫生服务资源，明确工作的步骤、措施等过程。123456确定目标与指标确定实现目标的策略确定影响因素确定干预的目标人群项目实施的场所设计时间进度与资源配置（四）制定社区健康工作计划（五）社区健康工作计划的组织实施群众的参与和支持是事业成功的基础，要解决社区的健康问题，首先要宣传动员那些在社区和家庭起关键作用的人。社区动员COPC方案的实施过程重点是加强监控，提高干预的质量。监督与控制社区健康照顾的实施者包括社区医师、社区护士、社会工作者、

20、健康教育工作者等。社区健康照顾的实施者（六）评价1评价的概念和目的评价是指根据预先确定的目标，对整个项目的各项活动的发展和实施、适合程度、效率和效益等进行分析比较，判断目标是否达到以及达到的程度，为方案制定者提供有价值的反馈信息，以改进和调整项目的实施。其目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情况，干预活动的效果，进行信息反馈。2评价的类型（1）过程评价是对计划的实施进度与过程进行监督与控制，以了解项目确定的目标及工作计划与实际执行过程是否一致，通过评价及时发现问题并反馈给决策者，以保证项目计划的顺利实施，必要时对项目计划及时进行调整。（2）效果评价主要评价计划是否达到干预的目的，包括近期影响评

21、价和远期效果评价。对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人健康问题的资料，根据医生个人的主观印象确定健康问题的优先顺序及解决方案。对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的社区健康问题资料，具备制定计划和评价的能力。未开展COPC，无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的患者提供非连续性的照顾。0 级1 级2 级（六）评价3COPC的工作评估社区内每一位居民均能建立健康档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题资料的收集渠道和评价系统，具备解决社区健康问题的能力和协调管理社区资源的能力。通过社区调查或建立的档案资料能掌握社区90%以

22、上居民的个体健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。3 级4 级（六）评价0级是COPC的原始阶段，4级是COPC实施的理想阶段，也是COPC的目标。我国目前大部分医疗单位处于0级和1级阶段之间。四、COPC的实施条件1来自政府、基金会或个人的资金支持2有一定的学术力量支持3知识结构合理、能够开展COPC的社区医疗服务团队4基层医生/全科医生有积极开展COPC的意愿，并有足够的时间保证五、全科医生在实施COPC中的作用实施COPC是由全科医生来执行的，而不是由社区本身来执行。全科医生应把提供以社区为导向的基层医疗作为自己的基本职责。COPC的实施需要团队合作，需要社区参与，体现了全科医学综合性和协调性等原则。思考题1什么是社区？构成社区的要素有哪些？2什么是社区诊断？社区诊断的内容有哪些？3简述社区诊断的步骤。4什么是COPC？如何实施COPC？