《全科医学概论》第6章课件.pptx

1、全科医学概论第六章 健康档案的建立与管理学习目标个人健康档案的基本内容、SOAP的内涵，能采用SOAP的形式进行问题的描述家庭健康档案的内容社区健康档案的内容建立健康档案的目的与意义社区居民健康档案的管理概述社区居民健康档案的内容社区居民健康档案的管理010203目录CONTENTS0101 PART ONE概述概述健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展变化情况及所接受的各项卫生服务记录的总和，由个人基本信息表、健康体检表、各年龄段的保健记录，病历记录，以及家庭和社区情况记录等组成。建立居民健康档案是全科医疗的基本要求。可作为社区卫生规划的资料来源是全科医生全面掌握居民健康状

2、况的基本工具是全科医疗教学的重要参考资料可用于考核全科医生技术水平规范的居民健康档案是宝贵的科研资料健康档案是重要的医疗法律文书一、建立健康档案的目的与意义某居民因咳嗽来社区卫生服务站买药。医生找出健康档案一看，该居民患有高血压，服用卡托普利治疗，而卡托普利的副作用就是引起干咳，于是建议患者改服钙离子拮抗剂治疗高血压。几天后患者咳嗽症状消失。一、建立健康档案的目的与意义（一）（二）（三）（四）（五）逐步完善的原则基本项目动态性原则保密性原则资料收集前瞻性原则客观性和准确性原则二、建立健康档案时应遵循的原则0202 PART TWO社区居民健康档案的内容个人健康档案是全科医生开展连续性服务的基础

3、，是评价居民个体健康水平，并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据。一、个人健康档案一、个人健康档案（一）以问题为导向的健康问题记录1患者的基本资料人口学资料（1）健康行为资料（2）临床资料（3）2问题目录主要问题目录（1）暂时性问题目录（2）长期用药清单（3）一、个人健康档案SOAP主观资料包括患者提供的主诉、症状、病史、家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用患者的语言来描述。代表评估SOAP中最重要、最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。客观资料医生在诊疗过程中观察到的患者的资料，包括体征、实验室和其他辅助检查，以及患者的态

4、度、行为等。代表计划指针对患者的健康问题所制定的处理计划，包括诊断计划、治疗计划、患者指导等健康干预计划等。（一）以问题为导向的健康问题记录3问题描述一、个人健康档案病情流程/随访记录表4实验室检查及辅助检查记录5会诊和转诊记录6（一）以问题为导向的健康问题记录一、个人健康档案（二）以预防为导向的健康问题记录免疫接种是指将抗原或抗体等生物制品通过适当途径和方法接种到人体内，使机体产生特异性的免疫水平，以预防传染病的发生和流行。1免疫接种周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别和健康危险因素而设计的健康检查项目，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。2周期性健康检查记录

5、家庭健康档案是以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色。二、家庭健康档案（一）（二）（三）（四）（五）家庭基本资料家庭评估资料家庭成员的健康记录家系图家庭主要问题目录及描述二、家庭健康档案（二）社区卫生服务资源三、社区健康档案（一）社区基本资料社区的自然环境1社区的经济状况和动员潜力2社区人口学资料3社区的卫生服务机构1社区的卫生人力资源2 每年的门诊量、门诊服务内容分类 家访人次、家访原因、家访问题分类及处理 转会诊人次、转会诊率、转会诊原因、转会诊问题分类及处理 家庭病

6、床人数 住院率、住院天数及问题种类和构成（四）社区居民健康状况三、社区健康档案（三）社区卫生服务状况社区居民患病情况1社区死亡统计资料2危险因素调查及评估30303 PART THREE社区居民健康档案的管理城乡辖区内常住居民一、健康档案的建立服务对象建立方式建立流程 就诊居民建档 通过入户调查建档 通过疾病筛查、健康体检等方式建档1建档2发放全科医疗就诊卡（健康档案的管理流程详见下页）健康档案的管理流程二、健康档案的归档与保管全科医疗和社区卫生服务机构要设置必需的档案保管设施与设备。健康档案归档一般以家庭为单位，每一个家庭建立一个档案袋。为了保证患者的隐私，健康档案应只对患者个人或其健康照顾

7、者开放，不准其他人员阅览或拿取。社区健康档案一般需要每年添补或更新一次。01内容全面、完整，可提高服务质量02使用广泛，可提高服务效率03检索方便，可提高档案利用率04存储简单，易于保存05可为突发性、传染性、多发性疾病提供资料三、健康档案的信息化管理（一）电子化健康档案的功能及优点三、健康档案的信息化管理计算机技术虽然提供了强大的辅助功能，但是并不能解决目前健康档案管理中的所有问题，如电子化健康档案的内容可以随意增加或删减，其档案的原始性难以确定；计算机网络稳定性差，容易遭到黑客的攻击，导致档案信息的泄露或遗失等。（二）电子化健康档案在使用及管理中应注意的问题01020304三、健康档案的信息化管理要将纸质档案与电子档案进行“双套制”保存制定和完善相应的法律法规信息的标准化电子化健康档案的妥善保管（三）电子化健康档案在使用及管理中的有效保障思考题1建立居民健康档案的目的和意义是什么？2以问题为导向的健康记录有哪些特点？3什么是电子化健康档案？电子化健康档案有哪些功能及优点？