XX心血管病医院心内科急重症中心《恶性心律失常识别与处理》讲稿课件.ppt
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1、恶性心律失常识别与处理恶性心律失常识别与处理XX心血管病医院心血管病医院心内科急重症中心心内科急重症中心恶性室性心律失常恶性室性心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”,是因其造成,是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。主要血流动力学的不稳定而危及生命。主要是快速性室性心律失常是快速性室性心律失常要注意某些可能发展为恶性心律失常的要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况情况 恶性室性心律失常恶性室性心律失常病因及诱因:病因及诱因:各种心脏病:尤其冠心病、心衰各种心脏病:尤其冠心病、心衰 心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱乱 药物药物:药物干扰或破
2、坏心脏正常的电活动药物干扰或破坏心脏正常的电活动 遗传性心脏疾病遗传性心脏疾病:由于基因表达异常,改由于基因表达异常,改变心肌排列或离子通道特征,变心肌排列或离子通道特征,如肥厚型心肌如肥厚型心肌病、病、LQTSLQTS、BrugadaBrugada综合症等综合症等血液动力学血液动力学优先优先明确诊断明确诊断优先优先识别血液动力学障碍识别血液动力学障碍尽早电复律尽早电复律临时起搏器临时起搏器/提高心率的药物提高心率的药物有有无无缓慢性心律失常缓慢性心律失常异位快速性心律失常异位快速性心律失常心律失常急性发作首先判断血液动力学状况心律失常急性发作首先判断血液动力学状况“是否有器质性心脏病是否有器
3、质性心脏病”关系到关系到“是否有诱发因素是否有诱发因素”关系到关系到基础疾病和诱发因素的纠正基础疾病和诱发因素的纠正酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心律失常的发生,纠正这些诱因可控制心律失常治疗措施心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上治疗策略普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病治疗措施器质性心脏病若出现室性心律失常提示预后不良临床预后心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2013 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专
4、业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会宽宽QRS波心动过速波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定,即使首先判断血流动力学状态。若不稳定,即使不能立即明确心动过速的类型,也可直接同不能立即明确心动过速的类型,也可直接同步电复律步电复律 血流动力学稳定者,可询问病史,查阅可及血流动力学稳定者,可询问病史,查阅可及的既往病历材料,了解既往发作情况、诊断的既往病历材料,了解既往发作情况、诊断和治疗措施。和治疗措施。通过通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据离的证据宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速的鉴别诊断的鉴别诊断室房分离室房分离心电图心电图食管
5、心电图食管心电图宽宽QRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断室房分离室房分离QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度右偏电轴极度右偏AVRAVR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程ViVi心室初始除极;心室初始除极;VtVt心室终末除极心室终末除极室上速伴束支阻滞:室上速伴束支阻滞:Vi/Vt1Vi/Vt1室速室速VtVt值大:值大:Vi/Vt1Vi/Vt 60ms 60msQTQT间期延长间期延长500ms500ms在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形态异常波形态异常宏观宏观T T波交替波交替新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持
6、续性多形性室性心动过速持续性多形性室性心动过速QTc=0.74美国美国AHA/ACC专家委员会专家委员会2010年年2月月公布了院内预防扭转性室速的专家建议公布了院内预防扭转性室速的专家建议获得性长获得性长QT间期综合征防治建议间期综合征防治建议2010年11月,第38卷,第11期u减少或避免诱发因素减少或避免诱发因素u避免应用延长避免应用延长QTQT间期的药物。间期的药物。u纠正电解质紊乱。纠正电解质紊乱。u-受体阻滞剂可作为首选药物,利受体阻滞剂可作为首选药物,利多卡因及口服美西律可能有效。多卡因及口服美西律可能有效。u急性期处理后考虑急性期处理后考虑ICDICD多形性室速之多形性室速之尖
7、端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗u 纠正导致纠正导致QTQT间期延长的诱因。间期延长的诱因。u 硫酸镁硫酸镁:发作频繁且不易自行转复:发作频繁且不易自行转复u 补钾补钾u 临时起搏临时起搏:并发心动过缓或有长间歇并发心动过缓或有长间歇u 应用提高心室率的药物应用提高心室率的药物 获得性获得性QTQT间期延长间期延长 先天性先天性QTQT间期延长间期延长对不同原因的尖端扭转型室速,采取何种治疗?对不同原因的尖端扭转型室速,采取何种治疗?正常正常QT间期多形性室速的特点间期多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤 一般都有诱因,如缺血,缺氧,急性
8、心衰等一般都有诱因,如缺血,缺氧,急性心衰等 没有没有QT延长,没有间歇依赖现象特征延长,没有间歇依赖现象特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速扭转性室速?多形室速?扭转性室速?多形室速?无QT延长,无间歇依赖现象正常正常QT间期多形室速间期多形室速远较远较QT间期延长的多形性室速多见,常见于间期延长的多形性室速多见,常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰,低氧血症器质性心脏病或合并缺血、心衰,低氧血症的患者的患者 病因和诱因的纠正病因和诱因的纠正 可应用可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 多形性室速伴短
9、多形性室速伴短QTQT间期间期u短短QTQT综合征综合征一种多基因遗传性心律失常性疾病,有猝死高度危险的综合征。以QTcQTc间期(间期(QTcQTc300ms300ms)和心室或心房不应期明显缩短明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖,无器质性心脏病证据,可发生阵发性房颤、室速或室颤u治疗治疗急性发作时用电复律急性发作时用电复律长期治疗考虑长期治疗考虑ICDICD多形室速伴短联律间期多形室速伴短联律间期u临床症状:临床症状:通常无器质性心脏病,有反复发作晕厥和猝死家族史,可自行缓解室性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QTQT间期正常间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速,
10、可蜕变为心室颤动,或自行终止u治疗:治疗:急性发作时可行电复律。血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注。长期治疗建议植入ICD。多形室速多形室速之之Brugada综合征综合征u BrugadaBrugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病综合征是一种常染色体显性遗传性疾病u 心电图表现:心电图表现:右束支传导阻滞图形和右束支传导阻滞图形和V1V3V1V3导联导联J J点上移,点上移,J J波形成,下斜型波形成,下斜型STST段、段、STST段马鞍形抬高,段马鞍形抬高,QTQT间期正常间期正常,以上心电图改变并不一定同时具备。钠通,以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化
11、或揭示道阻滞剂可致症状恶化或揭示BrugadaBrugada综合征。综合征。主要表现为晕厥或猝死,多在夜间睡眠中发生主要表现为晕厥或猝死,多在夜间睡眠中发生u 治疗治疗急性发作时用电复律急性发作时用电复律反复发作者静脉应用反复发作者静脉应用 异丙肾上腺素减少发作异丙肾上腺素减少发作长期治疗考虑长期治疗考虑ICDICD特殊类型多形室速特殊类型多形室速多形室速多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速u儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速u症状:症状:典型发作者呈双向性室性心动
12、过速,可进展为心室颤动。表现为晕典型发作者呈双向性室性心动过速,可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。u治疗:治疗:首选首选-受体阻滞剂。受体阻滞剂。植入植入ICDICD是预防是预防 心源性猝死的有效方法心源性猝死的有效方法心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 根据最新心肺复苏指南进行抢救根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务,第二位才是用药和早除颤是首要任务,第二位才是用药 胺碘酮胺碘酮(首选),利多卡因,硫酸镁的应用首选),利多卡因,硫酸镁的应用 复苏后处理复
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