XX医院护理文书书写规范及常见问题分析课件.ppt

1、XX医院护理文书书写医院护理文书书写规范及常见问题分析规范及常见问题分析主要内容主要内容 护理文书书写规范的修订依据护理文书书写规范的修订依据护理文书的概念及意义护理文书的概念及意义护理文书的内容及要求护理文书的内容及要求护理文书常见问题分析护理文书常见问题分析2一、护理文书书写规范的修订依据：一、护理文书书写规范的修订依据：n1、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理n文书的通知（卫办医政发2010125号）n卫生部关于加强医院临床护理工作的通知n（卫医政发20107号）n卫生部关于印发的通知n卫医政发201011号）n2、护理文书书写基本规范（凌云霞主编n2010.4.1出版发行）n3、

2、基础护理学本科教材第五版3 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当及其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。二、护理文书的概念及意义：二、护理文书的概念及意义：4三、护理文书内容及要求：三、护理文书内容及要求：n根据两个通知要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：n（一）体温单n（二）医嘱单n（三）手术清点记录n（四）病重（病危）患者护理记录单均可以采用表格式均可以采用表格式5护理文书书写要求护理文书书写要求n书写护理文书应当书写护理文书应当n客观客观n真实

3、真实n准确准确n及时及时n完整完整n规范规范病历书写一律病历书写一律使用阿拉伯数使用阿拉伯数字书写日期和字书写日期和时间，采用时间，采用24小时制记录。小时制记录。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。因抢救急危重症，因抢救急危重症，未能及时记录的，未能及时记录的，当班护士应当在当班护士应当在抢救结束后抢救结束后6小时小时内据实补记，并内据实补记，并注明抢救完成时注明抢救完成时间及补记时间。间及补记时间。6（一）体温单（一）体温单n主要用于记录患者的生命体征及有关情况，按照体温单项目分为n1.眉栏n2.一般项目栏n3.生命体征绘制栏n4.特

4、殊项目栏71.眉栏眉栏 眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号等，均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。82.一般项目栏一般项目栏n包括：日期、住院天数、手术后天数等包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20140326）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）；其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术

5、天数作为分子填写。93.生命体征绘制栏生命体征绘制栏n（1）4042之间n用红色笔在相应日期和时间栏内纵向n填写患者入院、转入、手术、分娩、n出院、死亡等。除手术不写具体时间n外，其余均按24小时制，精确到分钟。n转入时间由转入科室填写，死亡时间n应当以“死亡于X时X分”的方式表述。10（2）体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制n体温体温n、体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝n“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，n按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35n42之间，相邻温度用蓝线相连。n、一般新入院患者测体温2次/日，连测3天n如体温正常改为1次/日，直至出院；发热n37.5

6、以上者测4次/日，38.5 以上1次/4小n时，正常3天后改为1次/日。11n、患者如据测、外出或请假等原因未测量，在 n 40-42之间竖式注明“据测”、“外出”、“请假”，n前后两次体温断开，中间不连线。n、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表n示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚n线及降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温n前温度相连。n、体温35时，为体温不升，可将“不升”二n字写在35线以下。（2）体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制12n脉搏脉搏n、脉搏符号：以红点“”表示，心率用n红“”表示，相邻的脉搏或心率之间用红n直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两n曲线之

7、间用红笔填上直线。n、脉搏及体温重叠时，先划体温符号，n再用红色笔在体温符号外划“”。（2）体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制13（2）体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制n呼吸呼吸n（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼n吸次数。n（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相n应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当n记录在上方。n（3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在n体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用n黑笔画。144.特殊项目栏特殊项目栏n包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。n血血 压压n

8、（1）记录频次：新入院患者当日应当测量n并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并n记录，如为下肢血压应当标注。n（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）n（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。154.特殊项目栏特殊项目栏n入入（出）（出）量量n（1）记录频次：应当将前一日24n小时总入（出）量记录在相应日期n栏内，每隔24小时填写1次。n（2）单位：毫升（ml）。导尿符合用“C”表示，200/C表示导尿后尿量200mL,“*”表示小便失禁。164.特殊项目栏特殊项目栏n大大 便便n（1）、记录频次：应当将前1日24小时大便次n数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。n（2）、特殊情况：患者无

9、大便，以“0”表示；n灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，n例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后n无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排n便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门n（3）、单位：次/日174.特殊项目栏特殊项目栏n体重体重n（1）记录频次：新入院患者当日应n当测量体重并记录，根据患者病情及n医嘱测量并记录。n（2）特殊情况：如因病情重或特殊n原因不能测量者，在体重内可填上n“卧床”。n（3）单位：公斤（kg）。18（二）（二）医嘱单医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、准确的执行医嘱，如有疑问的医嘱，应及主管医师沟

10、通，确认无误后再执行，并做好谁执行谁签字。医嘱包括长期医嘱单长期医嘱单和临时医嘱单临时医嘱单。19（二）（二）医嘱单医嘱单 长期医嘱单：包括长期医嘱及长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。20（二）（二）医嘱单医嘱单 临时医嘱单：包括临时医嘱及临时备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。21（二）（二）医嘱单医嘱单 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危

11、患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。22（三）（三）手术清点记录手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。23（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n适用范围：n所有病重、病危患者；n病情发生变化、需要监护的患者。24（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n眉栏部分眉栏部分包括：科别、姓名、年

12、龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。n内容填写内容填写填写说明填写说明25 （四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n内容内容填写填写n1.日期n2.时间n3.意识 n4.瞳孔根据患者根据患者实际意识实际意识状态选择状态选择填写填写26（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n5.体温体温：单位为，直接在“体温”栏内填入n测得数值，不需要填写数据单位。n6.脉搏脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填n入测得数值，不需要填写数据单位。n7.呼吸呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填n入测得数值，不需要填写数据单位。n8.血压血压：单位为

13、毫米汞柱（mmHg），直接n在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数n据单位。27（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n9.入量入量：单位为毫升（ml）n入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、n口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管n输注的营养液等。n10.出量出量：单位为毫升（ml）n出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，n需要时，写明颜色、性状。28（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n11.管路护理管路护理：n根据患者置管情况选择相应代码填写，n如静脉置管、导尿管、引流管等，同n时进行导管评估。n12.基础护理：基础护理：n根据实

14、际所做护理项目选择相应代码填写。29（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n13.皮肤情况皮肤情况：n根据患者皮肤出现的异常情况选择填写n相应代码，如压疮、出血点、破损、水n肿等。n14.其它：其它：n根据专科需要补充。30（四）（四）病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录单单n15.病情观察及措施病情观察及措施：n简要记录护士观察患者病情的情况，n以及根据医嘱或者患者病情变化采n取的措施。31四四、护理文书常见问题分析、护理文书常见问题分析n体温单常见问题体温单常见问题n1.及实际情况不符：不测、未按规定时n间测、测量方法不正确，大小便、出入n量不问病人自

15、己凭经验估计。n2.漏项：漏填项目、漏画频次。临床医生有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。32四四、护理文书常见问题分析、护理文书常见问题分析n医嘱单常见问题医嘱单常见问题n1.执行无效医嘱：n无处方权的医师开具n不规范的医嘱n2.医生开医嘱的时间及实际不符n3.执行口头医嘱不规范如：对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。执行医嘱时间应具体到分钟33四四、护理文书常见问题分析、护理文书常见问题分析n护理记录单书写常见问题护理记录单书写常见问题n1.格式不规范n2.漏项、编造n3.病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、规范化。前班出现的

16、病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房34n1、通知医生未作处理如何记？通知医生未作处理如何记？n患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（）n患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。（）思考题思考题35n2、告知患者或家属自己做的操作如何记？告知患者或家属自己做的操作如何记？n(1)、嘱患者勤翻身，防止褥疮发生。（）n 指导（协助）患者2小时翻身1次。（）n(2)、嘱患者家属24小时留陪护。（）n 告知家属需留陪护人员。（）思考题思考题36记录总原则：切记！记录总原则：切记！n记录客观存在的，不要主观的。n记你所做的，做你所记的。n记录患者陈述的，写你观察到的n维持最新的资料37