SICU医护人员危重患者监护技术培训教材培训课件.ppt

1、SICUSICU医护人员危重患医护人员危重患者监护技术培训教材者监护技术培训教材l争分夺秒、刻不容缓；争分夺秒、刻不容缓；l丝丝相扣、盘根错节；丝丝相扣、盘根错节；l危机四伏、险象环生；危机四伏、险象环生；l瞬息万变、此起彼伏；瞬息万变、此起彼伏；2SICU医护人员危重患者监护技术培训教材专业特点专业特点3SICU医护人员危重患者监护技术培训教材4SICU医护人员危重患者监护技术培训教材概概 述述 1循环系统功能监护循环系统功能监护2呼吸系统功能监护呼吸系统功能监护3肾功能监护肾功能监护4其他器官系统功能监护其他器官系统功能监护55SICU医护人员危重患者监护技术培训教材危重症危重症监护监护

2、6SICU医护人员危重患者监护技术培训教材PICU 内科内科 ICU CCU SICU EICU 7SICU医护人员危重患者监护技术培训教材监护区、护士站、治疗室、医生工作室监护区、护士站、治疗室、医生工作室监护和治疗监护和治疗 收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 医师、护士、护工和其他辅助人员医师、护士、护工和其他辅助人员完善救治方案和流程完善救治方案和流程标准化和规范化的管理标准化和规范化的管理8SICU医护人员危重患者监护技术培训教材监护仪监护仪空气空气净化净化器

3、器血血透透机机呼吸机呼吸机墙壁墙壁吸引吸引胃肠减压器胃肠减压器TPN微泵微泵输液泵输液泵9SICU医护人员危重患者监护技术培训教材二、监护系统二、监护系统ICU监护系统由床旁监护仪与中心监护仪组成监护系统由床旁监护仪与中心监护仪组成床旁监护仪能直接测量、监视患者的床旁监护仪能直接测量、监视患者的EKG、血压和脉搏、血压和脉搏血氧饱和度等生命体征参数。血氧饱和度等生命体征参数。当监测的参数超过预设的范围时，可发出报警信号。当监测的参数超过预设的范围时，可发出报警信号。10SICU医护人员危重患者监护技术培训教材心电监测（心电监测（EKG）血压监测（血压监测（NBP、ABP）周围循环监测周围循环监

4、测中心静脉压测定（中心静脉压测定（CVP）肺动脉导管监测肺动脉导管监测11SICU医护人员危重患者监护技术培训教材心电图（心电图（EKG）是心脏电学活动的记录。）是心脏电学活动的记录。对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面的异常如梗塞、缺血、劳损、药物与电解的异常如梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等都有较大的参考意义。质影响等都有较大的参考意义。12SICU医护人员危重患者监护技术培训教材24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常正常心率正常心率6

5、0100次次/分，随年龄而变化，小儿心分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。较慢。注意心率是否和脉率相符。注意心率是否和脉率相符。虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。13SICU医护人员危重患者监护技术培训教材正常心电图正常心电图规则而顺序发生的规则而顺序发生的P波、波、QRS波和波和T波波P波为窦性起源波为窦性起源P-R间期恒定间期恒定14SICU医护人员危重患者监护技术培训教材15SICU医护人员危重患者监护技术培训教材 R正常心电图构成正常心电图构成 P T 四波：

6、四波：P波波心房除极波心房除极波 Q S QRS波波心室除极波心室除极波 T波波心室复极波心室复极波 U波波产生机制不清楚，认为是后继电位的影响产生机制不清楚，认为是后继电位的影响 四段：四段：P-R(P-Q)间期间期：心房开始除极到心室开始除极的时间，：心房开始除极到心室开始除极的时间，反映房室传导时间反映房室传导时间 QRS时间时间：心室除极：心室除极+复极复极1期期 S-T段段：心室复极缓慢期心室复极缓慢期(QRS终点终点T波开始波开始)Q-T间期间期：心室除极和复极的总时间：心室除极和复极的总时间(QRS开始开始T波终波终 点点)16SICU医护人员危重患者监护技术培训教材IIIIII

7、aVR aVL aVFV1 V3 V5 17SICU医护人员危重患者监护技术培训教材18SICU医护人员危重患者监护技术培训教材白色（右臂）电极白色（右臂）电极 右锁骨下第右锁骨下第2肋间，靠右肩肋间，靠右肩黑色黑色（左臂）电极（左臂）电极 左锁骨下第左锁骨下第2肋间，靠左肩肋间，靠左肩红色红色（左腿）电极（左腿）电极 左下腹或左锁骨下第左下腹或左锁骨下第6、7肋间肋间 三电极导联标准配置三电极导联标准配置19SICU医护人员危重患者监护技术培训教材观察心率和心律的动态变化观察心率和心律的动态变化观察是否有观察是否有P波及波及P波的形态波的形态注意注意P-R间期及间期及Q-T间期间期观察观察Q

8、RS波形是否正常，波形是否正常，P波与波与QRS波群的相波群的相互关系互关系T波是否正常波是否正常注意有无异常波形出现注意有无异常波形出现 20SICU医护人员危重患者监护技术培训教材激动起源异常激动起源异常窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐室上性心律失常：房早、阵发性室上性心动过速、室上性心律失常：房早、阵发性室上性心动过速、房颤、房扑房颤、房扑室性心律失常：室早、室速、室颤、室扑室性心律失常：室早、室速、室颤、室扑 激动传导异常激动传导异常21SICU医护人员危重患者监护技术培训教材心律失常的病因及诱因较多，发作突然、多变，临床严重心律失常的病因及诱因

9、较多，发作突然、多变，临床严重性不一。性不一。除非严重的心律失常，如复杂性室性期前收缩、各种心动除非严重的心律失常，如复杂性室性期前收缩、各种心动过速、室颤，以及心率低于过速、室颤，以及心率低于45次次/min或超过或超过130次次/min者者应立即给予处理。应立即给予处理。若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的性质，权衡用项监测资料进行全面分析，判断心律失常的性质，权衡用药必要性及利弊，以决定是

10、否需要立即用药。药必要性及利弊，以决定是否需要立即用药。22SICU医护人员危重患者监护技术培训教材房性早搏房性早搏室性早搏室性早搏23SICU医护人员危重患者监护技术培训教材24SICU医护人员危重患者监护技术培训教材25SICU医护人员危重患者监护技术培训教材26SICU医护人员危重患者监护技术培训教材27SICU医护人员危重患者监护技术培训教材 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速心室扑动心室扑动28SICU医护人员危重患者监护技术培训教材早期电除颤早期电除颤l除颤成功的可能性随着除颤成功的可能性随着 时间的流逝而减少或消时间的流逝而减少或消 失，除颤每延迟失，除颤每延迟1 1分钟分钟

11、成功率将下降成功率将下降7 7-10-10；室颤可能在数分钟内转室颤可能在数分钟内转为心脏停止。为心脏停止。29SICU医护人员危重患者监护技术培训教材l当心室颤动或无脉性当心室颤动或无脉性室性心动过速发生时，室性心动过速发生时，应当电击除颤一次，应当电击除颤一次，双向波除颤能量双向波除颤能量200J，单向波单向波360J,然后立然后立刻进刻进 行行5轮的轮的CPR（大约（大约2分分 钟）钟）.30SICU医护人员危重患者监护技术培训教材无创与有创无创与有创血压监测血压监测收缩压：正常值收缩压：正常值90139mmHg舒张压：正常值舒张压：正常值6089mmHg脉压差：正常值脉压差：正常值30

12、40mmHg(由每搏量和由每搏量和血容量决定血容量决定)31SICU医护人员危重患者监护技术培训教材袖带宽度适宜，应为上臂周径的袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人，成人1214cm，小儿，小儿应覆盖上臂长度应覆盖上臂长度2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症体缺血、麻木等并发症在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接

13、值相比均有一定的差异有一定的差异 32SICU医护人员危重患者监护技术培训教材将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。量动脉内压力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。测结果更为可靠。33SICU医护人员危重患者监护技术培训教材ABP监测监测所需仪器设备所需仪器设备动脉导管；动脉导管；带有开关的压力连接管；带有开关的压力连接管；

14、压力换能器；压力换能器；连续冲洗系统；连续冲洗系统；电子监护仪器。电子监护仪器。34SICU医护人员危重患者监护技术培训教材动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的监护仪上。监护仪上。35SICU医护人员危重患者监护技术培训教材换能器与患者腋中线第换能器与患者腋中线第4肋间同水平；肋间同水平；测压前应调定零点测压前应调定零点观察观察ABP测定值与波形变化测定值与波形变化每每15-20min以肝素稀释液（以肝素稀释液（500mlNS+100mg肝肝素配制）冲洗素

15、配制）冲洗1次次严格遵循无菌操作原则严格遵循无菌操作原则妥善固定，防脱出、扭曲及受压等妥善固定，防脱出、扭曲及受压等密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象留置时间留置时间4872小时小时拔除后应包扎拔除后应包扎36SICU医护人员危重患者监护技术培训教材感染感染血栓形成、栓塞血栓形成、栓塞与肝素有关的血小板减少症与肝素有关的血小板减少症其他机械性和技术性并发症如假性动脉其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿等。瘤、局部血肿等。37SICU医护人员危重患者监护技术培训教材血压升高的原因血压升高的原因l高血压病人基础血压偏高高血压病人基础血压偏高l血管活性

16、药物使用不当血管活性药物使用不当l末梢血管收缩，如体温过低末梢血管收缩，如体温过低l病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等l某些术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高某些术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压血压38SICU医护人员危重患者监护技术培训教材血压降低原因血压降低原因l病人基础血压偏低病人基础血压偏低l血管活性药物使用不当血管活性药物使用不当l末梢血管扩张，如发热末梢血管扩张，如发热l各种类型的休克各种类型的休克l术后出现的问题，如血容量不足、活动性出血、术后出现的问题，如血容量不足、活动性出血、心脏压塞心脏压塞l心功能不全、心律紊乱心功能不全、心律紊乱3

17、9SICU医护人员危重患者监护技术培训教材主要是反映人体外周组织灌流状态，目主要是反映人体外周组织灌流状态，目的是维护周围循环的功能正常。的是维护周围循环的功能正常。包括毛细血管充盈时间、皮肤及肛门的包括毛细血管充盈时间、皮肤及肛门的温差、尿量等。温差、尿量等。40SICU医护人员危重患者监护技术培训教材毛细血管充盈试验：压迫甲床后立即放松，记毛细血管充盈试验：压迫甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为录颜色由白转红的时间，正常为23s。正常时中心温度（如肛温）与外周温度差正常时中心温度（如肛温）与外周温度差2C 对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规对每小时尿量的观察已被列为危重病

18、人的常规监测手段。应不少于监测手段。应不少于1ml/min。少尿或无尿常是。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。组织灌注不良的表现。41SICU医护人员危重患者监护技术培训教材中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure,CVP）是指）是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续脉之后将导管末端与测压装置相连，

19、从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。的中心静脉压力波形及数值。用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。42SICU医护人员危重患者监护技术培训教材置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与

20、导管相也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成连，组成CVP测定的简易装置进行测量。测定的简易装置进行测量。43SICU医护人员危重患者监护技术培训教材零点与患者右心零点与患者右心房（腋中线）在房（腋中线）在同一水平同一水平44SICU医护人员危重患者监护技术培训教材CVP正常值是正常值是512cmH2OCVP1520cmH2O，提示右心功能不，提示右心功能不良或血容量超负荷。良或血容量超负荷。CVP不能反映左心功能不能反映左心功能45SICU医护人员危重患者监护技术培训教材l是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。液和营养制品的

21、供给线。外周静脉穿刺方外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深发静脉炎。深V V置管：可保证液体快速注入置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢牢固、通畅、清洁。固、通畅、清洁。46SICU医护人员危重患者监护技术培训教材l血压脉率差血压脉率差=收缩压（收缩压（mmHgm

22、mHg）脉率（次脉率（次/分）。分）。l正常健康成年人正常健康成年人30305050；0 0为休克临界点，为休克临界点，负数为休克。负数为休克。l 0 0-30-30为轻度休克，为轻度休克，-30-30-50-50为中度休为中度休克，克，-50-50为重度休克。为重度休克。47SICU医护人员危重患者监护技术培训教材2.影像学表现影像学表现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺功能检测肺功能检测48SICU医护人员危重患者监护技术培训教材11.呼吸频率与深度呼吸频率与深度 2.经皮血气监测经皮血气监测 3.胸肺顺应性胸肺顺应性 24.气道阻力监测气道阻力监测 5.弥散功能监测弥

23、散功能监测 6.通气血流比值检通气血流比值检 测测 37.呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳 分压分压 8.呼吸力学监测呼吸力学监测 9.呼吸波形监测呼吸波形监测10.呼吸功监测呼吸功监测 呼吸基本参数呼吸基本参数49SICU医护人员危重患者监护技术培训教材0级：虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但日常生级：虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但日常生活能力不受影响，活动如常人；活能力不受影响，活动如常人；1级：一般劳动时出现气短；级：一般劳动时出现气短；2级：平地速度较快或者登楼、上坡时有气短；级：平地速度较快或者登楼、上坡时有气短；3级：慢走不及百步即出现气短；级：慢走不及百步即出现气短；4级：讲话或

24、穿衣等轻微动作时即有气短；级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短；5级：安静时也有气短，无法平卧。级：安静时也有气短，无法平卧。50SICU医护人员危重患者监护技术培训教材一般项目一般项目 呼吸频率、节律、呼吸方式；呼吸频率、节律、呼吸方式；意识状态（急性缺氧可兴奋、烦躁和头痛；急性意识状态（急性缺氧可兴奋、烦躁和头痛；急性二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗，严重二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗，严重时意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及时意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等）昏迷等）51SICU医护人员危重患者监护技术培训教材当体温当体温35、血压、血压0.5-1ml/kg（表示肾灌

25、注充分指标）（表示肾灌注充分指标）少尿：成人少尿：成人500ml/24h，儿童，儿童200ml/24h 无尿：尿量无尿：尿量100ml/24h尿比重（尿比重（1.0031.030）尿常规尿常规血肌酐清除率（正常值血肌酐清除率（正常值50-130微摩微摩/升）。升）。62SICU医护人员危重患者监护技术培训教材肝、内分泌肝、内分泌64SICU医护人员危重患者监护技术培训教材 症状与体征症状与体征 （呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣音）（呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣音）胃粘膜胃粘膜pHpH值值 胃内容物潜血试验胃内容物潜血试验 肝功能肝功能 胰酶胰酶 超声与超声与CT CT 内窥镜内窥镜 血糖血糖 电

26、解质电解质 微量元素微量元素 血气血气 血渗透压血渗透压65SICU医护人员危重患者监护技术培训教材空腹血糖正常值为空腹血糖正常值为3.96.1mmol/L空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L或餐后或餐后2h血糖血糖11.1mmol/L为为糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖6.17mmol/L为空腹血糖异常，餐后为空腹血糖异常，餐后2h血糖在血糖在7.811.1mmol/L为糖耐量异常为糖耐量异常空腹血糖异常和糖耐量异常者是糖尿病的高危人群，空腹血糖异常和糖耐量异常者是糖尿病的高危人群，应引起高度重视并及早干预应引起高度重视并及早干预66SICU医护人员危重患者监护技术培训教材常规常规1/4h，特殊（

27、糖尿病）患者增加检测次数。，特殊（糖尿病）患者增加检测次数。当血糖值大于当血糖值大于10mmol/L时，采用微量注射泵小剂时，采用微量注射泵小剂量注射量注射20u/20ml胰岛素稀释液控制血糖胰岛素稀释液控制血糖67SICU医护人员危重患者监护技术培训教材静脉静脉营养营养血血糖糖升升高高输入糖输入糖量过多量过多或速度或速度过快过快老年病人老年病人对高糖耐对高糖耐受性差受性差应激：感染、创伤、大手术等应激：感染、创伤、大手术等糖原异糖原异生增加生增加糖利用糖利用障碍障碍药物药物影响影响肝脏疾患或肝脏疾患或肝功能障碍肝功能障碍者体内糖原者体内糖原利用受限利用受限低血钾低血钾利尿剂利尿剂使用过使用过

28、多多68SICU医护人员危重患者监护技术培训教材糖可迅速被氧化，而胰糖可迅速被氧化，而胰岛素由于半衰期长，仍岛素由于半衰期长，仍然发挥作用然发挥作用血血糖糖降降低低突然停止输注突然停止输注TPN速度突然减慢速度突然减慢病情好转后，病情好转后，没有及时调整没有及时调整胰岛素用量胰岛素用量长期使用高糖长期使用高糖，胰岛素分泌，胰岛素分泌仍亢进仍亢进69SICU医护人员危重患者监护技术培训教材不利于创口愈合组织修复不利于创口愈合组织修复酮症酸中毒，非酮症酮症酸中毒，非酮症性高渗性糖尿病昏迷性高渗性糖尿病昏迷不利于控制感染，增加并发症的发生不利于控制感染，增加并发症的发生加重器官及组织细胞损伤加重器官

29、及组织细胞损伤高高血血糖糖低低血血糖糖心率增快、血压下降、冷心率增快、血压下降、冷汗、烦躁不安、严重者可汗、烦躁不安、严重者可出现昏迷出现昏迷70SICU医护人员危重患者监护技术培训教材高血糖高血糖l使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素l皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素l调整营养袋内葡萄糖量调整营养袋内葡萄糖量l加强监测血糖加强监测血糖71SICU医护人员危重患者监护技术培训教材低血糖低血糖l立即静脉输注含葡萄糖溶液立即静脉输注含葡萄糖溶液l安慰病人，稳定情绪安慰病人，稳定情绪l及时给病人擦汗、更换衣服，以免受凉及时给病人擦汗、更换衣服，以免受凉l如有饥饿感，但

30、因禁食，可考虑口含糖块缓解症状如有饥饿感，但因禁食，可考虑口含糖块缓解症状l给予葡萄糖后加强监测血糖给予葡萄糖后加强监测血糖注意：若原有昏迷病人出现低血糖，意识障碍会加深，应及时注意：若原有昏迷病人出现低血糖，意识障碍会加深，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，经常翻身、擦汗，加强血糖监测吸痰，保持呼吸道通畅，经常翻身、擦汗，加强血糖监测72SICU医护人员危重患者监护技术培训教材严密监测：数据精确可靠严密监测：数据精确可靠准确分析：病情汇报可信准确分析：病情汇报可信及时处理：治疗操作无误及时处理：治疗操作无误医生、患者、家属三满意医生、患者、家属三满意73SICU医护人员危重患者监护技术培训教材思维方式转变（评判性思维）于不疑处有疑，方为进矣于不疑处有疑，方为进矣 作为一名优秀的护理人员，不但要知道作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如如 何做何做”，还必须要知道，还必须要知道“为什么为什么这样做这样做”l 知其然，还应知其所以然知其然，还应知其所以然74SICU医护人员危重患者监护技术培训教材l扎实的理论知识作基础扎实的理论知识作基础l丰富的临床经验作保障丰富的临床经验作保障l评判性思维是工作好的前提评判性思维是工作好的前提l机动灵活的个性化护理是工机动灵活的个性化护理是工 作方法作方法75SICU医护人员危重患者监护技术培训教材谢 谢!76SICU医护人员危重患者监护技术培训教材