PCNL医疗护理查房培训课件.ppt
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1、目录补充知识1 患者一般情况2体格检查与辅助检查3护理诊断及措施4PCNL医疗护理查房10/15/20221患者一般情况患者一般情况 v姓名:姓名:周周李黄李黄 v床号:床号:23v住院号:住院号:1108483v年龄:年龄:41v性别性别:女女v民族:民族:汉汉族族v婚姻:婚姻:已婚已婚v职业:职业:其他其他PCNL医疗护理查房10/15/20222简要病史主诉:右腰背部疼痛5天余。患者5天前无明显诱因下出现右腰痛,呈阵发性,程度较剧,向左下腹及左腹股沟放射,夜间加重,伴恶心呕吐,呕出为胃内容物无胆汁及咖啡色样物。无尿频尿急尿痛,无明显肉眼血尿,无排尿困难,无腹痛腹泻,无双下肢水肿。至我院查
2、CT示“右肾多发结石伴积水”为求进一步治疗,门诊拟“右肾结石”收住我科PCNL医疗护理查房10/15/20223v既往史:体健v家族史:无v手术、过敏史:无v高血压、糖尿病史:无v传染病史:无PCNL医疗护理查房10/15/20224检查检查T 37.5。C ,P 72 次/分,R次 20/分,BP 137/92mmHg 神志清,腹部平坦,无压痛,未及包块,左肾叩击痛(-)右肾叩击痛(+)双下肢无水肿。辅助检查 2014-04-08 CT 右肾多发结石伴积水PCNL医疗护理查房10/15/20225治疗经过 入院情况 患者于2014.04.12拟“右肾结石”收住我科。患者步行入院,神志清,呼吸
3、平稳,腹软,无诉不适,医嘱予外护II级,普食。跌倒评分0分,压疮评分4+4+4+4+3+3=22分。T37.5。C P72次/分 R20次/分 BP137/92mmHg 2014-04-15 医嘱拟4月16日行右PCNLPCNL医疗护理查房10/15/20226手术当日 2014-04-16 14:50 送手术室 18:30 术毕返房 患者今在硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石取石(右PCNL)现术毕返房,神志清,3L/min鼻塞給氧下呼吸平稳,腹软,创口外层敷料干燥,右肾造瘘管在位无排,留置导尿管在位,畅,排500ml淡血色尿液,予暂取平卧位,双下肢活动及感觉已恢复。压疮评分4+4+1+4+3+3=
4、19分。医嘱予外护一级,禁食,心电监护,输液抗炎对症治疗。P65次/分 R20次/分 BP147/83mmHg PCNL医疗护理查房10/15/20227术后治疗术后治疗04-17 08:10 患者神志清,呼吸平稳,腹软,患者神志清,呼吸平稳,腹软,创口创口敷料外层干燥,右肾造瘘管在位无排。敷料外层干燥,右肾造瘘管在位无排。医嘱予停医嘱予停心电监护,吸氧,改心电监护,吸氧,改II级护理,半流,跌倒评分级护理,半流,跌倒评分0分分04-18 14:30 医嘱予拔除右肾造瘘管,服软,敷医嘱予拔除右肾造瘘管,服软,敷料外层干燥料外层干燥 PCNL医疗护理查房10/15/20228戈登形态戈登形态v健
5、康感知健康管理型态:患者否认高血压,糖尿病,肝炎及过敏史,存在痛风病史v排泄型态:留置导尿管v认知感知型态:患者神志清,可评估感知功能及认知功能v自我感知自我概念型态:患者情绪稳定,积极配合治疗 v角色关系型态:患者适应病人角色,家庭和睦,与病友以及医务人员关系融洽 PCNL医疗护理查房10/15/20229戈登形态v营养代谢型态:体型正常,禁食v性生殖型态:患者 婚,育v应对应激型态:患者能适应医院环境,积极配合进行康复治疗v活动运动形型态:患者生活基本自理,活动尚可v睡眠休息型态:患者睡眠欠安v价值信念型态:患者无宗教信仰,希望早日康复,回归家庭和社会 PCNL医疗护理查房10/15/20
6、2210护理诊断及措施护理诊断及措施PCNL医疗护理查房10/15/202211术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P P1 1.排尿形态的改变排尿形态的改变 与留置导尿有关与留置导尿有关v预期目标:预期目标:拔除后能自行排尿,无尿路感染拔除后能自行排尿,无尿路感染v护理措施:护理措施:1.保持导尿管通畅,观察尿量、色、质保持导尿管通畅,观察尿量、色、质 2.每日更换引流袋,严格无菌操作每日更换引流袋,严格无菌操作 3.保持会阴清洁干燥,引流袋不能高于耻骨联合、保持会阴清洁干燥,引流袋不能高于耻骨联合、4.术后第三日予以夹毕尿管,每术后第三日予以夹毕尿管,每2-3小时开放一次,锻小时开放一次,
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