icu抗菌药物使用医学课件.ppt
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1、ICU常见致病菌感染治疗分析1第一节第一节 耐药菌治疗介绍耐药菌治疗介绍2MDRXDRPDR常见致病菌常见致病菌形态形态染色染色革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌棒状杆菌、李斯特菌棒状杆菌、李斯特菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌非发酵菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌ESBLsVRE MRSA31、选择哪种抗菌药物?选择哪种抗菌药物?根据感染部位的病原学 选
2、择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用2、考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)3、考虑病人生理和病理状态考虑病人生理和病理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响4、其它因素其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程常见致病菌的治疗原则常见致病菌的治疗原则4鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌所致的感染 常见院内致病菌,多为多重耐药菌,甚至为泛耐药菌常见院内致病菌,多为多重耐药菌,甚至为泛耐药菌 泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部,其次有泌尿系,泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部,其次有泌尿
3、系,伤口,胆道、胸腔、腹腔等处。伤口,胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病(脑血大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病(脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等)、器官衰竭、机械通管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等)、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等气、气管切开、中心静脉置管、血透等 减少感染:必要的外科处理、引流、基础疾病治疗,及时拔减少感染:必要的外科处理、引流、基础疾病治疗,及时拔管等措施管等措施5鲍曼不动杆菌感染治疗原则鲍曼不动杆菌感染治疗原则6鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌所致的感染药物治疗:药物治疗:舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及
4、含舒巴坦的内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的复合制剂复合制剂 亚胺培南等碳青霉烯类亚胺培南等碳青霉烯类 多粘菌素,替加环素多粘菌素,替加环素 四环类、氨基糖苷类四环类、氨基糖苷类78n非多重耐药鲍曼感染:据药敏结果选择非多重耐药鲍曼感染:据药敏结果选择内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素nMDRAB感染:据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦感染:据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦/氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦/碳青霉烯类联合氟喹诺酮或者氨基糖苷类碳青霉烯类联合氟喹诺酮或者氨基糖苷类9XDRAB感染感染两药联合 含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂+米诺环素(或多西环素)米诺环素(或多西环素)/多粘菌素多粘菌素/氨氨基糖苷
5、类基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类/多粘菌素多粘菌素/氨基氨基糖苷类糖苷类/喹诺酮类喹诺酮类三药联合 舒巴坦复合制剂舒巴坦复合制剂+多西环素多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南+利福平利福平+多粘菌素多粘菌素/妥布霉素妥布霉素10PDRAB感染感染 药敏筛选,联合治疗药敏筛选,联合治疗 易对多粘菌素异质性耐药,可部分恢复对易对多粘菌素异质性耐药,可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性,因此多粘菌素其他抗菌药物的敏感性,因此多粘菌素+内酰胺类内酰
6、胺类/替加环素可能有效替加环素可能有效 结合结合PK/PD设计给药方案。设计给药方案。11肠杆菌科细菌耐药及治疗肠杆菌科细菌耐药及治疗大肠、大肠、肺克、肺克、非产非产ESBL产产ESBL一般感染:一二代头孢,氨基一般感染:一二代头孢,氨基糖苷类、氟喹诺酮糖苷类、氟喹诺酮重症感染:三代头孢重症感染:三代头孢碳青霉烯类、碳青霉烯类、内酰胺内酰胺/酶抑制酶抑制剂复合制剂、头霉素剂复合制剂、头霉素12以下情况提示产以下情况提示产ESBLs菌感染菌感染 肠杆菌科细菌,尤其大肠、克雷伯菌肠杆菌科细菌,尤其大肠、克雷伯菌 三代头孢用药史,对一个或多个三代头孢敏感性三代头孢用药史,对一个或多个三代头孢敏感性下
7、降,三四代头孢治疗效果不好下降,三四代头孢治疗效果不好 常伴有氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药常伴有氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药 对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效头霉素、部分酶抑制剂有效1314产产AmpC酶细菌耐药与治疗酶细菌耐药与治疗耐药耐药敏感敏感耐药表现:耐药表现:青霉素类、青霉素类、头霉素类、头霉素类、单环类单环类 1、2、3代头孢、代头孢、酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂头孢四代、头孢四代、碳青霉烯类碳青霉烯类产产AmPc酶的细菌酶的细菌:肠杆菌(阴沟肠杆菌、肠杆菌(阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌绿脓绿脓变形变形AmpC酶
8、:酶:G-杆菌染色体介导的、由杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码基因编码所产生的头孢菌素酶所产生的头孢菌素酶15产产AmPc酶细菌耐药与治疗酶细菌耐药与治疗治疗原则治疗原则一般感染:据药敏结果选用氨基糖苷类(阿一般感染:据药敏结果选用氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素)、喹诺酮类(环丙沙米卡星、庆大霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、磺胺类(星)、磺胺类(TMP/SMZ)严重感染:首选碳青霉烯类,也可头孢四代严重感染:首选碳青霉烯类,也可头孢四代16产产ESBLs和和AmpC酶菌的区分酶菌的区分17肠球菌耐药特征及治疗肠球菌耐药特征及治疗方法方法:看青霉素药敏结果看青霉素药敏结果 (S):青霉素、氨苄
9、青霉素:青霉素、氨苄青霉素 (R):万古霉素万古霉素庆大庆大/链霉素链霉素 最佳治疗方案:青霉素、氨苄青霉素最佳治疗方案:青霉素、氨苄青霉素+庆大庆大耐万古霉素肠球菌:利奈唑胺耐万古霉素肠球菌:利奈唑胺+(喹诺酮、氯霉素、利福平、(喹诺酮、氯霉素、利福平、多西环素)多西环素)18第二节:常见抗菌药物介绍第二节:常见抗菌药物介绍19头孢菌素类头孢菌素类20常见头孢类用法用量及注意事项常见头孢类用法用量及注意事项21-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂22头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 舒巴坦常用剂量舒巴坦常用剂量4g/天天 头孢哌酮舒巴坦常用剂量头孢哌酮舒巴坦常用剂量3g/天,天,q8h/q6h,严,严
10、 重感染联合米诺环素、替加环素重感染联合米诺环素、替加环素 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素生素K 可预防出血;本药亦可引起双硫仑反应,用可预防出血;本药亦可引起双硫仑反应,用药期间及治疗结束后药期间及治疗结束后72 小时内应戒酒或避免摄入小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。23碳青霉烯类碳青霉烯类 抗发酵菌抗发酵菌:亚胺培南亚胺培南-西司他丁、西司他丁、美罗培南美罗培南 不具有抗非发酵菌:厄他培南不具有抗非发酵菌:厄他培南 对对G+,G-,大多数厌氧菌均具有抗菌活性,对多数,大多数厌氧菌均具有抗菌活性,对多数内酰胺酶高度内酰胺
11、酶高度稳定,但对稳定,但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁,有指征可应西司他丁,有指征可应用美罗培南时,需严密观察抽搐等严重不良反应。用美罗培南时,需严密观察抽搐等严重不良反应。碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用,可能导致后两碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用,可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度,增加癫痫发作风险,因此不推荐本品与者血药浓度低于治疗浓度,增加癫痫发作风险,因此不推荐本品与丙戊酸或双丙戊酸联合应用。丙戊酸或双丙戊酸联合应用。24三种碳青霉烯类抗
12、生素比较三种碳青霉烯类抗生素比较25多粘菌素多粘菌素 多肽类抗生素,多为多粘菌素多肽类抗生素,多为多粘菌素E,可用于,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗感染的治疗 推荐的多粘菌素推荐的多粘菌素E的剂量为的剂量为50-100万万U 肾毒性及神经系统不良反应发生率高,肾功肾毒性及神经系统不良反应发生率高,肾功能不全者监测肾功能能不全者监测肾功能 需联合用药需联合用药26氨基糖苷类氨基糖苷类适应症适应症 G-杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效,严重杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效,严重病例的联合用药病例的联合用药 G+球菌严重感染球菌严重感染口服不吸收,半衰期口服不吸收,半衰期2-3h27大环内酯类大环内酯类
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