ACL+解剖重建-膝关节镜进阶培训医学课件.ppt

1、ACL解剖重建(AACLR)21、ACL重建目标3 ACL解剖重建Photo Courtesy of Dr.Charles Brown4ACL重建目标 肿胀和疼痛的消除 关节活动度和肌肉强度的恢复 本体感觉的恢复 重新工作和运动 预防退化性骨关节炎 恢复正常的膝关节运动和功能5ACL重建的愈后 正常的膝关节运动，特别是旋转稳定没有恢复正常的膝关节运动，特别是旋转稳定没有恢复(Georgoulis et al,2003 ESSKA Journal)14-30%病人显示轴移实验有差值病人显示轴移实验有差值(Lerat et al.1998 ESSKA Journal)对对90年代的年代的ACL单束

2、重建成功率后设分析单束重建成功率后设分析:60%-95%(Yunes,Arthroscopy 2001,Freedman AJSM 2003)10 to 30%病人抱怨持久的不稳病人抱怨持久的不稳(Freedman et al.2003)90%病人病人ACL单束重建单束重建7年后影像学上有退化性改变年后影像学上有退化性改变(Fithian DC,&al.AJSM 2005)62、ACL解剖7ACL解剖研究已经显示ACL自然解剖含有2单独的束:前内束(AM)后外束(PL)可清楚地可以在孕期16周的胎儿看到。这些束的命名是根据其在胫骨足迹上的止点位置来命名的。前内束和后外束在宽度，长度和插入区域上

3、不同。Courtesy of Dr.F.Fu8ACL解剖Photo Courtesy of Dr.Charles Brown9AM束和PL束的胫骨插入点 前内束前内束(AM)后外束后外束(PL)根据其在胫骨足迹上的止点位置进行命名。根据其在胫骨足迹上的止点位置进行命名。PLAM10ACL解剖每个束都有不同的功能:AM=限制胫骨前移PL=限制旋转 AM束在屈曲时紧张 PL束在伸直时紧张伸直:2束是平行的AMPLPhoto Courtesy of Dr.F Fu11ACL解剖 AM束在屈曲时紧张 PL束在伸直时紧张 伸直:2束是平行的12解剖要点Source:The Interactive Kne

4、e(1998)13ACL 股骨止点股骨止点AMPLPhoto Courtesy of Dr.Charles Brown14膝关节弯曲时股骨止点调整变化AM BUNDLEPL BUNDLEStudy of the anatomy of the ACL insertion site is performed at 0but ACL surgery is performed at 90AMPLAMPL15髁间凹的形态“住院医师脊”起初由 William G.Clancy Jr.MD命名。这个住院医师脊是一个在股骨髁内侧壁的骨性标志。从近端延续到远端和在膝关节解剖位置的前至后。误将住院医师脊作为真正的

5、过顶点位置将导致ACL股骨端隧道靠前。Photo Courtesy of Dr.F Fu16重要的骨性标志Photo Courtesy of Dr.F Fu17u 鉴定出原本鉴定出原本ACL适当的足迹是必须的。适当的足迹是必须的。u 避免用刨刀将髁间凹的软组织移除。避免用刨刀将髁间凹的软组织移除。u 使用使用 VULCAN 探头来清除髁间凹的软组织。探头来清除髁间凹的软组织。在髁间凹保留骨性标志在髁间凹保留骨性标志18运动学:双束vs.单束ACL 重建生物力学调查研究证明单束ACL重建恢复前后稳定。单束ACL重建后充分的旋转稳定在评估和回顾。Yagi et al(2002)报道 解剖ACL重建

6、恢复膝关节功能接近于正常比单束ACL重建。这医生和其他医生收集生物力学数据提出解剖ACL重建提供更好的前后和旋转控制相较ACL单束重建。19恢复解剖AACL 重建手术旨在恢复正常的解剖结构。重建手术旨在恢复正常的解剖结构。恢复恢复ACL 2束解剖以及每一束的止点和张力束解剖以及每一束的止点和张力解剖止点解剖止点要在胫骨和股骨侧鉴定出和标志出每束原本的止点。要在胫骨和股骨侧鉴定出和标志出每束原本的止点。在原本的止点上钻取隧道。在原本的止点上钻取隧道。AM 和和PL 移植物移植物 穿过和在膝关节屈曲穿过和在膝关节屈曲60度和度和0度时度时拉紧分别恢复每一束原本的张力。拉紧分别恢复每一束原本的张力。

7、20AACL-A“概念”,不是一个技术AACL 是一个概念,不是一个技术它能用于单束重建，一束增加和修正ACL手术为了更接近于恢复正常的ACL解剖概念是通用的，和对于每个病人有个体差异每一个膝关节对于髁的大小和止点的解剖结构是唯一的治疗是适应病人自身特性的解剖21“一个人能够说他出生，生活，死亡都伴随着一双束ACL”-Freddie Fu,Orthopaedics Today,200716 weeks25 Years88 YearsPhoto Courtesy of Dr.F Fu223、双双束束ACL解解剖剖重重建建使使用用Smith&Nephew ACUFEX DIRECTOR Set23

8、双束ACL解剖重建使用Smith&Nephew ACUFEX DIRECTOR SetACL足迹解剖知识、股骨端通过通道钻孔的实践足迹解剖知识、股骨端通过通道钻孔的实践经验，和经验，和ENDOBUTTON技术是运用这个技术的技术是运用这个技术的先决条件。先决条件。*Ref 10600202 Rev.C24病人体位 病人仰卧位放置在手术台上 可选择性的应用止血带机 一个外侧的大腿挡板能允许完全的伸直和屈曲以及脚部支撑25取腱及准备半腱肌和股薄肌分别切取，准备和预张Photo Courtesy of Dr.Charlie Brown26取腱及准备最低移植物长度需求:股薄肌 22 cm半腱肌 28

9、cm肌腱折成一个双股或者三股移植物，最小长度10CM至14CM半腱肌，8CM 股薄肌27Tricks&Tips3 股 PL 移植物准备 用一根不可吸收线锁缝股薄肌的每一端 放置一个 ENDOBUTTON CL 15,移植物的一段比另一段长2倍 长的一股再穿过ENDOBUTTON CL，然后锁缝2CM长 预张这个移植物，然后缝合移植物尾端28通道放置 AL(前外)和 AM(前内)关节镜入路要足够近端建立来能允许向下看到ACL胫骨端的足迹对于AACL手术，迅速的在靠近髌腱内外侧边缘，髌骨下极水平建立通道Photo Courtesy of Vivienne Brown 29ACUFEX Anatom

10、ic ACL Guide system为双束 重建建立在市场上第一个AACL 专用器械使得隧道按照AM和PL解剖足迹放置允许在股骨和胫骨上钻取独立和分叉的骨隧道一致的隧道腱的间隙30股骨端器械一个唯一的镜下股骨端PL束瞄准器,4.5 mm 中空PL股骨端接头，从6MM到9MM直径PL 4.5 mm 实心钻这个瞄准器提供一个2MM的骨桥于AM和PL束骨道间，与隧道直径无关。31胫骨端器械2 瞄准器把手(右&左)PL 胫骨端接头从 6 mm 到 9mm 直径这个瞄准器提供一个2MM的骨桥于AM和PL束骨道间，与隧道直径无关。*Ref 10600202 Rev.C32前内束股骨端放置 标记正常AM束

11、的解剖位置 选择适当的股骨瞄准器 AM 隧道钻取 伸向 10:00 10:30 位置 慢慢将膝关节极度屈曲至少120度 使用 2.4 mm 带孔导丝,然后 4.5mm ENDOBUTTON 钻头,然后最终直径的镜下钻或则RCI钻 隧道深度=希望移植物插入深度+10 mm to 允许ENDOBUTTON CL 翻转*Ref 10600202 Rev.C33后外束股骨端放置 膝关节屈曲至120度 用适当尺寸的解剖型ACL PL束瞄准器在先前标示PL束残迹的地方精准的钻取隧道 保持膝关节屈曲在 120 确定这个接头已经全部插入AM隧道 旋转这个瞄准器直到镭射标记线与之前用RF探头或AWL器械标记点表

12、明PL束的中心对齐34 PL束瞄准点要放置在股骨髁软骨上一个合适PL瞄准器位置是挑剔的为了保证隧道之间的骨桥4.5MM实心钻头插入并穿透股骨外侧皮质放置一个 2.4mm导丝穿透PL隧道 最终直径镜下钻35后外束股骨端放置前内束胫骨端放置 确定AM和PL在胫骨侧的解剖止点并用AWL或者RF探头标记 用ACL瞄准器角度设在55度钻取AM隧道确定AM束导丝是在AM束的中心而不是ACL残端的中心是非常必要的这个放置相较于单束更靠前36后外束胫骨端放置插入合适大小的接头置于解剖型ACL重建PL胫骨瞄准器上一旦完全连接，插入AM胫骨隧道直到远端与胫骨面平齐这个胫骨瞄准器在AM接头顶端有一槽缝，这个槽缝要与

13、预先考虑的PL束中心对齐.37后外束胫骨端放置 一旦对齐完成，套筒向前推进至胫骨套筒的顶端放置在内侧副韧带边缘的前面2.4 mm 导丝穿透胫骨合适的空心钻钻至关节腔38胫骨隧道 一在2隧道间要保持一个大约2-3MM的骨桥Photo Courtesy of Dr.Charles Brown39ENDOBUTTON 股骨固定的选择 ENDOBUTTON CL 用来股骨端前内束固定 ENDOBUTTON DIRECT 用来后外束固定40移植物传递和固定用一个 2.7 mm ENDOBUTTON 传递导针通过 AM PL 经骨隧道传递不同颜色的线来区别AM和PL首先传递PL束移植物和确定ENDOBUTTON 已固定传递AM移植物和确定ENDOBUTTON 已翻转循环膝关节运动20-30次41胫骨固定为了固定，使用一个比隧道直径大1CM的界面螺钉和尽可能长的螺钉固定AM束在屈曲45度至60度间固定PL束在屈曲10度和30度之间额外的门形钉或者栓桩也可以使用42术后护理和康复术后原则和单束重建时一样膝关节伸直位固定使用拐杖一个月（承重身体50%重量）尽快活动，优先考虑恢复完全屈曲在股四头肌重新建立控制后移除支具遵循标准的ACL恢复程序43Thank you!44