重症医学资质培训重症病人的内分泌监测培训教材课件.ppt
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1、重症医学资质培训重症病人的内分泌监测文档ppt重症内分泌紊乱的病理生理基础重症内分泌紊乱的病理生理基础2重症领域常见内分泌紊乱性疾病重症领域常见内分泌紊乱性疾病 部位部位 功能(降低或亢进)功能(降低或亢进)下丘脑下丘脑/垂体垂体垂体前叶功能危象,尿崩症垂体前叶功能危象,尿崩症甲状腺甲状腺甲状腺危象,粘液水肿性休克,甲状腺危象,粘液水肿性休克,肾上腺肾上腺肾上腺皮质功能不全(危象)肾上腺皮质功能不全(危象)胰腺胰腺酮症酸中毒,高渗昏迷,低血糖昏迷,应酮症酸中毒,高渗昏迷,低血糖昏迷,应激性高血糖等激性高血糖等其他靶腺体其他靶腺体或周围组织或周围组织嗜鉻细胞瘤,急性高钙与低钙,嗜鉻细胞瘤,急性高
2、钙与低钙,重症内分泌紊乱的病理生理重症内分泌紊乱的病理生理神经内分泌调节神经内分泌调节交感交感N与副交感与副交感N肾素肾素-血管紧张素血管紧张素/醛固酮醛固酮胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素内环境内环境平衡与稳定平衡与稳定内分泌反向激素内分泌反向激素调节调节-代谢影响代谢影响内分泌对免疫内分泌对免疫系统影响系统影响HPA轴反应轴反应应应激激神经内分泌调节神经内分泌调节下丘脑垂体靶腺体轴(下丘脑垂体靶腺体轴(HPA HPA)调节)调节下丘脑下丘脑甲状腺甲状腺肾上腺肾上腺性腺性腺垂体垂体靶腺体靶腺体正反馈调节机正反馈调节机制制负反馈调节机制负反馈调节机制内分泌紊乱的基础病因内分泌紊乱的基础病因多
3、发性内分泌腺瘤多发性内分泌腺瘤内分泌的肿瘤内分泌的肿瘤异位内分泌综合症异位内分泌综合症激素代谢异常激素代谢异常医源性内分泌紊乱医源性内分泌紊乱功能亢进功能亢进功能低下功能低下内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病内分泌腺以外的疾病激素敏感性缺乏激素敏感性缺乏医源性内分泌功能失调医源性内分泌功能失调内分泌危象的诱发因素内分泌危象的诱发因素瞬间致颅内压或血管内压力升瞬间致颅内压或血管内压力升高(咳嗽、打喷嚏、情绪波动、高(咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气潜水、正压通气局部损伤局部损伤出血出血梗塞梗塞炎症炎症医源性(手术、放疗、造
4、影)医源性(手术、放疗、造影)肿瘤肿瘤腺体增生腺体增生外伤外伤精神因素精神因素休克休克寒冷寒冷药物药物 突然停药(激素)突然停药(激素)服用干扰内分泌代谢或服用干扰内分泌代谢或功能的药物功能的药物内分泌实验(如内分泌实验(如TRHTRH试验、试验、GnRHGnRH试验、胰岛素低血糖试试验、胰岛素低血糖试验等验等)全身性的诱发因素全身性的诱发因素腺体局部诱发因素腺体局部诱发因素激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用,经肝肾和靶细胞降解而灭活。如果无氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,加每日口服氟可的松(50g)机体在各种应激状态下,由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供
5、给急速不足,机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能减退(不全)”或“肾上腺危象”。主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢,重症糖皮质激素代谢障碍发生机制就诊期间恶性,呕吐一次。抑制抗原吞噬和处理;应激性高血糖(SHG)肾上腺组织缺血、缺氧灌注损伤通常不包括在皮质醇激素内起始Insul:单位/h垂体前叶功能危象,尿崩症一般情况差,指端轻发绀,四肢末梢发凉;60 mg/dl,胰岛素抗体(胰岛细胞抗体)不能常规解释的电解质紊乱;扩张痉挛血管和增强心肌收缩。既往高血压病约10年,最高180/120mmHg。给予体液复苏和多巴胺维持血压,以及插管,带呼吸机转入ICU。重症内分泌疾病的监测原则
6、重症内分泌疾病的监测原则8内分泌功能的内分泌功能的判定与诊断判定与诊断病理病理定位与定性定位与定性病因诊断病因诊断内分泌诊断与监测步骤内分泌诊断与监测步骤重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则普通剂量(又称高剂量,HDACTH)兴奋试验,肤色较黑黝,双下肢较明显。循环中大量细胞因子、炎性介质作用主要影响水盐代谢,增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄(保钠排钾),有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕等。激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。就诊期间恶性,呕吐一次。抗休克机制:与抗炎、抑制免疫有关。不能常
7、规解释的电解质紊乱;既往有乏力、体重下降6个月;激素调节功能测定(促激素)46109/L,分类杆状23%,HB 9.(*出现在有结核、肿瘤、AIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风,及可能引起肾上腺皮质功能不全药物使用者);脑、肺部CT脑部多发性腔隙性梗塞;如果未达标,进入下一步。普通剂量(又称高剂量,HDACTH)兴奋试验,胰岛素初始剂量及方案(参考方案)内分泌实验(如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等)肾上腺超声或影像学(CT)检查非常普遍,危重病人中的发生率估计在0.一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。非常普遍,危重病人中的发生率估计在0.肾上腺皮质醇储备、分泌不足,代谢障碍垂体损害致前叶
8、激素分泌减少;60 mg/dl,毛发异常、直立性低血压葡萄糖的浓度正确的热氮比和营养配给继发性(相对性)肾上腺皮质功能不全普通剂量(又称高剂量,HDACTH)兴奋试验,功能(降低或亢进)ACTH刺激后血清皮质醇水平9g/dl肤色较黑黝,双下肢较明显。主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢,严格血糖控制(Trict glucose control,TGC)ACTH 250g 稀释到250 ml盐水内,抽取1g/ml静脉注射。激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用,经肝肾和靶细胞降解而灭活。医源性(手术、放疗、造影)减少心肌抑制因子形成。重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则2
9、.实验室检查实验室检查 代谢紊乱的证据和状况代谢紊乱的证据和状况血中激素水平血中激素水平激素相关代谢产物(尿中激素及激素相关代谢产物(尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质其代谢产物、血糖、电解质 激素调节功能测定(促激素)激素调节功能测定(促激素)动态(储备)功能测定动态(储备)功能测定兴奋试验(适用于功能减退)兴奋试验(适用于功能减退)抑制试验(适用于功能亢进)抑制试验(适用于功能亢进)1.典型的临床症状和体征典型的临床症状和体征内分泌功能的内分泌功能的判定与诊断判定与诊断重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则病理病理定位与定性定位与定性影象学检查影象学检查放射性核素检查放射
10、性核素检查超声检查超声检查细胞学检查细胞学检查组织病理学检查组织病理学检查免疫学检查免疫学检查染色体检查染色体检查静脉导管检查静脉导管检查病因诊断病因诊断自身抗体检测自身抗体检测胰岛素抗体胰岛素抗体(胰岛细胞胰岛细胞抗体抗体)白细胞染色体检查白细胞染色体检查HLA鉴定鉴定例例1 1 垂体危象的监测垂体危象的监测垂体前叶功能低下垂体前叶功能低下肾上腺皮质功能低下肾上腺皮质功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下抵抗力下降抵抗力下降-易感染易感染乏力、进食少、易腹泻乏力、进食少、易腹泻电解质紊乱电解质紊乱糖原合成降低糖原合成降低不耐寒不耐寒镇痛镇静药物敏感性镇痛镇静药物敏感性排水障碍排水障碍代谢缓慢代
11、谢缓慢诱发因素诱发因素低血糖低血糖低血压低血压低血钠低血钠低体温低体温水中毒水中毒高热高热休克、昏迷休克、昏迷自身免疫性疾病、TB、炎症、肿瘤重症内分泌疾病诊断和监测原则肾上腺超声或影像学(CT)检查ACTH略高于正常范围一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。较少用,慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)Goldberg PA,Siegel MD,Sherwin RS,Halickman JI,Lee M,Bailey VA,Lee SL,Dziura JD,Inzucchi SE.连续三次中有两次呈趋势,通过与胞膜受体结合,通过激活受体产生第二信使在细胞内进行信号放大传导、促进蛋白合成,引发或表达细胞产
12、生生理效应及生物活性。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)继发性(相对性)肾上腺皮质功能不全FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同(单项、或多项)减少,护士依据血糖结果,参考胰岛素“执行方案”,来选择需要的初始胰岛素剂量。重症内分泌疾病的监测原则激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。主要影响水盐代谢,增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄(保钠排钾),重症内分泌紊乱的病理生理基础(例1)垂体危象的监测80 mg/dl,激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用,经肝肾和靶细胞降解而灭活。继发下丘脑、垂体病变,或
13、肾上腺功能受抑制(sepsis)普通剂量(又称高剂量,HDACTH)兴奋试验,内分泌实验(如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等)(例(例1 1)垂体危象的监测)垂体危象的监测继发垂体病变继发垂体病变下丘脑病变下丘脑病变:促垂体前叶释放激素分促垂体前叶释放激素分泌障碍;泌障碍;下丘脑下丘脑垂体之间垂体之间:分泌途径故障,分泌途径故障,原发垂体病变原发垂体病变垂体损害致前叶激素分泌减少;垂体损害致前叶激素分泌减少;垂体功能低下垂体功能低下功能功能功能功能功能功能腺垂体激素腺垂体激素FSHFSH、LHLH、TSHTSH、ACTHACTH、GHGH、PRLPRL等可等可呈不同(单项、或呈不同
14、(单项、或多项)减少,多项)减少,血皮质醇血皮质醇24h尿皮质类固醇尿皮质类固醇葡萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验。肾上腺激素肾上腺激素性腺激素性腺激素总总T3、T4、游离游离T3、游离游离T4测定测定甲状腺激素甲状腺激素女:雌二醇女:雌二醇男:睾酮男:睾酮 垂体贮备功能测定垂体贮备功能测定 兴奋试验如兴奋试验如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘脑激等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。素来探测垂体激素的分泌反应。影象学检查影象学检查 CTCT MRIMRI 血管造影血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别诊断帮助原发病定位、定性和鉴别诊断 (例(例1 1)垂体危象的
15、监测)垂体危象的监测(例(例2 2)肾上腺皮质功能不全)肾上腺皮质功能不全15 定义定义 机体在各种应激状态下,由于体内糖皮质激素机体在各种应激状态下,由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足,机体表现活性绝对地或相对地供给急速不足,机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾急性肾上腺皮质功能减退(不全)上腺皮质功能减退(不全)”或或“肾上腺危肾上腺危象象”。重症病人中,绝对性(原发性)肾上腺素分泌重症病人中,绝对性(原发性)肾上腺素分泌不足较为少见(常使肾上腺受到破坏至功能减不足较为少见(常使肾上腺受到破坏至功能减退约退约90%90%以上)。以上
16、)。急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全7676岁,男性,岁,男性,病史咳嗽、咳痰、发热一周,伴气短,呼吸困难病史咳嗽、咳痰、发热一周,伴气短,呼吸困难2 2天,伴意识障碍天,伴意识障碍4 4小小时收住院。家属补充病史,一周前时收住院。家属补充病史,一周前“感冒感冒”,后痰多,黄脓、食欲,后痰多,黄脓、食欲差,精神差乏力,卧床也已差,精神差乏力,卧床也已4545天。既往高血压病约天。既往高血压病约1010年,最高年,最高180/120mmHg180/120mmHg。一年前诊断。一年前诊断“腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性,呕。就诊期间恶性,呕吐一次。急诊室检查发现吐一次。急诊室检查发现
17、BP70/40mmHg,PaO255mmHgBP70/40mmHg,PaO255mmHg。给予体液。给予体液复苏和多巴胺维持血压,以及插管,带呼吸机转入复苏和多巴胺维持血压,以及插管,带呼吸机转入ICUICU。查体查体一般情况差,指端轻发绀,四肢末梢发凉;神智恍惚,烦躁。肤色较一般情况差,指端轻发绀,四肢末梢发凉;神智恍惚,烦躁。肤色较黑黝,双下肢较明显。黑黝,双下肢较明显。T38T38;R36 R36次次/min/min;BP80/50mmHgBP80/50mmHg(多巴胺(多巴胺10g/min/kg10g/min/kg维持下维持下);HR126HR126次次/min/min,SPO2909
18、3%SPO29093%;心肺左肺底呼吸音低,可闻细小湿罗音,心脏()心肺左肺底呼吸音低,可闻细小湿罗音,心脏()腹部腹壁肌张力偏高,但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。腹部腹壁肌张力偏高,但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。例例2 2 Case 实验室实验室 白细胞白细胞1.461.46109/L109/L,分类杆状,分类杆状23%23%,HB 9.7g/dl.HB 9.7g/dl.尿尿常规常规()()生化生化 Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmo
19、l/L,BG 55 mg/dlCr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl 脑、肺部脑、肺部CTCT脑部多发性腔隙性梗塞;脑部多发性腔隙性梗塞;左下肺实变左下肺实变浸润病变;浸润病变;血气分析血气分析 PH 7.25,PO269mmHg,PCO2 37mmHg BE5.8PH 7.25,PO269mmHg,PCO2 37mmHg BE5.8 血清皮质醇水平血清皮质醇水平11g/dl11g/dl,ACTHACTH略高于正常范围略高于正常范围例例2 Case 诊断与诊断依据诊断与诊断依据 肺部感染肺部感染 起病呼吸道起病呼吸道 T38T38;R36R36次次/min/min;左肺底有细湿罗音;左
20、肺底有细湿罗音 白细胞降低白细胞降低 痰培养肠科杆菌痰培养肠科杆菌 影像学左下肺浸润阴影影像学左下肺浸润阴影 感染性休克感染性休克 神智有障碍(恍惚,烦躁)神智有障碍(恍惚,烦躁)BP80/50mmHgBP80/50mmHg,HR126HR126次次/min/min 代谢性酸中毒;代谢性酸中毒;肾上腺皮质功能低下?肾上腺皮质功能低下?既往有乏力、体重下降既往有乏力、体重下降6 6个月;皮肤黑黝;个月;皮肤黑黝;休克(顽固性低血压)休克(顽固性低血压)生化低钠、低血糖生化低钠、低血糖 特殊检查血清皮质醇水平特殊检查血清皮质醇水平11g/dl11g/dl例例2 2 Case 需进一步检查继发性?原
21、发性?需进一步检查继发性?原发性?增加增加ACTHACTH刺激试验刺激试验 肾上腺超声或影像学(肾上腺超声或影像学(CTCT)检查)检查 结果结果 ACTHACTH刺激后血清皮质醇水平刺激后血清皮质醇水平9g/dl9g/dl 超声发现双侧肾上腺形态基本正常。超声发现双侧肾上腺形态基本正常。最后确诊最后确诊 肾上腺皮质功能不全,不除外原发性肾上腺皮质功能不全,不除外原发性例例2 Case2 Case与重症有关的肾上腺功能不全与重症有关的肾上腺功能不全原发性肾上腺功能不全原发性肾上腺功能不全1糖皮质激素抵抗现象糖皮质激素抵抗现象3 继发性(相对性)肾上腺皮质功能不全继发性(相对性)肾上腺皮质功能不
22、全2 相对性的肾上腺素不足相对性的肾上腺素不足(relative adrenal insufficiency(relative adrenal insufficiency,RAI)RAI)非常普遍,危重病人中的发生率估计在非常普遍,危重病人中的发生率估计在0.130%0.130%,随年龄、病种、危重病程度而变化;随年龄、病种、危重病程度而变化;脓毒症休克脓毒症休克+肾上腺功能减退,发病率和病死率显肾上腺功能减退,发病率和病死率显著增加(著增加(2540%2540%),死亡率高于),死亡率高于50%50%5555岁以上的术后患者中约岁以上的术后患者中约32.7%32.7%;儿童感染性休克;儿童感
23、染性休克中中RAIRAI的发生率达的发生率达23%52%23%52%给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率 给予拟诊病人激素治疗,能够从治疗中获取收益给予拟诊病人激素治疗,能够从治疗中获取收益(相对性)急性肾上腺功能不全(相对性)急性肾上腺功能不全RAIRAI的发病机理的发病机理 HPA轴调节受轴调节受抑制抑制LPSLPS直接影响皮质醇直接影响皮质醇作用作用循环中大量细胞因子循环中大量细胞因子、炎性介质作用、炎性介质作用IL-1,IL-6IL-1,IL-6肾上腺组织缺血、肾上腺组织缺血、缺氧灌注损伤缺氧灌注损伤肾上腺皮质醇肾上腺皮质醇储储备、分泌不足,
24、代谢备、分泌不足,代谢障碍障碍糖皮质激素抵抗现象(感染)机理糖皮质激素抵抗现象(感染)机理GCS拮抗物增多拮抗物增多受体对配体的亲和受体对配体的亲和力下降力下降GCS向炎症部向炎症部位转运障碍;位转运障碍;炎症部位代谢炎症部位代谢障碍;障碍;受体前水平受体前水平受体数减少受体数减少受体功能障碍受体功能障碍受体基因变异受体基因变异受体受体的副作用的副作用受体水平受体水平其他其他重症糖皮质激素代谢障碍发生机制重症糖皮质激素代谢障碍发生机制炎症炎症-肾上腺功能抑制肾上腺功能抑制肾上腺缺血灌注损伤肾上腺缺血灌注损伤机体机体ACTHACTH浓度偏低浓度偏低其他其他相对性肾上腺功能不相对性肾上腺功能不全全
25、糖皮质激素相对不足糖皮质激素相对不足循环衰竭、休克循环衰竭、休克糖皮质激素抵抗糖皮质激素抵抗炎症部位炎症部位GCS转运障碍转运障碍GCS浓度调节障碍浓度调节障碍原发性原发性继发性继发性病因病因自身免疫性疾病、自身免疫性疾病、TBTB、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤 继发下丘脑、垂体病继发下丘脑、垂体病变,或肾上腺功能受变,或肾上腺功能受抑制(抑制(sepsis)sepsis)肾上腺结构肾上腺结构结构受到破坏结构受到破坏结构完整结构完整激素异常激素异常肾上腺素、醛固酮可分别或同时绝肾上腺素、醛固酮可分别或同时绝对缺乏,可伴性激素对缺乏,可伴性激素肾上腺素分泌相对肾上腺素分泌相对醛固酮和性激素正常醛固酮和
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