重症医学课件-机械通气与呼吸治疗硕授课版-.ppt

1、ICU病人保证供氧是首要需求病人保证供氧是首要需求氧气氧气液体液体营养营养人文关怀人文关怀心理疏导，临终关怀心理疏导，临终关怀尊重，康复，重返社会尊重，康复，重返社会提高生存质量提高生存质量内内病理生理学基础n低氧血症的分析n氧疗n机械通气n人工气道及气道湿化解解剖剖呼呼吸吸 肺功能检查肺功能检查肺肺容容积积测测定定通通气气功功能能换换气气功功能能血血流流呼呼吸吸力力学学肺肺通通气气量量肺肺泡泡通通气气量量气气体体分分布布V/Q弥弥散散功功能能顺顺应应性性血血气气分分析析基基本本肺肺容容呼呼吸吸呼呼吸吸道阻力、惯性阻力、组织的粘滞阻力。n通常呼吸作功的2/3用于克服弹性阻力，1/3用于克服气道

2、阻力。气气道道0%。n气道阻力（cmH2O/L/s）=推动气流的压力差（cmH2O）/气体流速（L/s）正常人13cmH2O/L/s人工气道46cmH2O/L/s肺肺顺顺所引起的容积变化。nC=V/P （L/cmH2O）n通常以顺应性作为衡量弹性阻力的指标，两者互为倒数，弹性阻力大，不容易扩展，顺应性小，反之顺应性大肺肺通通是真正参与气体交换的部分。n肺通气量=（潮气量-死腔）呼吸频率n解剖死腔：约150mln生理死腔n肺泡死腔肺肺静静态态压压力力肺肺泡泡通通气气量量与与肺肺泡泡肺肺通通气气/血血流流通通气气/血血流流通通气气/血血流流通通气气/血血流流减减少，少，则则肺肺泡泡死死腔腔增增大，

3、大，VA/Q显显著著升升高，高，称称为为死死腔腔样样通通气。气。极极端端例例子：子：肺肺栓栓塞。塞。n静静脉脉血血掺掺杂杂（功功能能性性分分流）流）：部部分分肺肺泡泡通通气气不不足，足，而而血血流流未未相相应应减减少，少，VA/Q降降低，低，流流经经该该区区域域的的血血液液未未经经充充分分气气体体交交换换便便混混入入动动脉脉血血中，中，称称为为静静脉脉血血掺掺杂。杂。n分分流流(解解剖剖分分流）流）：肺肺泡泡完完全全无无通通气气但但仍仍有有血血流流时，时，流流经经的的血血液液完完全全未未经经充充分分气气体体交交换换便便混混入入动动脉脉血血中，中，类类似似于于解解剖剖分分流，流，也也就就是是肺肺

4、内内右右向向左左分分流。流。的的程程度度和和病病因因?Pa肺肺泡泡-动动脉脉血血氧氧分分Pa低低氧氧血血比例失衡n弥散功能障碍n分流n氧耗量增加低低通通气气弥弥散散功功V/Q 分分动脉循环n肺动脉中未经氧合的静脉血进入肺静脉n多个肺单位通气不良的疾病气道阻塞肺不张肺实变心源性或非心源性肺水肿分分分分流流率率低低氧氧血血症症机机低低氧氧血血症症机机制制O2/FiO2n分流率(QS/QT):吸纯氧：PaO2 673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。问问氧氧疗疗n降低呼吸功n缓解慢性缺氧的临床症状n预防或减轻心肺负荷氧氧疗疗的的n心跳呼吸骤停n低氧血症(PaO2 60 mmHg,SaO

5、2 90%)n低血压(SBP 100 mmHg)n低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3 24 bpm)氧氧疗疗的的Hg或SaO2 90%nPaO2或SaO2低于预期水平n对于新生儿,PaO2 50 mmHg或SaO2 88%氧氧疗疗的的其他急性病,CO中毒,严重贫血n围手术期n应用抑制呼吸的药物,如阿片需需要要氧氧疗疗氧氧疗疗装装鼻鼻普普通通大利于空气进入n储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定FiO20.60n若患者为低通气,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症储储氧氧面面罩罩(重复吸入面罩相似储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣n储氧气囊内充满氧气提高FiO2

6、n呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时储储氧氧面面罩罩(气时空气不易进入,故可以提高FiO2n患者发生CO2潴留的可能性大储储氧氧面面罩罩与面罩之间有单向活瓣n面罩上也有单向活瓣一侧vs.两侧低低流流量量吸形态正常分钟通气量 10 lpm呼吸频率 20 25 bpm潮气量 700 800 ml高高流流量量的三倍 40 lpmn保证患者所吸入的氧气不被空气稀释nFiO2维持恒定麻麻醉醉气气囊囊（面面anesthesia bagn面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气n吸气时,由气囊提供氧气,不与空气混合nFiO2固定Vent加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量n不同种类的venturi面罩F

7、iO224 28%(4 lpm)FiO235 40%(8 lpm)气气雾雾mask),面帐(face tent),T管(T-piece),气管切开面罩(tracheostomy collar,tracheostomy mask)n氧气通过湿化瓶,从另一端将空气吸入n需调节氧流量,提供超过分钟通气量,维持FiO2恒定的氧流量气气雾雾装装置置:气气雾雾装装气气雾雾装装气气雾雾装装置置:气气高高流流量量需要高浓度FiO2:如ARDS不不同同吸吸氧氧氧氧疗疗初初不不同同吸吸氧氧不不同同吸吸氧氧氧氧疗疗的的纤维组织形成n粘膜纤毛活动减弱n氧中毒n火灾危险n湿化或雾化系统微生物污染人人工工气气道道ryng

8、eal Airway）口咽通气道鼻咽通气道喉罩人工气道n气管内气道（Tracheal Airway）气管食管联合通气管气管插管气管切开人人工工airway将导管经鼻/口腔插入气管或气管切开所建立的气体通道n主要目的：维持气道的开放状态促进痰液引流进行正压机械通气人人工工气气道道ryngeal Airway）口咽通气道鼻咽通气道喉罩人工气道n气管内气道（Tracheal Airway）气管食管联合通气管气管插管气管切开手法开仰头提颏法双手抬颌法可接气管插管通气量减少并发症昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸n适用范围面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人通常用于在

9、准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气2人操作人操作单人操作单人操作口口咽咽道n主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤与气管插管连用，起到牙垫作用n主要用于无意识患者口口咽咽通通气气n方法：口口咽咽通通气气塞气道n然后用拇指将通气管向下至少推送2cm 使通气管弯曲段位于舌根后,确保手柄上的压力n检查口腔,以防舌或唇夹置于舌和通气管之间n清理口腔分泌物n固定口咽通气管口咽通气的条件均可实施n操作简单、易掌握，护士也可实施n不损伤气管黏膜n有效预防误吸、窒息口咽通气管应入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重n昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经

10、，降低血管压力和减慢心率n只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受鼻鼻咽咽工气道n主要作用预防舌根后坠减少吸痰对鼻粘膜的损伤n可用于清醒患者鼻鼻咽咽通通气气管头应在会厌水平之上鼻鼻咽咽通通气气腔放入放置前用水溶性润滑油涂抹将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔一般不需特殊固定鼻鼻咽咽咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常n并发症鼻窦炎、中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等喉喉罩罩人人喉罩(laryngeal mask)是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具单无需要特别的设备n缺点不能应用于意识清楚的患者只能短期应用若通气压力大于20 cmH

11、2O易胃胀气气气管管食食管管联联囊n小套囊上7 cm处为短管腔开口n短管腔开口之上为大套囊气气管管食食管管ml大套囊注75100ml管端进入食管经短管行肺通气管端进入气管经长管行肺通气气气管管食食管管可能进入气管如进入食道，长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆，经短管腔通气两肺有呼吸音，两侧气囊均膨胀。如进入气管，长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音，则只有远断气囊膨胀。气气管管食食管管通气n是一种紧急状况下建立人工气道的方式,住院病人一般不采用n也可用于气管插管困难时气气管管插插气气管管插插气气管管插插管管多或清除不利n丧失气道保护能力n呼吸衰竭气气管管气气管管切切1 天?11天)需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症n便于机械通气安全撤机n避免插管对头面部的损伤气气切切套套