重症医学科呼吸监测培训讲义课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《重症医学科呼吸监测培训讲义课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 重症 医学 呼吸 监测 培训 讲义 课件
- 资源描述:
-
1、重症重症医学医学科呼吸科呼吸监测监测(优选)重症医学科呼吸监测 呼吸系统监测可采用专用的呼吸系统监测仪。随着微电子技术的应用和机械装置的改进,现代呼吸机已经可以监测呼吸系统的大部分指标和进行相关的操作:各种气道压力、流速和容积的变化,吸气末阻断和呼气末阻断操作,压力、时间、流速-时间和容积-时间曲线,压力-容积(P-V)环,流速-容积(F-V)环等。概概 述述 部分呼吸机还可监测一些特殊指标和进行一些特殊操作,如气道闭合压(P0.1),描记准静态P-V曲线等。具有屏幕显示功能的呼吸机使得呼吸系统的监测更加容易和一目了然。概概 述述第一节 气道压力 气道压力监测气道压力监测是最基本的监测手段,常
2、见的监测指标包括气道峰压(Ppeak),平均气道压(Pmean)、平台压(Pplat)等。第一节 气道压力 【操作方法及程序】在呼吸机面板或其他呼吸监护设备上监测各种压力数值及波形。在压力控制模式常用监测指标为最高气道(Phigh),平均气道压(Pmean)以及呼气末正压(PEEP)。第一节 气道压力 【操作方法及程序】在定容控制通气时,监测可以得到如下图所示的曲线,可获得气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean),平台压(Pplat),呼气末正压(PEEP)。1垮膈肌压与最大跨膊肌压各种气道压力、流速和容积的变化,吸气末阻断和呼气末阻断操作,压力、时间、流速-时间和容积-时间曲线,压力
3、-容积(P-V)环,流速-容积(F-V)环等。(5)将PETT的改变和容积改变积分可获得器械导致的附加功(WOBi)。1可作为反映中枢驱动力的指标。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压(PEEP)有关。(5)急性胸膜腔病变(炎症、渗液、渗血、积脓、气胸)。近代呼吸机可连续监测F-V环的变化。顺应性的测量与气道阻力的测量方法类似,可通过吸气末阻断法和呼气末阻断法获得公式中的压力值,同时监测容量的变化,根据以下公式即可算出。(五)静态压力-容积环(P-V环)3当存在呼气气流限制,吁气气流不能到达基线时,提示肺过度肺膨胀和PEEPi的存在。3连续最大F-V环可用于评价对治疗(支气管扩
4、张药)的反应。呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气压,造成内源性呼气末正压(PEEPi)的产生。3应注意识别脉搏波形:如正常信号,低灌注波形,噪声与运动伪像。测定时,受试看口含连接三通阀的咬口,三通阀先通空气,夹上鼻夹,注意口角勿漏气。临床意义:Tlim是反映呼吸肌耐力的重要指标主要应用子有创机械通气患者,呼气末CO2的监测可间接反映动脉血CO2分压的水平。(5)急性胸膜腔病变(炎症、渗液、渗血、积脓、气胸)。确认血流动力学稳定和自主呼吸消失后继续以下操作。第六节 呼吸力学曲线与呼吸环第一节 气道压力 气道峰压气道平台压用以克服气道阻力(P1)用以克服弹性阻力(P2)容量控制模式时的压力容
5、量控制模式时的压力-时间曲线时间曲线LogoLogo第一节 气道压力 峰值压力峰值压力-呼吸机送气过程中的最高压力-容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式-压力控制通气时,气道峰值压力水平与预设压力水平接近-用于克服胸、肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压(PEEP)有关。5在辅助通气条件下,测定P0.与潮气量、胸肺顺应性、PEEP有关。6困难脱机的患者。3气道阻力只是反映呼吸过程中的黏滞阻力,而呼吸过程中还有其他的阻力,如肺和胸廓运动所产生的弹性阻力和惯性阻力。第十三节 膈肌功能测定(2)慢性呼吸衰竭病人,若呼吸肌已经出现疲劳
6、时,应选用呼吸支持较高,使得WOB全部由呼吸机完成,即WOBp=0。1可作为反映中枢驱动力的指标。-呼吸机送气过程中的最高压力血气分析是临床上用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度重要的检验手段。可通过调整呼吸机的波形监测为流速-时间波形监测。第十三节 膈肌功能测定第五节 气道闭合压2一般应用指套或指夹方法,将传感器光源对准甲床。随着微电子技术的应用和机械装置的改进,现代呼吸机已经可以监测呼吸系统的大部分指标和进行相关的操作:(5)组织低灌注及低温状态。2导致呼吸功增加的因素:气道阻力增高。第十三节 膈肌功能测定2不同体位可影响P0.第十三节 膈肌功能测定(1)将食管气囊导管插入食
7、管测胸腔内压,阻塞法确认位置5秒的气流流速为零,则预设压力即为平台压力呼吸系统监测可采用专用的呼吸系统监测仪。正常值:一般设定的负荷指标采用mP-di为Pdimax的50%并在吸气时间占呼吸周期时间的50%的条件下,4065岁的正常男性的Tlim为912min而中、重度慢性阻塞性肺疾患者的Tlim为25min。呼吸系统总静态顺应性(Cst)=VT/(Pplat-PEEPtot)简易的公式为:(Cst)=VT(Pplat-PEEP)第四节 内源性呼气末正压4波形的异常可提示通气管路有阻抗或阻塞。监测脉搏血氧饱和度(SpO2)可及时连续评价血氧饱和度状态,了解机体氧合功能,尽早发现低氧血症,以提高
8、重危病人的安全性。3监测病人呼吸功能恢复程度,指导呼吸机撤离。2一般应用指套或指夹方法,将传感器光源对准甲床。8穿刺成功后立即送检。监测脉搏血氧饱和度(SpO2)可及时连续评价血氧饱和度状态,了解机体氧合功能,尽早发现低氧血症,以提高重危病人的安全性。设置肝素抗凝注射器针栓位置,以12ml为宜。第六节 呼吸力学曲线与呼吸环但若PSV的压力过大,或全部呼吸支持的时间过大,可1膈肌功能状态的评价。(1)用PSV给病人部分呼吸支持时,可以通过测定WOB了解病人的最佳PSV压力水平使病人承担正常的生理呼吸功,促进呼吸肌的自身调节。膈肌与一般骨骼肌不同,在人体不能直接测定膈肌的收缩力,常通过测定胸腹内压
9、间接评价其收缩功能。第五节 气道闭合压第一节 气道压力 平台压力平台压力-平台压力为吸气末屏气0.5秒(吸气和呼气阀关闭,气流为零)时的气道压力,与肺泡峰值压力较为接近-压力控制通气时,如吸气最后0.5秒的气流流速为零,则预设压力即为平台压力-用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性、用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性、PEEPPEEP有有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间,可间接反映肺关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间,可间接反映肺泡压。泡压。LogoLogo第一节 气道压力 呼气末压力呼气末压力-呼气即将结束时的压力,等于大气压或呼气末正压-在呼气末,如气道压力低于肺泡内压力
10、,则与内源性呼气末正压有关(当吸气延长、呼气缩短时,呼气末肺泡内压仍为正压,即产生内源性呼气末压力)LogoLogo第一节 气道压力 非弹性阻力,包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘性阻力,占总阻力的30%。弹性阻力:(肺和胸廓的弹性阻力),占总阻力的70%,是平静呼吸时主要阻力。穿刺区皮肤如有破溃、感染、硬结、皮肤病等,不能进行穿刺取血。l呼吸衰竭诊断未明的患者。1评估 考虑到重症病人在转运和检查过程中具有较大的风险,因此应仔细评估CT检查可能带来的益处和风险,权衡利弊,谨慎决策。第十三节 膈肌功能测定(4)预设潮气量的确定:最低50ml,最大不超过800ml,或不能使相应的平台压超过35cmH
11、2O以50lOOml为间隔,设置12-15个测量点。(4)急性广泛性肺组织病变(肺炎、支气管炎、肺脓肿)。(8)CT引导下的活检和引流操作。(5)急性胸膜腔病变(炎症、渗液、渗血、积脓、气胸)。2呼气气流波形反映呼吸系统的机械特性、通气机管路和患者气管阻力的变化。2判断呼吸功增加的原因,是由于弹性功和阻力功增加,还是由于呼吸机的附加功(WOBi)增加曲线两个特殊点作为机械通气的目标.5秒的气流流速为零,则预设压力即为平台压力膈神经刺激诱发的跨膈肌压等。5秒的气流流速为零,则预设压力即为平台压力呼吸急促的病人可能无法在图像采集过程中屏气或安静的呼吸,而急促的呼吸运动可能导致扫描质量低劣,不能作出
12、诊断,对于这样的病人应当考虑给予病人适当的镇静以控制通气。(1)评估胸片或普通胸部CT发现的弥漫性肺疾病。4F-V环外形突然变化说明急性临床状况恶化(即急性支气管痉挛、大气道黏液栓、气管导管扭结增加上气道阻力)(1)呼吸机管路避免漏气,气管插管囊周围避免漏气(2)将外源性PEEP调节为O(也有学者主张将呼吸机与病人断开)。第十三节 膈肌功能测定75J/L,可导致呼吸肌疲劳,WOBp 0.没有绝对禁忌证,当出现如下情况时需慎重:气胸或纵隔气肿时,心功能不全尤其是严重右心功能不全时。最大跨膈肌压(Pdimax)是指在功能残气位、气道阻断状态下,以最大努力吸气时产生的Pdi最大值。LogoLogo第
13、一节 气道压力【注意事项】1监测需在患者自主呼吸吸完全抑制或较微弱、相对平稳状态下进行,平台压的准确测量需采用吸气末阻断法进行。2.不同的监护设备所提供的压力监测点有所不同,各种压力采用的缩略符也有所不同,应参考仪器使用说明分析数据。LogoLogo第一节 气道压力【注意事项】3因受人工气道、机械通气管路和呼吸机活瓣的影响,测量的数值与真实的肺力学情况可能存在一定的差异。而且,需要定期校定压力检查是否准确。LogoLogo第一节 气道压力【注意事项】4机械通气时应设定安全的压力报警限以保证通气安全,一般情况下气道峰压不应超过40cmH2O,气道平台压应控制在30-35cmH2O以内。5在正压通
14、气条件下,很多生理指标将发生改变,如CVP、PAWP等,应结合临床分析上述参数的实际意义。LogoLogo第二节 气道阻力 气道阻力是气体通过气道进入肺泡所消耗的压力,阻力主要源于气体在气道内流动时气体分子之间及气体分子与气道壁之间产生的摩擦力。与气体流速、气道长度、管径以及气体的黏滞力密切相关,在整个呼吸过程中气道阻力是不断变化的,呼吸机通过计算压力和流速的变化提供气道阻力监测。LogoLogo第二节 气道阻力【操作方法及程序】患者在机械通气情况下,常采用吸气末阻断法:定容控制通气时,给予恒流速(方波)送气,在吸气末阻断气流,使气道压维持在平台压。在吸气末阻断后,峰压迅速下降,35s后达到平
15、台压。LogoLogo第二节 气道阻力【操作方法及程序】同时监测流速(F)的变化,根据公式:气道阻力气道阻力(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F,单位是,单位是cmHcmH2 2O/L/sO/L/s 即可计算出气道阻力。目前大部分呼吸机可在定容控制通气时,通过持续按压“吸气末屏气inspiration hold键”,激活吸气末屏气,呼吸机可自动计算阻力值,并在屏幕上显示。LogoLogo第二节 气道阻力【注意事项】1由于人工气道、呼吸机活瓣等因素的干扰,实测的气道阻力要高于真正的阻力数值。2吸气末阻断法要求除流速恒定和呼吸肌放松外,还必须有一定的
16、平衡时间(35s),对自主呼吸较强和非恒流的情况不适用。LogoLogo第二节 气道阻力【注意事项】3气道阻力只是反映呼吸过程中的黏滞阻力,而呼吸过程中还有其他的阻力,如肺和胸廓运动所产生的弹性阻力和惯性阻力。4气道阻力过高可能由于疾病本身所致,也有可能人为或机械因素所致,应加以区分,如人工气道、管路所产生的阻力。LogoLogo第二节 气道阻力【注意事项】5气道阻力具有流速与容积依赖性,测量时应保证送气流速和肺窬积在测定前后基本可比。LogoLogo第三节 顺应性 顺应性为弹性回缩力的倒数,整个呼吸系统的顺应性包括肺和胸廓两方面因素,又分静态顺应性与动态顺应性,呼吸机通过气道压力和容量监测推
17、算出呼吸系统总体顺应性。LogoLogo【操作方法及程序】顺应性的测量与气道阻力的测量方法类似,可通过吸气末阻断法和呼气末阻断法获得公式中的压力值,同时监测容量的变化,根据以下公式即可算出。呼吸系统总静态顺应性(Cst)=VT/(Pplat-PEEPtot)简易的公式为:(Cst)=VT(Pplat-PEEP)呼吸系统总动态顺应性(Cdyn)=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)第三节第三节 顺应性顺应性 LogoLogo【注意事项】1应用吸气末阻断法测量肺顺应性时,除需要流速恒定和呼吸肌松弛外,还必须有一定的平衡时间(3-5s),对自主呼吸较强和非悄流的情况不适用。2所测得的顺应性值为
18、平均值,不能反映呼吸系统在整个通气过程中的变化。3顺应性监测时应注意PEFPi对其数值的影响,PEEPi过高时可导致顺应性值的异常降低,导致临床判断失误。第三节第三节 顺应性顺应性 LogoLogo第四节 内源性呼气末正压 呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气压,造成内源性呼气末正压(PEEPi)的产生。PEEPi也称为自主PEEP(autoPEEP),临床分为静态与动态PEEPi。LogoLogo第四节 内源性呼气末正压【适应证】机械通气应常规检测PEEPi,尤其是以下情况:气道阻塞性疾病(如COPD、支气管哮喘),呼气时间短,高分钟通气量,气道压过高,人机不同步,不可用循环因素解释的血
19、流动力学不稳定等。LogoLogo第四节 内源性呼气末正压【禁忌证】没有绝对禁忌证,当出现如下情况时需慎重:气胸或纵隔气肿时,心功能不全尤其是严重右心功能不全时。LogoLogo第四节 内源性呼气末正压【操作方法及程序】1对于无自主呼吸的病人,通常采用呼气末阻断法测定,此时所测PEEPi为静态PEEPi,为所有肺泡的平均PEEPi。(1)在机械通气条件下,将病人镇静、肌松。(2)将外源性PEEP调节为O(也有学者主张将呼吸机与病人断开)。(3)按“呼气末暂停”键,监测开始,显示的数值即为静态PEEPi。LogoLogo第四节 内源性呼气末正压 tPPEEPiPEEPi呼气末阻断呼气末阻断测定时
20、,受试看口含连接三通阀的咬口,三通阀先通空气,夹上鼻夹,注意口角勿漏气。3在脱机过程中根据动态监测P0.(四)流速-容积环(F-V环)2测量前需将PEEP调至OcmH2O3高分辨率CT(HRCT)适应证包括但不限于以下临床情况。室温、血样采集及分析时间间隔过长,血白细胞或网状细胞增多血样混合不充分,未经肝素化处理,及血气分析仪分析包安装不正确。2导致呼吸功增加的因素:气道阻力增高。(5)组织低灌注及低温状态。1呼吸系统以容积功能描记时的F-V环,最大F-V环广泛用于诊断肺功能的实验,在阻塞性、限制性疾病及上气道阻塞发生特征性F-V外形异常。第五节 气道闭合压呼吸系统监测可采用专用的呼吸系统监测
21、仪。(8)CT引导下的活检和引流操作。5秒的气流流速为零,则预设压力即为平台压力在同一病例的动态观察中,Pdimax降低20%代表膈肌疲劳。75J/L,可导致呼吸肌疲劳,WOBp 0.第十三节 膈肌功能测定第十三节 膈肌功能测定75J/L,可导致呼吸肌疲劳,WOBp 0.LogoLogo第四节 内源性呼气末正压【操作方法及程序】2对于有自主呼吸的病人,可采用食管囊压技术测定,此时所测PEEPi为动态PEEPi,为最小的PEEPi。食管囊压技术操作过程如下:(l)食管内放置食管气囊导管,连接压力传感器,连续显示胸腔内压力。(2)从吸气开始(A)至吸气流速产生(B)之前的食管压下降即为动态PEEP
22、i。LogoLogo第四节 内源性呼气末正压 LogoLogo第四节 内源性呼气末正压【注意事项】1测定静态PEEPi时应保证病人完全镇静,甚至肌松,否则数值不准。2测量前需将PEEP调至OcmH2O 3为准确起见,可重复监测23次后取平均值。LogoLogo第五节 气道闭合压 气道闭合压(airway occlusion pressure,P0.1)是吸气开始后关闭气道0.1s所测得的压力。此指标反映呼吸中枢驱动强度。在自主呼吸期间,P0.1异常升高可以提示中枢驱动增加,但神经-肌肉功能不良时。P0.1可能低估中枢驱动的增加。LogoLogo第五节 气道闭合压 LogoLogo第五节 气道闭
23、合压【适应证】1P0.1可作为反映中枢驱动力的指标。2自主呼吸模式下,可以更好地了解自主呼吸能力并调节适宜支持水平。3在脱机过程中根据动态监测P0.1的变化调节支持水平。4作为预测成功脱机的指标之一。5在辅助通气条件下,测定P0.1可以了解呼吸机支持的程度,以防止支持不足或支持过度LogoLogo第五节 气道闭合压【禁忌症】:无【操作方法及程序】1在测定前需稳定呼吸,为消除体位的影响(平卧位,半坐位),每次测定应取相同的体位,以便动态观察。LogoLogo第五节 气道闭合压【操作方法及程序】2P0.1临床有两种测定方法。(l)单一呼吸测定法:由呼吸机备有测量程序(手工操作),单次进行在呼吸末气
24、道闭合的方法进行分析。每次取值至少3次,算出平均值。(2)连续测定法:当呼吸机为压力触发并且没有flow-by时,呼吸机自动连续分析最小的气道闭合压,可连续显示P0.1数值。LogoLogo第五节 气道闭合压【注意事项】1测定P0.1时,患者需有相对稳定的自主呼吸。2不同体位可影响P0.1的测定结果。3P0.1的测定不应在流速触发或有flow-by的情况下测定,此时明显干扰测定值。LogoLogo第六节 呼吸力学曲线与呼吸环 压力、容积和流速是呼吸机监测最基本的指标,将其中两种指标相结合,在每个呼吸周期得到闭合的呼吸环,常用的呼吸环为压力一容积环,容积一流速环,压力-流速环。第十三节 膈肌功能
25、测定(3)捧出HCO3-过多(肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制药、腹泻)。(4)通过胸腔内压变化与容积改变的积分获得患者所做的总呼吸功(WOBp)(J/L)将WOBp(J/L)乘以分钟通气量,则得到WOB(J/min)。膈神经刺激诱发的跨膈肌压等。膈肌与一般骨骼肌不同,在人体不能直接测定膈肌的收缩力,常通过测定胸腹内压间接评价其收缩功能。4机械通气时应设定安全的压力报警限以保证通气安全,一般情况下气道峰压不应超过40cmH2O,气道平台压应控制在30-35cmH2O以内。(6)评估肺实质和气道疾病的分布范围。(l)食管内放置食管气囊导管,连接压力传感器,连续显示胸腔内压力。2当存在呼出气流限
展开阅读全文