蒋松尿血中医诊疗方案解读与临床应用课件.ppt
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- 关 键 词:
- 尿血 中医 诊疗 方案 解读 临床 应用 课件
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1、 京东誉美肾病医院 肾一科 血尿的临床诊断思路血尿的临床诊断思路 尿血病(隐匿型肾小球肾炎)中医诊尿血病(隐匿型肾小球肾炎)中医诊疗方案疗方案 我院肾小球性血尿的治疗方案我院肾小球性血尿的治疗方案 血尿的典型病例血尿的典型病例 尿中有超过正常量的红细胞尿中有超过正常量的红细胞 方法方法:取取10ml清洁新鲜中段尿,离心清洁新鲜中段尿,离心5分钟,分钟,速度速度1500转转/分,取沉渣镜检,分,取沉渣镜检,尿红尿红 细胞细胞3个个/高倍视野高倍视野 或或细胞计数盘计数细胞计数盘计数尿红细胞尿红细胞8000个个/ml 大量或肉眼血尿和镜下血尿大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿全程、初始
2、或终末血尿 持续或间歇性血尿持续或间歇性血尿 镜下血尿的诊断标准有分歧镜下血尿的诊断标准有分歧 2、3、4、5 RBC/HP?教材:尿红细胞教材:尿红细胞3个高倍视野个高倍视野 进展:尿红细胞进展:尿红细胞5个高倍视野个高倍视野 尿常规经常发现红细胞,即使每高倍视尿常规经常发现红细胞,即使每高倍视野只有野只有1个,亦有可能为异常个,亦有可能为异常肾肾脏脏的的位位置置形形态态泌泌尿尿系系统统肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘米、厚厘米、厚3-4厘米,重厘米,重120-150克;克;肾实质性
3、疾病肾实质性疾病 肾小球疾病:原发、继发、遗传肾小球疾病:原发、继发、遗传 小管间质疾病,血管疾病小管间质疾病,血管疾病 肾实质性肿瘤肾实质性肿瘤 损伤及其他损伤及其他尿路疾病尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常,全身性出血性疾病,阑尾炎、女性盆腔炎血液系统异常,全身性出血性疾病,阑尾炎、女性盆腔炎 约约98由泌尿系本身疾病引起,仅由泌尿系本身疾病引起,仅2由全身或泌尿系临近器由全身或泌尿系临近器官病变所致。官病变所致。血管性血管性 凝血异常凝血异常 抗凝过度抗凝过度 动脉栓塞或血栓
4、形成动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形动静脉畸形 动静脉瘘动静脉瘘 胡桃夹现象胡桃夹现象 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 腰痛腰痛-血尿综合征血尿综合征 间质性间质性过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎止痛剂肾病止痛剂肾病肾囊性疾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎结核结核肾移植排异肾移植排异 尿路上皮尿路上皮恶性肿瘤恶性肿瘤过度锻炼过度锻炼外伤外伤乳头坏死乳头坏死膀胱炎膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺炎前列腺炎寄生虫疾病寄生虫疾病(血吸虫病血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾结石或膀胱结石 Brenner肾脏病学第6版 2001肾小球肾小球 IgA肾病肾病 Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 其
5、他原因的原发其他原因的原发 及继发肾小球肾炎及继发肾小球肾炎复杂及不明原因复杂及不明原因 高尿钙血症高尿钙血症 高尿酸血症高尿酸血症 镰状细胞疾病镰状细胞疾病 非肾小球性血尿非肾小球性血尿 肾脏肾脏/尿路血管的破裂尿路血管的破裂,血液直接进入尿液血液直接进入尿液 肾小球性血尿肾小球性血尿 尿红细胞通过病变的尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物肾小球滤过膜时受到物理性损伤理性损伤 尿红细胞在流经肾小管尿红细胞在流经肾小管时受到尿、管腔内时受到尿、管腔内渗透压及代谢物质等化渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大学因素的影响而发生大小形态的改变小形态的改变 原发性肾小球病变原发性肾小球病变 急性
6、肾小球肾炎急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎系膜增殖性肾小球肾炎 抗基底膜肾炎抗基底膜肾炎 继发性肾小球病变继发性肾小球病变 系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 Goodpastures综合征综合征 Wegeners 肉芽肿肉芽肿 特发性冷球蛋白血症特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 药物性肾炎药物性肾炎 家族遗传性肾病家族遗传性肾病 Alport 综合征综
7、合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 影响肾实质的病变影响肾实质的病变 肾肿瘤(肾细胞癌、血管肾肿瘤(肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤)平滑肌脂肪瘤)血管异常(胡桃夹现象、血管异常(胡桃夹现象、动静脉畸形)动静脉畸形)代谢异常(高尿钙、高尿代谢异常(高尿钙、高尿酸血症)酸血症)家族遗传性(肾囊性变、家族遗传性(肾囊性变、海绵肾)海绵肾)感染(急慢性肾盂肾炎、感染(急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、结核、巨细胞病毒感染、传单)传单)乳头坏死乳头坏死 肾外因素肾外因素 肿瘤(肾盂、输尿管、膀胱、肿瘤(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)尿道)良性前列腺增生良性前列腺增生 感染(膀胱炎感染(膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列
8、前列腺炎腺炎)出凝血异常出凝血异常 外伤外伤 放射治疗放射治疗 留置尿管留置尿管 药物(肝素、华法令、药物(肝素、华法令、CTX)血尿的定性诊断血尿的定性诊断 血尿的定位诊断血尿的定位诊断 真性血尿真性血尿假性血尿及颜色尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验尿三杯试验初段初段终末终末全程全程鉴别红细胞来源鉴别红细胞来源血尿的病因诊断血尿的病因诊断+血红蛋白尿血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示沉渣显示红色红色尿标本离心尿标本离心血尿血尿上清显示上清显示红色红色干化学试纸法干化学试纸法-色素或食物色素或食物定性诊断 呈呈粉色粉色 至少含至少含1ml血液血液/L 尿液尿液 呈呈红色红色 2ml血液血液/L
9、 尿液尿液 1.血红蛋白尿:溶血、脓毒血症、血液透析血红蛋白尿:溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿:酮症酸中毒、肌炎、挤压伤肌红蛋白尿:酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物:利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨药物:利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨 酸盐酸盐 4.食物和添加剂:甜菜、浆果、食用色素食物和添加剂:甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料:胆红素、尿酸盐、卟啉代谢性染料:胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿月经血引起的假性血尿 非全程血尿提示非肾小球性非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道终末血尿见于膀胱颈、三角
10、区、后尿道 及前列腺疾病及前列腺疾病 全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病 定位诊断定定位位诊断诊断全程血尿全程血尿明确肾脏病史或明确肾脏病史或伴有红细胞管型伴有红细胞管型及显著蛋白尿及显著蛋白尿无重要提示无重要提示肾小球疾病肾小球疾病肾穿刺活检肾穿刺活检相差显微镜检相差显微镜检尿流式细胞分析尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞来源光学显微镜下红细胞形态光学显微镜下红细胞形态电镜观察红细胞电镜观察红细胞电镜观察红细胞肾小球性血尿肾小球性血尿:尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的:尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80%以上以
11、上 非肾小球性血尿非肾小球性血尿:尿红细胞表面光滑、大小和形态均一:尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形且畸形红细胞占红细胞总数的红细胞占红细胞总数的 20%以下以下混合性血尿混合性血尿:尿中畸形红细胞占红细胞总数:尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上以上,但小于但小于80%有研究显示,对肾小球性血尿的诊断率,以尿畸形红细胞大于有研究显示,对肾小球性血尿的诊断率,以尿畸形红细胞大于80为标准,敏感性为为标准,敏感性为69特异性为特异性为100;而以尿畸形红细胞;而以尿畸形红细胞大于大于70为标准,敏感性为为标准,敏感性为92、特异性为、特异性为100。定定位位诊断诊断 肾小球性肾小球性非
12、肾小球性非肾小球性颜色颜色红色红色/褐色褐色红色红色/粉色粉色血凝块血凝块 -+蛋白蛋白500mg/d40岁岁 CT扫描扫描 肾小球性血尿常见原因肾小球性血尿常见原因 IgA肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 非肾小球性血尿常见原因非肾小球性血尿常见原因 泌尿系感染、结石泌尿系感染、结石、结核、肿瘤、结核、肿瘤 胡桃夹现象和特发性高尿钙症胡桃夹现象和特发性高尿钙症 血管畸形血管畸形 仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽部位内径宽2倍以上,脊柱后伸位倍以上,脊柱后伸位15-2
13、0分钟后,分钟后,其扩张部位内径比狭窄部位内径宽其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上,取倍以上,取两个体位即可诊断两个体位即可诊断 亦可采用综合指标,即有以上表现以外,再加上亦可采用综合指标,即有以上表现以外,再加上脊柱后伸位脊柱后伸位15-20分钟后,左肾静脉扩张近端血分钟后,左肾静脉扩张近端血流速度流速度0.09m/s,肠系膜上动脉与腹主动脉,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在夹角在9度以内为参考值度以内为参考值v 药物、食物均可引起尿液颜色改变药物、食物均可引起尿液颜色改变1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物:黄连素、大黄、氯喹、呋喃使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物:黄连素、大黄、氯喹、
14、呋喃妥因、吩噻嗪类(氯丙嗪、奋乃静等)、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、妥因、吩噻嗪类(氯丙嗪、奋乃静等)、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。利福平等。2.使尿液变为蓝绿色的药物:阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。使尿液变为蓝绿色的药物:阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。3.使尿液(放置时)变为黑褐色的药物:左旋多巴、甲基多巴、奎宁及使尿液(放置时)变为黑褐色的药物:左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。其衍生物等。以上药物使尿液变色,属于正常现象,不影响继续用药。以上药物使尿液变色,属于正常现象,不影响继续用药。4.进食大量胡萝卜服用维生素进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。时尿呈亮黄色。小便颜色的改变
15、并不一定为血尿小便颜色的改变并不一定为血尿v 鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿,此时要高度重视。鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿,此时要高度重视。v 全程无痛性肉眼血尿,有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤,全程无痛性肉眼血尿,有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤,进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查v 排尿终末期出现血尿,伴尿频、尿急、尿痛,提示尿路感染、排尿终末期出现血尿,伴尿频、尿急、尿痛,提示尿路感染、膀胱炎,需抗生素治疗膀胱炎,需抗生素治疗v 血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石v 胡桃夹现象,即左肾静脉受压综合症胡桃夹现象,即左肾
16、静脉受压综合症v IgA肾病肾病-同步肉眼血尿同步肉眼血尿v血尿应首先除外外科性血尿血尿应首先除外外科性血尿v包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等v在除外外科性血尿的基础上,进一步检查在除外外科性血尿的基础上,进一步检查内科性血尿的原因内科性血尿的原因血尿的总体诊断思路血尿的总体诊断思路尿中畸形红细胞形态单一不能诊断尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿肾小球性血尿 碱性(碱性(pH9.0)尿中,红细胞膜脂质外层表面增加,出)尿中,红细胞膜脂质外层表面增加,出现锯齿形红细胞和棘形红细胞现锯齿形红细胞和棘形红细胞 酸性(酸性(pH4.0)尿中,红细胞膜脂质内层
17、表面增加,出)尿中,红细胞膜脂质内层表面增加,出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏 渗透压较低(渗透压较低(400mmol/L)时,出现面包圈样、戒形)时,出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血红细胞且易溶血 渗透压较高(渗透压较高(900mmol/L)且)且pH增加时,则形成锯增加时,则形成锯齿形、棘形红细胞齿形、棘形红细胞 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,一般数健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,一般数 量量5000/ml 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿
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