脓毒血症医学知识培训课件.ppt

1、脓毒血症医学知识引言引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前普外科急诊手术和ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。2脓毒血症医学知识3脓毒血症医学知识对脓毒症的认识对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述

2、细菌描述细菌但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 4脓毒血症医学知识Sepsis的发病率的发病率 全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5比率增长。超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠

3、癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。中国每年不低于400万例5脓毒血症医学知识Sepsis的死亡率死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有13万欧洲人死于此症。地球上每天大概有1,400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50还多。6脓毒血症医学知识巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCCM I

4、SF ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙 7脓毒血症医学知识与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念发病原因发病原因脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约性血培养结果，仅约45%45%的脓毒性

5、休克患者可获得阳性血培的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。养结果。8脓毒血症医学知识与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念9脓毒血症医学知识与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome，SIRSSIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。身炎症反应的一种临床过程。并且具备以下并且具备以下 2 2项或项或2 2项以上项以上体征体征:体温

6、体温3838或或36;9090次次/min;/min;呼吸频率呼吸频率2020次次/min/min或动脉血二氧化碳分压或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32mmHg;(PaCO2)121210109 9/L/L或或4 0.10 0.10。10脓毒血症医学知识全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRSSIRS感染感染细菌血症细菌血症微菌微菌血症血症寄生虫寄生虫血症血症其他其他病毒病毒血症血症创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其他其他SepsisSepsis11脓毒血症医学知识SIRS 临床发病过程12脓毒血症医学知识脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断

7、与定义脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键中遇到的一个关键的问题是疾病过程的问题是疾病过程的异质性，不同基的异质性，不同基础疾病感染及反应础疾病感染及反应是不同的是不同的影响脓毒症的发展影响脓毒症的发展以及结局的因素可以及结局的因素可以用以用PIROPIRO分类分类P P(predisposing (predisposing factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染R R(response)(response)机体反应机体反应O O(organdysfunction)(organdysfunction)器官功能障碍器官功能障碍13脓毒

8、血症医学知识PIRO概念概念 P P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-)X-线线,CT,CT扫描扫描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTWBC,CRP,PCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小血小板板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病

9、史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P14脓毒血症医学知识感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定

10、定 PROWESSPROWESS（APCAPC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p0.01)I 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性15脓毒血症医学知识不同个体对感染的反应是不同的不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间同一病人在不同时间的反应也不同的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞与否，以及白细胞

11、,C,C反应蛋白反应蛋白,和和PCTPCT等指标上升的程等指标上升的程度来评价度来评价然而然而,这些指标都不是脓毒症特异的这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分最常用的是序贯器官衰竭评

12、分 这个评分系统与这个评分系统与APACHEAPACHE和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分(SAPS)(SAPS)不同，只评价死亡的风险不同，只评价死亡的风险,而不将而不将MODSMODS的各种程度个体化的各种程度个体化O16脓毒血症医学知识1.脓毒血症至少满足以下脓毒血症至少满足以下 2 条及以上：条及以上：（1）白细胞计数（）白细胞计数（12*109）；）；（2）体温（）体温（38 度）度）；（3）呼吸频率（）呼吸频率（20 次次/分）；分）；（4）心率（）心率（90 次次/分）分）。2.实验室指标（实验室指标（CPR PTA WBC)。3.严重脓毒血症可引起脏器衰竭或组织低严重脓毒

13、血症可引起脏器衰竭或组织低灌注灌注。17脓毒血症医学知识18脓毒血症医学知识流行病学流行病学原发感染部位的变化原发感染部位的变化 19901990年以前年以前:腹部腹部 目前目前:肺部肺部 其中其中:肺炎肺炎40%40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%19脓毒血症医学知识流行病学流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌 寄生虫感染寄生虫感染约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌革

14、兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大20脓毒血症医学知识病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程涉及复杂的细胞激活过程 细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激单核细胞和微血管内皮细胞的激活活 神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活21脓毒血症医学知识炎症反应和多器官功能障碍学说炎症反应和多器官功能障碍学说22脓毒血症医学知识严重感染与细胞因子l初期的促炎因子初期的促炎因子TNFTNF、IL-1IL-1l继发的促炎介质继发的促炎介质IL-6IL

15、-6、IL-8IL-8释放（二次打击）释放（二次打击）l抗炎因子抗炎因子IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-13IL-13等往往平行于促炎因等往往平行于促炎因子过度产生子过度产生,而导致机体出现特异性免疫抑制而导致机体出现特异性免疫抑制 死于严重感染者往往处于免疫抑制状态23脓毒血症医学知识二次打击学说二次打击学说24脓毒血症医学知识 脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期。-新英格兰医学杂志 The New England Journal of Medicine (2003).348;2.138-150.25脓毒血症医学知识 免疫功能与脓毒症

16、关系免疫功能与脓毒症关系26脓毒血症医学知识免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)反应可反应可以造成免疫功能以造成免疫功能紊乱紊乱(细胞免疫功细胞免疫功能下调能下调)l免疫紊乱导致机免疫紊乱导致机体对感染的易感体对感染的易感性增加和毒性炎性增加和毒性炎性介质释放增加性介质释放增加局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱27脓毒血症医学知

17、识治疗策略治疗策略早期复苏 诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素l血制品的使用l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血糖控制l肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗 第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗28脓毒血症医学知识SSCSSC推荐的脓毒症集束化治疗意见推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳

18、酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平29脓毒血症医学知识初始复苏初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分：a）中心静脉压（CVP）812 mm Hg b）平均动脉压（MAP）65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度

19、分别是（Svo2）70%或 65%。2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常30脓毒血症医学知识严重脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体疗法在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎胶体之争似乎从未平息过。从未平息过。20042004年的拯救脓毒症运动（年的拯救脓毒症运动（SSCSSC）指南）指南推荐推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（有差异（C C）；）；20082008年年SSCSSC指南指南与与20042004年推荐意见相似年推荐意见相似

20、（1B1B）；）；20122012年年SSCSSC指南指南出现变化，晶体液和白蛋白推荐出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HESHES）被打入冷宫）被打入冷宫（1B1B）。）。32脓毒血症医学知识1.发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的6S研究 N Engl J Med 2012N Engl J Med 2012，367367（2 2）:124:124，纳入798 例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES 130/0.42 和林格液复苏的效果。结果显示，HES 130/0.

21、42 组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。2.2008年发表在NEJM的VISEP研究 N Engl J Med 2008;358:125N Engl J Med 2008;358:125，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES 200/0.5 和林格液的效果。研究结果显示，HES 200/0.5 和林格液组的28天病死率无差异，HES组肾功能衰竭（肾衰）发生率更高，需要更多肾脏替代治疗。33脓毒血症医学知识绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。迈克尔桑德（Michael Sa

22、nder），德国柏林 6S等试验中超剂量使用HES，且没有血液动力学监测，违背了基本的生理学原理，试验结果体现的是胶体液比晶体液更大的过度扩容危害。谢尔登马格德（Sheldon Magder），加拿大麦吉尔大学 这些研究缺乏休克早期目标治疗的各项血液动力学指标的监测，无法根据复苏效果评价复苏液体，偏离了这类药物临床应用研究的要旨。对人工胶体的评价应着眼于短期的复苏效果，而不是60天或90天病死率。丹尼尔查普尔（Daniel Chappell），德国慕尼黑大学医院34脓毒血症医学知识脓毒症的液体疗法脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择2.严

23、重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验35脓毒血症医学知识血管加压类药物血管加压类药物1.1.升压药治疗初始目标位升压药治疗初始目标位MAPMAP达到达到65mmHg 65mmHg 2.2.去甲肾上腺素是一线升压药，去甲肾上腺素是一线升压药

24、，脓毒症休克患者不推荐使用去氧脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常3.3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.4.可联合加压素（可联合加压素（0.03U/min0.03U/min）来增加）来增加MAPMAP或减少去甲剂量或减少去甲剂量5.5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAPMAP目标）时可使用目标）时可使用0.030.04U/min0.

25、030.04U/min的加压素的加压素6.6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素小剂量多巴胺无肾保护功能小剂量多巴胺无肾保护功能36脓毒血症医学知识血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/(kg.h）至MAP降低至65-75mmHg的阈值，进一步判断液体反应性指标以明确是继续补液还是继续应用血管活性药物。37脓毒血症医学知识正性肌力药和激素正性肌力药和激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高

26、及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg 2.不推荐增加心指数至超常水平激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量4.脓毒症无休克表现不应予以激素5.若需予以激素，应使用持续剂量地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg38脓毒血症医学知识血液制品的使用血液制品的使用输

27、血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7-9g/dL2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT5W39脓毒血症医学知识脓毒症患者的脓毒症患者的机械通气机械通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg2.ARDS患者需监测吸气末平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限30cmH2O

28、3.创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP 55.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张6.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略40脓毒血症医学知识应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂41脓毒血症医学知识脓毒血症诱发的灌注不足1.早期液体负荷量后仍存在低血压2.不论血压水平血乳酸大于等于2mmol/l氧疗，必要气管插管和机械通气继续晶体液复苏，冲击量250-1000mlCVP8晶体液胶体液

29、Cvp 8-12mmhgMAPMAP65mmhg70%如果HCT70%70%正性肌力药评估总结CVP MAP SCVO 尿量42脓毒血症医学知识病例女性，29岁主因发热四天，喘憋一天查体：；;,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.血常规：,HB 113g/L肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L胸片：右侧气胸，右下肺炎症。T：40 P:171次/分 R:34次/分 BP:58/22mmHgWBC 25.77109/

30、L心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L43脓毒血症医学知识诊疗计划诊疗计划1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温2.行气管插管及呼吸机辅助呼吸3.对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，在补足液体的同时，根据尿量和全身水肿情况，必要给与利尿剂。4.使用血管活性药物（去甲肾上腺素(NE)常规剂量：0.050.3ug/min kg）5.根据血气的HCT值，必要时可以输适量的悬浮红细胞5.心功能不全时使用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液

31、或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510g/给予）1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温2.行气管插管及呼吸机辅助呼吸3.对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，在补足液体的同时，根据尿量和全身水肿情况，必要给与利尿剂。4.使用血管活性药物（去甲肾上腺素(NE)常规剂量：0.050.3ug/min kg）5.根据血气的HCT值，必要时可以输适量的悬浮红细胞6.心功能不全时使用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510g/给予）44脓毒血症医学知识45脓毒血症医学知识