损伤控制性复苏医学课件.ppt

1、12术中大失血的抢救：超大剂量术中大失血的抢救：超大剂量超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期3中中心心适适度度补补液，液，减减少少附附加加损损害害n充充分分发发挥挥病病人人的的机机体体代代偿偿能能力力n向向有有利利于于病病情情恢恢复复的的方方向向倾倾斜：斜：血血压压出出血，血，容容量量心心肺肺功功能能45 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则一个极有实用价值的外科原则6核心核心l 不同于常规

2、手术不同于常规手术l 也不同于一般的急诊手术也不同于一般的急诊手术l 欧美和日本等国已作为欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则严重创伤救治的原则7由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，员，加上条件的限制，分级救治和分级救治和期手术期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序创伤救治的标准程序雏形雏形8 当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该

3、技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，发症，“填塞填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用不再作为主流外科技术而逐年弃用9尤其上世纪尤其上世纪5070年代年代随着，麻醉学的发展、随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后主张患者生

4、命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数多数学者学者1010多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重等严重

5、并发症是导致患者死亡的主要原因并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现1112 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手患者的围手 术期内死亡率可达术期内死亡率可达90以上以上提出提出“损伤控制外科损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理理念念13Rotondo等和等和Brenneman等分别报告了等分别报告了应用应用DCS救治

6、严重多发伤患者的成功经救治严重多发伤患者的成功经验验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人贯通伤病人“损伤控制损伤控制”的操作规范的操作规范，包括控制，包括控制出血后出血后迅速结束手术，持续积极的迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及复苏以及再次确定性手术再次确定性手术，这是文献中，这是文献中“损伤控制性手术损伤控制性手术”的首次报道的首次报道1993年年1415因因16板板量量减减少少和和功功能能损损害，害，凝凝血血因因子子、合合成成减减少少b)纤纤溶溶系系统统激激活，活，纤纤维维蛋蛋白白原原裂裂解解产产物物（FDP）大大量量增增加；加

7、；c)大大量量液液体体复复苏苏引引起起的的血血液液稀稀释释又又进进一一步步加加重重了了凝凝血血障障碍。碍。17181.低低 温温 2.凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为死亡三联征死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCSDCS的理论基础的理论基础19正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。伤控制性手术的基础。2021Jurkouich等报

8、道，等报道，病人中心温度从病人中心温度从34降至降至32以下，死亡率将从以下，死亡率将从40增加到增加到10022血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标及并发症发生率的预后指标研究研究证明证明出血性休克病人出血性休克病人23低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损修复能力严

9、重受损24腹腹腔腔间间隙隙综综合合征征（Abdominal Coe，ACS）252627282930审审时时度度势，势，果果断断决决策，策，切切不不可可强强求求“毕毕其其功功于于一一役役”，直直到到致致死死三三联联征征全全部部出出现，现，已已是是无无力力回回天天31损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法32ol haemorrhage）可可采采用用填填塞塞/结结扎扎/侧侧壁壁修修补补/血血管管腔腔外外气气囊囊压压迫迫/血血管管栓栓塞塞/暂暂时时性性腔腔内内转转流流等等简简单单有有效效方方法法2.控控制制污污染染（Prevention contatmination）快快速速修修补补/残残端

10、端封封闭闭/简简单单结结扎扎/置置管管引引流流等等3.避避免免进进一一步步损损伤伤和和快快速速关关腹腹（Avoid further injury）用用巾巾钳钳/单单层层皮皮肤肤缝缝合合/人人工工材材料料/真真空空包包裹裹技技术，术，突突出出强强调调有有效、效、快快速速和和简简单单333435计计划划性性再再手手术术时时机机的的把把握握是是损损伤伤控控制制策策略略成成功功的的关关键键第一次救命手术后第一次救命手术后2448h是实施第二次手术的最佳时机是实施第二次手术的最佳时机3637383940414243ca5小小时时产产后后出出血血不不止，止，考考虑虑羊羊水水栓栓塞，塞，导导致致失失血血性性

11、休休克、克、DIC，血血色色素素32g/L，切切除除子子宫宫后后仍仍不不能能止止血血n集集全全院院力力量量进进行行抢抢救救n输输入入液液体体超超过过1万，万，术术中中失失血血6000mln血血水水渗渗出、出、昏昏迷、迷、消消耗耗性性低低凝凝4445损损伤伤控控制制性性4647复复苏苏策策略略后后半半小小时时患患者者出出血血逐逐渐渐减减少，少，1小小时时后后成成功功关关闭闭腹腹腔腔n6小小时时后后意意识识恢恢复，复，15小小时时后后尿尿量量恢恢复复正正常常n20小小时时后后停停止止血血管管活活性性药药血血压压稳稳定定n48小小时时后后顺顺利利取取出出填填塞塞纱纱垫，垫，术术中中出出血血状状况况显

12、显示示凝凝血血功功能能良良好好n成成功功避避免免了了输输血血后后肺肺损损伤、伤、休休克克后后多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭48收收获：获：AEMJ ca4950在在ICU继续复苏重点是继续复苏重点是5152n充分评估出血风险和抗凝益处充分评估出血风险和抗凝益处n抗凝强适应症抗凝强适应症n肝素肝素500-1000U/hnAPTT:50-70s535410月月20日日开开始始55565657n由于实施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施。Rivers E.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.5758596061626364目前临床容量复苏方案目前临床容量复苏方案656667