中医病案书写规范医学课件.ppt

1、 1门（急）l内容包括 病历首页（手册封面）病历记录 化验单（检验报告）医学影像资料 。等等 2门（急）l记录由接诊医师在患者就诊时及时完成l要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。l主诊医师要严格执行疫情报告制度（病历上注明，按规定报告）l药物过敏史-必须填写在病历封面！3门（急）l收住院时由经治医师填写住院通知书l抢救危重患者时-应当书写抢救记录l急诊观察室患者-应当书写病程记录l门（急）诊病历记录初诊病程记录复诊病程记录4初诊病历记录1。封面：一般项目 （姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位或住址、药物过敏史）2。内容：5l首诊日期：年月日，急诊要注明时、分l就

2、诊科别l主诉l病史l体检：一般情况、阳性与阴性鉴别体征。l诊断l处理意见l签名l门诊手术记录6初诊病历-l本次疾病的起病日期（急诊-时、分）l主要症状l简要发病经过l就诊前诊治情况l本次疾病有关的过去史7门（急）诊病1、应记录使用的药品名称及使用方法2、记录实验室检查和辅助检查项目3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转科记录。4、记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。81、日期：年月日（急诊注明时、分）2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录阳性体征的变化和新发现的阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；否则要再次明确诊断或写修正

3、诊断。6、处理、签名与初诊书写要求相同。9急诊病历l书写细则按一般门诊病历要求。l重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。10观察室病1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应用日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。4、病重、急危重患者应记录病情告知情况及患方签名。11内科专l专科住院志书写格式与住院志书写相同。l各专科书写重点与专科疾病特点有关。121、起病的缓急、相关因素2、咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咯痰的关系，持续的时间。3、咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味4、喘息：程度、发作时

4、间、能否自行缓解5、咯血：量和颜色。6、呼吸困难：性质、程度及出现的时间7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系8、有无畏寒、发热（程度时间）食欲？体重？13呼吸内科-l有无吸烟嗜好（数量、时间），l过敏性疾病，l结核病接触史l有害粉尘吸入史。141、神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀2、皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指（趾）。3、气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。4、胸廓的检查，肺及心脏的四诊检查。5、有无肝脾肿大及下肢有无水肿。151、食欲？有无吞咽困难？2、腹痛3、黄疸4、恶心、呕吐5、呕血和

5、便血6、腹部肿块7、大便8、有无发热、体重减轻等16消化内科-l有无HBV感染l血吸虫病l肝胆疾病l腹部手术及术后情况l饮酒情况17消化内科-1、皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。2、有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。3、详细描述腹部的体格检查情况。18l首先症状，起病急缓和病程的长短l头痛l感觉障碍l抽搐l瘫痪l眩晕l认知损害l其它症状：视力、语言、睡眠、精神19神经内科-l过去：有无（流行病、传染病、地方病、寄生虫病）感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中

6、毒史。l个人：嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经，儿童生产经过，身体和智力的发育情况。l家族：遗传病史20神经内科-l严格按照表格式住院志书写，l应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、桡动脉、颈动脉、足背动脉）及血管杂音（如颈部等。211、胸痛2、心悸3、呼吸困难4、水肿5、有无头晕、晕厥和间歇性跛行等。6、近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。7、心血管介入治疗的情况。221、体重、体位、神志状态、血压（必要时测四肢压），卧位血压与坐位有无区别。2、有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张，肝静脉回流征等。3、详细描述心胸四诊情况

7、。4、末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。5、有无肝大，腹部血管杂音。6、有无四肢关节红肿、强直、杵状指。23血液病科-l一般症状：头晕、乏力、心悸、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛胀、便血或血尿l有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。l有无畏寒、发热、骨胳疼痛和体重下降。l服食蚕豆或药物史，化疗史，工作生活情况。l化疗病人要写明蒽环类化疗药的累计量。24血液病科-l有无放射性物质接触史l近期患病毒性肝炎史l有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史l有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤l家族：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。25l皮肤粘膜：苍白、出疹

8、、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。l皮肤瘀点、紫癜、瘀斑l齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血，眼巩膜有无黄染。l有无浅表淋巴结和肝、脾肿大l有无胸骨和其它骨胳压痛及肿块l有无特殊面容及血栓性静脉炎。26肾内科-l浮肿l腰痛或膀胱区疼痛l血尿l有无尿量异常、排尿困难、尿频尿急尿痛等症状。l有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸，呼吸困难等症状l既往用药情况：激素、免疫抑制、抗凝27肾内科-l重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史l家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史28肾内科-l一般情况：身高、体重、血压l皮肤：色泽、浮肿、皮疹、色素沉着。l头颈部：颜面水肿、眼睑浮肿、。耳廓尿酸结节，呼出气味。l腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛。l其他：尿酸结节，关节畸形、肿胀。29急性中毒病历的专科l患者的（神志及精神-）状况，有无特殊表情及表现。l患者（皮肤及口唇-）的颜色，有无药渍及药味、注射痕迹、抽搐、出汗与脱水。l血压，（瞳孔大小-）及反应。l呼吸（频率、节律-）和气味，肺部有无（湿罗音、哮鸣音-）、心律和心率。30l不洁饮食l输血l野外作业l狗咬史l近期疫区旅居史l疫水接触史l传染病患者接触史l当地流行病情况l家族有否类似疾病l带菌或乙肝病毒携带者31谢谢听讲，敬请研讨!32