诊断学问诊及医学文书培训课件.ppt
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1、诊断学问诊及医学文诊断学问诊及医学文书书2诊断学问诊及医学文书第一部分第一部分3诊断学问诊及医学文书4诊断学问诊及医学文书5诊断学问诊及医学文书6诊断学问诊及医学文书7诊断学问诊及医学文书8诊断学问诊及医学文书9诊断学问诊及医学文书10诊断学问诊及医学文书希波克拉底希波克拉底西医之父西医之父 提出诊断要依据提出诊断要依据 病史病史和观察和观察春秋战国时期春秋战国时期望、闻、望、闻、问问、切、切 中医诊断学基础中医诊断学基础11诊断学问诊及医学文书 Dr.B.J.WoodDr.B.J.Wood12诊断学问诊及医学文书13诊断学问诊及医学文书14诊断学问诊及医学文书15诊断学问诊及医学文书 严肃认
2、真,一丝不苟严肃认真,一丝不苟 尊重隐私,尊重隐私,对老年人及儿童应特别关心对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁对任何患者应一视同仁 利用与患者交流的机会对患者及其家利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导属进行有关疾病的教育和健康指导16诊断学问诊及医学文书 不专业的有:不专业的有:自我完善与自我适应自我完善与自我适应 不专业的有:不专业的有:17诊断学问诊及医学文书与患者和家属的关系与患者和家属的关系 18诊断学问诊及医学文书 19诊断学问诊及医学文书20诊断学问诊及医学文书住院病历住院病历所要求的问诊内容所要求的问诊内容21诊断学问诊及医学文书 22诊断
3、学问诊及医学文书 23诊断学问诊及医学文书:24诊断学问诊及医学文书25诊断学问诊及医学文书 腹痛伴纳差、消瘦腹痛伴纳差、消瘦半年半年,腹泻,腹泻4 4月月 间断黑便间断黑便1 1年余年余,呕血,呕血1 1天天 反复胸闷反复胸闷3 3年年,再发加重再发加重2 2天天 发作性头痛发作性头痛2 2年年 反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰5 5年年,再发,再发1 1周周 26诊断学问诊及医学文书注意点:注意点:27诊断学问诊及医学文书 1 1:。28诊断学问诊及医学文书2 229诊断学问诊及医学文书3.3.30诊断学问诊及医学文书4.4.31诊断学问诊及医学文书5.5.32诊断学问诊及医学文书33诊断学问
4、诊及医学文书如:如:发作时曾赴萧山区中医院治疗,发作时曾赴萧山区中医院治疗,心电图提示:心电图提示:“室上性心动过速,心室上性心动过速,心 室率室率210210次次/分分”,并予静脉使用异搏,并予静脉使用异搏 定(定(剂量?剂量?)后症状逐渐缓解。)后症状逐渐缓解。34诊断学问诊及医学文书如:如:35诊断学问诊及医学文书8.8.,36诊断学问诊及医学文书 37诊断学问诊及医学文书38诊断学问诊及医学文书 一系列直接提问组成。一系列直接提问组成。扼要了解患者除扼要了解患者除的其他各系统是否发生目前的其他各系统是否发生目前或或的疾病。的疾病。每个系统询问每个系统询问2 2至至4 4个症状,如有阳个
5、症状,如有阳性结果,再全面深入地询问。性结果,再全面深入地询问。39诊断学问诊及医学文书 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。呼吸困难、发热、盗汗等。40诊断学问诊及医学文书 有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。有无腹痛、腹泻、食欲改变、有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤 巩膜黄染等。巩膜黄染等。41诊断学问诊及医学文书 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物、外生殖器有尿道口有
6、无异常分泌物、外生殖器有 无溃疡等。无溃疡等。42诊断学问诊及医学文书 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。43诊断学问诊及医学文书 有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多 尿、水肿,体重、皮肤、毛发的改变。尿、水肿,体重、皮肤、毛发的改变。有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪,有无关节肿痛、运动障碍等。瘫痪,有无关节肿痛、运动障碍等。44诊断学问诊及医学文书 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、瘫痪
7、、感觉及运动异常。意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常。有无情绪改变、焦虑、抑郁、有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍。幻觉、妄想、定向力障碍。45诊断学问诊及医学文书 较长的地区和时间,有无疫区居较长的地区和时间,有无疫区居 留史(包括疫水或其他疫源接触史)留史(包括疫水或其他疫源接触史)46诊断学问诊及医学文书47诊断学问诊及医学文书 48诊断学问诊及医学文书如:出生并生长于如:出生并生长于,文化。从事中学文化。从事中学 工作。否认外地久居史,否认疫水疫工作。否认外地久居史,否认疫水疫 源接触史,否认毒物放射线接触史。源接触史,否认毒物放射线接触史。2020余年,每天偶有吸烟,余年,
8、每天偶有吸烟,2020余年,每余年,每 天白酒半斤天白酒半斤 。否认冶游史。否认冶游史。49诊断学问诊及医学文书 50诊断学问诊及医学文书 记录方法:记录方法:初潮年龄初潮年龄 经期(天)经期(天)末次月经时间末次月经时间 月经周期(天)月经周期(天)(或绝经年龄)(或绝经年龄)此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况带情况 51诊断学问诊及医学文书 4 46 6天天 例:例:1414 20042004年年9 9月月1616日日 28283030天天52诊断学问诊及医学文书 需记录需记录 *53诊断学问诊及医学文书 1 154诊断学问诊及医学文书家族史
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