规范首页填写全院医生培训培训课件.ppt

1、相关政策性文件1规范首页填写全院医生培训10/15/2022v第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。v住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。v第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。v第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家v计量标准和卫生行业通用标准。2规范首页填写全院医生培训10/15/20223规范首页填写全院医生培训10/15/2022规范首页填写全院医生培训影响得分的因素影响得分的因素5规范首页填写全院医生

2、培训10/15/2022 主要诊断和手术主要诊断和手术未来的未来的DRGDRG分组也要以主要诊断和主要分组也要以主要诊断和主要手术为基础手术为基础诊断和手术编码的重要性诊断和手术编码的重要性6规范首页填写全院医生培训10/15/2022 其他诊断和手术其他诊断和手术 其他诊断和手术也影响未来的其他诊断和手术也影响未来的DRGDRG的的分组、权重、分组、权重、CMICMI值值诊断和手术的重要性诊断和手术的重要性7规范首页填写全院医生培训10/15/20228规范首页填写全院医生培训10/15/2022一、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 （截图略）9规范首页填写全院医生培训10/15/202

3、210规范首页填写全院医生培训10/15/202211规范首页填写全院医生培训10/15/202212规范首页填写全院医生培训10/15/2022地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围13规范首页填写全院医生培训10/15/202214规范首页填写全院医生培训10/15/202215规范首页填写全院医生培训10/15/202216规范首页填写全院医生培训10/15/202217规范首页填写全院医生培训10/15/2022并发症诊断：并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状直接引起的疾病或症状伴随症、合并症诊断：

4、伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗对本次治疗有一定影响有一定影响门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真（需认真询问后填写，勿随意）询问后填写，勿随意）18规范首页填写全院医生培训10/15/2022对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细入院治疗，

5、入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断，术后经病理亦诊断为乳腺癌。为乳腺癌。对应本出院诊断在入院时临床未确定，对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶乳腺恶性肿瘤不除外性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。19规范首页填写全院医生培训10/15/2022对应本出院诊断在入院时情

6、况不明。例对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。20规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 2121规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page

7、2222规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 2323规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 24 1 临床临床 2 X线、线、CT、超声波、内窥镜等、超声波、内窥镜等 3 手术手术 4 生化、免疫生化、免疫 5 细胞学、血片细胞学、血片 6 病理病理 只保留病理只保留病理 8 尸检（有病理）尸检（有病理）9 不详不详24规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 2525规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 26指在本次住院期间进行血型检查明确，或指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相

8、应的阿既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：拉伯数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。如果患者无既未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“RhRh”根据患者血型检查结果填写。根据患者血型检查结果填写。26规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 2727规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 2828规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 2929规范首页填写全院

9、医生培训10/15/2022Page 3030规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 3131规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 32切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0类切口类切口有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术类切口/甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口沾染切口/切

10、口愈合良好切口愈合良好/乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定32规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 33愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状

11、态。尚未明确的状态。切切 口口 缝缝 合合 后后 立立 即即 出出 院院 的的 病病 人人 ，先先 按按 通通 常常 情情 况况 下下 的的 愈愈 合合 情情 况况 填填 写写 ，拆拆 线线 时时 若若 愈愈 合合 情情 况况 不不 符符 ，则则 对对 愈愈 合合 情情 况况 进进 行行 更更 正正 。33规范首页填写全院医生培训10/15/2022诊断手术编码填写要求v主要诊断、手术选择正确v其他诊断、手术填完整v诊断、手术相关信息填准确34规范首页填写全院医生培训10/15/2022主要诊断选择原则主要诊断选择原则总则总则 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多消耗医疗资源

12、最多 住院时间最长住院时间最长 35规范首页填写全院医生培训10/15/202236规范首页填写全院医生培训10/15/2022首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序 1.主主 要要 疾疾 病病 在在 前前，次次 要要 疾疾 病病 在在 后后 2.本本 科科 疾疾 病病 在在 前前，他他 科科 疾疾 病病 在在 后后 3.原原 发发 疾疾 病病 在在 前前，继继 发发 疾疾 病病 在在 后后 4.急急 性性 病病 在在 前前，慢慢 性性 疾疾 病病 在在 后后 5.复复 杂杂 疾疾 病病，病病 因因 在在 前前，症症 状状 在在 后后 6.危危 急急 病病 人人 生生 命命 的的 疾疾 病病

13、在在 前前，其其 他他 疾疾 病病 在在 后后7.花花 费费 医医 疗疗 时时 间间 多多 的的 在在 前前，少少 的的 在在 后后8.后后 遗遗 症症 在在 前前，原原 手手 术术 或或 疾疾 病病 史史 在在 后后 37规范首页填写全院医生培训10/15/2022主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 疾 病。要 遵 循 选 择 主 要 情 况 的 规 则，统 揽 住 院 期 内 曾住 各 科 治 疗 的 全 部 疾 病，从 中 选 择 主 要 情 况，填 入 第 一 行。患 者 前 后 经 住 的 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在 出 院 诊 断 栏 内

14、 的。前 后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计“治 疗 天数”填 写 转 科 患 者 出 院 诊 断 的 注 意 事 项 38规范首页填写全院医生培训10/15/2022 如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡，选 择 填 写 一 种 主 要 疾 病。不 要 把 死 亡 方 式（如 呼 吸 循 环 衰 竭、心 力 衰 竭、脑 损 伤 等）、直 接 原 因（如 尿 毒 症、败 血 症 等）及 临 死 的 症 状 作 为 死 亡 原 因。而 要 把 产 生 以 上 情 况 的 疾 病 作 为 死 亡 原 因。肿 瘤 患 者 死 亡，一 般 应 将 肿 瘤 作 为

15、死 亡 原 因。不 能：恶 液 质，多 系 统 器 官 功 能 衰 竭死 亡 原 因 选 择 39规范首页填写全院医生培训10/15/2022主 要 诊 断 选 择 总 则 外 科 的 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 的 疾 病 产科 的 主 要 诊 断 指 产 科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病。对 身 体 健 康 危 害 最 大 花费医 疗精力 最多 住 院 时 间 最 长【案 例 评 析】5 岁 男 童。以 头 痛 10 天 加 重 伴 呕 吐 5 天 入 院。既 往 有 法 洛 氏 四 联 症 病 史。查 体 颈 项 强 直。克 氏 征

16、可 疑 阳 性。脑 脊 液 检 查 为 无 菌 性 炎 性 改 变，考 虑 为 病 毒 性 脑 膜 炎。经 脱 水 降 颅 压、抗 病 毒 治 疗，2 周 后 症 状 缓 解 治 愈 出 院。本 例 具有 病 毒 性 脑 膜 炎 典 型 的 临 床 表 观，诊 断 明 确，治 疗 有 效。主 要 诊 断 选 本 次 住 院 理 由。40规范首页填写全院医生培训10/15/2022复 杂 诊 断 的 主 要 诊 断 选 择 如 果 病 因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现，选 病 因 诊 断；如 果 新 出 现 的 临 床 症 状 不 是 病 因 的 常 规 表 现，而 是 后 果

17、，选 临 床 表 现 为 主 要 诊 断，但 不 选 择 疾 病 的 终 末 情 况（呼 吸 衰 竭）【案 例 评 析】中 年 男 性，以 反 复 发 热 伴 畏 寒，寒 战 10 余 天 入 院，入 院 后 查 血 常 规 及 其 他 炎 症 指 标 明 显 升 高，血 培 养 为 肺 炎 克 雷 伯菌，住 院 治 疗 期 间 出 现 脓 毒 性 休 克。诊 断 肺 炎 克 雷 伯 菌 败 血 症、脓 毒 性 休 克。后 依 据 血 培 养 药 敏 结 果 抗 感 染 治 疗，病 愈 出 院。有 明 确 的 血 培 养 结 果，败 血 症 诊 断 明 确，脓 毒 性 休 克 只 是 肺 炎

18、克 雷 伯菌 血 症 的 临 床 表 现，故 以 病 因 诊 断 为 主 要 诊 断。41规范首页填写全院医生培训10/15/2022举 例：胆 囊 切 除 术 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 房 间 隔 缺 损 修 补 术 先 天 性 房 间 隔 缺 损 有 手 术 治 疗 的 患 者 的 主 要 诊 断 要 与 主 要 手 术 治 疗 的 疾 病 相 一 致【病 历 摘 要 】患 者 女 性，22 岁，主 因 鼻 堵 3 年，以 慢 性 鼻 窦 炎、鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院，入 院 后 行 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术，根据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一

19、致 的 原 则，选 择 鼻 中 隔 偏 曲 为 主 要 诊 断。42规范首页填写全院医生培训10/15/2022例：急 性 胃 肠 炎、高 血 压 性 心 脏 病 对 已 治 和 未 治 的 疾 病，选 择 已 治 的 43规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 1：发 热 待 查 例 2：血 红 蛋 白 尿 例 3：CEA 增 高 病病 人人 由由 于于 某某 些些 症症 状状、体体 征征 和和 某某 些些 异异 常常 发发 现现 而 住 院 的，直 到 出 院 仍 未 确 诊 的，可 以 症 状、体 征 或 异 常 发 现 作 为 主 要 诊 断。44规范首页填写全院医生培训10/

20、15/2022 例 如：急 性 胆 囊 炎 待 排（这 是 基 于 病 情 的 诊 断 性 检 查、进 一 步 病 情 检 查 或 观 察 的 安 排、最 初 的 治 疗 方 法 都 与 建 立 的 诊 断 的 诊 治 极 为 近 似。）因 怀 疑 诊 断 住 院，在 出 院 时 仍 未 确 诊，怀 疑 诊 断 要 按 肯 定 诊 断 填 写，且 可 作 为 主 要 诊 断。45规范首页填写全院医生培训10/15/2022 例：胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个 并 发 症 当 多 个 诊 断 没 有 一 个 更 为 突 出，而 多 诊 断 又 可 分 类 到 被 称 为“多

21、发 ”的 类 目 时，选 择“多 发”类 目 的 编 码 为 主 要 编 码。46规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 1：肾 衰 竭 高 血 压 肾 病 选 择：高 血 压 肾 病 伴 肾 衰 竭 例 2：慢 性 胆 囊 炎 胆 总 管 结 石 选 择：慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 总 管 结 石 例 3：流 感 合 并 肺 炎 例 4：急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎 当 两 个 疾 病 或 一 个 疾 病 伴 有 相 关 的 并 发 症 有 合 并 编 码 时，要 选 择合 并 编 码 为 主 要 诊 断 47规范首页填写全院医生培训10/15/2022I69.

22、000 蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症 I69.100 脑 出 血 后 遗 症 I69.200 特 指 非 创 伤 性 颅 内 出 血 后 遗 症 I69.300 脑 梗 死 后 遗 症 I69.400 脑 卒 中 后 遗 症 I69.800 特 指 脑 血 管 病 后 遗 症 I69.801 脑 血 栓 后 遗 症 I69.802 脑 血 管 病 后 遗 症 后 遗 症 的 类 目：当 不 复 存 在 的 情 况 是 当 前 治 疗 疾 病 的 原 因。48规范首页填写全院医生培训10/15/2022急 慢 性 情 况：慢 性 疾 病 急 性 发 作 时，若 有 合 并 编 码，选 择

23、合 并 编 码。如 无 合 并 编 码，选 择 急 性 编 码。例 如：慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 选：急 性 阑 尾 炎 例 如：慢 性 梗 阻 性 支 气 管 炎 急 性 加 重 选：慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重(编 码 J44.1)49规范首页填写全院医生培训10/15/2022 临 床 诊 断：肝 破 裂、股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤 全 身 多 处 擦 伤 主 要 诊 断：肝 破 裂 次 要 诊 断：股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤、全 身 多 处 擦 伤 多 处 损 伤 原 则 上 以 危 害 健 康 最 严 重 的 损 伤 作 为 主 要 诊 断。否

24、 则 以 综 合 编 码 为 主 要 编 码。同 理：多 部 位 烧 伤。50规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸 选：创 伤 性 血 气 胸 S27.2 内内 部部 损损 伤伤 伴伴 有有 浅浅 表表 性性 损损 伤伤 或或 开开 放放 性性 伤伤 口 时，以 内 部 损 伤 为 主 要 编 码。51规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤 选：大 脑 挫 裂 伤 S06.3 颅 骨 和 面 骨 骨 折 伴 随 有 颅 内 损 伤，以 颅 内 损 伤 为 主 要 编 码 52规范首页填

25、写全院医生培训10/15/2022例 如：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 头 部 挤 压 伤 选：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 S06.4 颅 内 出 血 伴 有 头 部 其 他 损 伤，以 颅 内 出 血 为 主 要 编 码 53规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：尺 骨 干 骨 折 伴 有 开 放 性 损 伤 选：尺 骨 干 开 放 性 骨 折 S52.21 骨 折 伴 有 同 一 部 位 的 开 放 性 伤 口，以 骨 折 为 主 要 编 码 54规范首页填写全院医生培训10/15/2022 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 的的 主主 要要 诊诊 断断 选选 择

26、择 原原 则则原 发 肿 瘤 转 移，系 第 一 次 就 诊，选 择 原 发 肿 瘤为 主 要 诊 断 临 床 诊 断：肺 癌 骨 转 移 主 要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 原 发 性 肿 瘤 伴 转 移，系 再 次 就 诊，接 诊 治 肿 瘤 的 性 质 和 部 位 选 择 主 要 诊 断 临 床 诊 断：肺 癌 骨 转 移，针 对 骨 转 移 治 疗 主 要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤 55规范首页填写全院医生培训10/15/2022 恶 性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 的 方 法 治

27、 疗，如 果 是 首 次 就 诊，选 原 发 肿 瘤 或 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 疗，再 次 就 诊 进 行 化 疗 或 放 疗，选 择 化 疗 或 放 疗 作 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 己 切 除，因 患 严 重 并 发 症 再 次 就 诊，则 选 择 此 并 发 症 为 主 要 诊 断 化 疗 或 放 疗 患 者 在 治 疗 期 间 死 亡，选 肿 瘤 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则：56规范首页填写全院医生培训10/15/2022 当 对 恶 性 肿 瘤 进 行 外 科

28、手 术 切 除（包 括 原 发 部 位 或 继 发 部 位），并 做 术 前、后 放 疗 或 化 疗 时，以 恶 性 肿 瘤 为 主 要 诊 断。明 确 为 肿 瘤，未 提 及 原 发 肿 瘤 部 位 的，按 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断。即 使 患 者 做 了 放 疗 或 化 疗，但 是 住 院 的 目 的 是 为 了 确 定 肿 瘤 范 围、恶 性 程 度、或 为 了 进 行 某 些 操 作（如：穿 刺 活 检 等），主 要 诊 断 仍 选 择 原 发（或 继 发）部 位 的 恶 性 肿 瘤。恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则：57规范首页填写全院医生培训10/1

29、5/2022 例 如：股 骨 干 骨 折 术 后 a.股 骨 干 骨 折；b.取 内 固 定 物；c.肢 骨 内 固 定 装 置 机 械 性 并 发 症 d.手 术 后 恢 复 期 e.术 后 的 常 规 复 查 例 如：乳 腺 癌 术 后 术术 后后 再再 入入 院院 病病 历历 的的 诊诊 断断：应应 避避 免免 写写 为为 xxx 术 后”，要 写 出 住 院 的 目 的。所 有 的 xxx 术 后”不 能 作 为 主 要 诊 断，可 做 其 他 诊 断。58规范首页填写全院医生培训10/15/2022慢 性 与 急 性 选 急 性 传 染 病 和 非 传 染 病 选 传 染 病 损 伤

30、 和 中 毒 与 其 他 疾 病 的 选 损 伤 和 中 毒 当 基 本 情 况（健 康 危 害、医 疗 精 力、住 院 时 间）相 似 时：59规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 1：临 床 诊 断：急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生 主 要 诊 断：前 列 腺 增 生 次 要 诊 断：急 性 尿 潴 留 某 一 疾 病 发 展 过 程 中，一 系 列 诊 断 的 主 要 情 况 选 择，要 反 映 临 床 诊 治 的 疾 病 情 况。60规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：可 卡 因 过 量 引 起 的 昏 迷 主 要 诊 断：可 卡 因 中 毒（T40.5

31、01）其 它 诊 断：昏 迷（R40.201）可 卡 因 依 赖 综 合 征（F14.201）中 毒，以 中 毒 诊 断 为 主 要 诊 断，临 床 表 现 为 其 它 诊 断。如 果 有 药 物 滥 用 或 药 物 依 赖 的 诊 断，还 应 写 入 其 它 诊 断。61规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：一 氧 化 碳 中 毒、手腕 软 组 织 损 伤，选：一 氧 化 碳 中 毒 损 伤 和 中 毒 性 疾 病，若 有 二 种 或 二 种 以 上 的 外 部 原 因 时，选 择 致 伤 或 中 毒 最 严 重 的 外 部 原 因 为 主 要 诊 断 62规范首页填写全院医生

32、培训10/15/2022 例 如：主 要 诊 断：脑 血 管 意 外 其 他 诊 断：糖 尿 病 高 血 压 脑 出 血 选 择：脑 出 血 首首 选选 能能 更更 清清 楚楚 地地 表表 明明 疾疾 病病 性性 质质 和和 部部 位位 的 诊 断 乡镇卫生院诊断63规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：主 要 诊 断：白 内 障 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 脑 血 管 病（涉 及 转 科）选 择：葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 几 个 独 立 的 疾 病 诊 断 被 同 时 列 于 主 要 诊 断 栏 中，而 病 案 记 录 中 指 出 其 中 之 一 为 病 人 接 受

33、治 疗 的 主 要 疾 病，选 择 这 个 疾 病 为 主 要 诊 断。64规范首页填写全院医生培训10/15/2022 例 如：胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎，准 备 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术，患 者 家 属 决 定 暂 不 接 受 手 术，出 院 时 仍 应 考 虑 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 做 为 主 要 诊 断，另 在 其 它 诊 断 写 明 因 病 人 家 属 决 定 而未 进 行 操 作。（如 果 医 师 首 页 未 填，编 码 员 应 翻 阅 病 历 查 找未 做 手 术 原 因，并 编 码 Z53）由 于 发 生 意 外 情 况（非 并 发症

34、），即 使 原 计 划 未 执 行，仍 选 择 造 成 患 者 入 院 的 情 况 仍 然 做 为 主 要 诊 断 65规范首页填写全院医生培训10/15/2022 例 如：主 要 诊 断：血 尿 其 他 诊 断：下 肢 静 脉 曲 张 膀 胱 移 行 性 乳 头 状瘤 选 择：膀 胱 移 行 性 乳 头 状瘤 如 果 这 个 症 状 或 体 征 可 分 类 到 第 十 八 章 或 二 十 一 章，而 且 是 接 受 治 疗 的 其 他 诊 断 所 表 现 的 体 征、症 状，那 么 要 选 择 后 者 为 主 要 诊 断。66规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：诊 断：充 血

35、 性 心 脏 病 慢 性 足 部 溃 疡慢 性 气 道 阻 塞 糖 尿 病少 数 情 况 下，通 过 住 院 诊 断、病 情 检 查、和/或 提 供 的 治 疗，确定 的 2 个 或 2 个 以 上 诊 断 同 样 符 合 主 要 诊 断 标 准，其 它 的 编 码 指 南无 法 提 供 参 考 时，任 何 一 个 均 可 做 为 主 要 诊 断。操 作：溃 疡 清 疮 术 溃 疡 每 天 大 换 药医师应根据临床情况提供主要诊断67规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：胆 囊 息 肉？胆 囊 肉 芽 肿？胆 囊 恶 性 肿 瘤？极极 少少 情情 况况 下下，会会 有有 2 个个

36、 或或 2 个个 以以 上上 对对 比比 的 疾 病 诊 断，如：不 是 就 是（或 类 似 名 称），如 果 诊 断 都 可 能，应 根 据 住 院 时 情 况 具 体 分 析 填 写 更 主 要 的 诊 断；如 果 未 进 一 步 查 明 哪 个 是 更 主 要 的，每 一 个 诊 断 均 可 做 为 主 要 诊 断。68规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：临 床 诊 断：结 肠 憩 室 炎？溃 疡 性 结 肠 炎？缺 铁 性 贫 血 主 要 诊 断：缺 铁 性 贫 血 其 它 诊 断：结 肠 憩 室 炎？溃 疡 性 结 肠 炎？当 有 对 比 诊 断 后 的 临 床 症

37、状 时，优 先 选 择 临 床 症 状 做 主 要 诊 断。对 比 的 诊 断 做 为 其 他 诊 断 编 码。69规范首页填写全院医生培训10/15/2022 例 如：取 除 骨 折 内 固 定 装 置 Z47.001 例 如：健 康 体 检 例 如：器 官 和 组 织 可 能 供 者 接 受 检 查 由 于 某 些 原 因 住 院 的 70规范首页填写全院医生培训10/15/2022例 如：老 年 性 白 内 障 肺 部 感 染 并 发 症、伴 随 疾 病 或 院 内 感 染 其 中 之 一 诊 断 成 为 更 重 要 的 需 治 疗 的 疾 病 时，也 可 以 作 为 主 要 诊 断，原

38、 住 院 目 的 可 作 为 次 要 诊 断。71规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 7272规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 7373规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 74n 例一例一n 主要诊断主要诊断 I21.1 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞n DRG F60B,DRG F60B,价格2900 n 例二例二n 主要诊断主要诊断 I21.1 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞n 其他诊断其他诊断 肺炎肺炎,心衰心衰,脓毒症脓毒症n DRG F60A,DRG F60A,价格4400 n 例三例三n 主要诊断主要诊断 I21.1 I21.1

39、心肌梗塞心肌梗塞n 其他诊断其他诊断 肺炎，心衰，肺炎，心衰，脓毒症脓毒症n 操作操作 PCI PCI术，心脏导管术，心脏导管n DRG F24ADRG F24A，价格7800 n 额外的机械通气额外的机械通气1010天，天，总价格18300 编码就是钱74规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v所有对本次治疗有影响的诊断都应填写v 贫血、骨髓抑制、高血压、危急值、并发症、压疮等75规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v所有对本次治疗有影响的诊断都应填写v 贫血、骨髓抑制、高血压、危急值、并发症、压疮等76规范首页填写全院医生培训10/15/2022 入院

40、时以入院时以XXXX部位肿物或占位性病变部位肿物或占位性病变 待查住院的，出院时已经确诊，而且病待查住院的，出院时已经确诊，而且病理报告也已证实是恶性肿瘤或良性肿瘤，理报告也已证实是恶性肿瘤或良性肿瘤，诊断中就不能再填写肿物或占位性病变，诊断中就不能再填写肿物或占位性病变，要依据病理报告、影像报告、手术所见要依据病理报告、影像报告、手术所见或临床判断给出明确诊断或临床判断给出明确诊断v如肝占位、肝肿物等编码注意事项77规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v心律失常要分型78规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v糖尿病要分型79规范首页填写全院医生培训10

41、/15/2022编码注意事项v糖尿病要分型80规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v合并编码v当两个诊断能用一个合并的编码表示是一定要用合并编码v分开编码将导致DRG分组权重、CMI值下降81规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v合并编码82规范首页填写全院医生培训10/15/2022v能合并的诊断必须合并编码能合并的诊断必须合并编码v有具体分型分类的必须具体详细分型分有具体分型分类的必须具体详细分型分类分部位类分部位v所有在治疗过程中存在并干预了的诊断所有在治疗过程中存在并干预了的诊断不能遗漏，即使出院时已治愈不能遗漏，即使出院时已治愈v有诊断依据有诊

42、断依据 诊断编码注意事项83规范首页填写全院医生培训10/15/2022Page 8484规范首页填写全院医生培训10/15/2022 患者住院期间进行了气管插管、呼吸患者住院期间进行了气管插管、呼吸机治疗、气管切开或胸腔腹腔穿刺、输机治疗、气管切开或胸腔腹腔穿刺、输血、内窥镜检查、尿道镜检、活组织检血、内窥镜检查、尿道镜检、活组织检查等操作，均应在手术操作中填写，特查等操作，均应在手术操作中填写，特别是别是介入治疗介入治疗和有创操作和有创操作 此外，对一些大型检查如此外，对一些大型检查如PETCTPETCT、MRMR等也应填写等也应填写手术操作编码注意事项85规范首页填写全院医生培训10/1

43、5/2022 如果本次住院时做了恶性肿瘤的化疗，如果本次住院时做了恶性肿瘤的化疗，也要在手术操作中体现出来也要在手术操作中体现出来l 具体编码为：静脉注射化疗药物具体编码为：静脉注射化疗药物或化疗药物局部灌注等或化疗药物局部灌注等l 口服化疗药物不需编码口服化疗药物不需编码手术操作编码注意事项86规范首页填写全院医生培训10/15/2022v手术级别、时间、切口等级等相关信息手术级别、时间、切口等级等相关信息除除MRMR等无创诊断性检查可不填麻醉方式等无创诊断性检查可不填麻醉方式及麻醉医师外其他项目必填及麻醉医师外其他项目必填v有创操作、检查等手术级别填一级，切有创操作、检查等手术级别填一级，

44、切口类型填口类型填0 0类切口类切口 手术操作编码注意事项87规范首页填写全院医生培训10/15/2022（主要手术操作应该与主要诊断相对应）手术操作编码注意事项88规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v治疗计划未实施应说明原因89规范首页填写全院医生培训10/15/2022编码注意事项v呼吸机治疗90规范首页填写全院医生培训10/15/2022 诊断和手术编码的重要性诊断和手术编码的重要性91规范首页填写全院医生培训10/15/2022疾病及手术操作编码的局限性我院现使用的我院现使用的HQMS和和DRG规定的规定的北京临床版北京临床版 可否自创编码？可否自创编码？答案很肯定：答案很肯定：不可以！不可以！非规范编码上传时校验不通过非规范编码上传时校验不通过92规范首页填写全院医生培训10/15/2022疾病及手术操作编码在实际工作中的沟通 我们目前工作安排：从现在起，规我们目前工作安排：从现在起，规范填写每一份病案首页，避免今范填写每一份病案首页，避免今后工作返工。后工作返工。93规范首页填写全院医生培训10/15/2022 了解了解 遵守遵守 协作协作 94规范首页填写全院医生培训10/15/2022