血管炎性周围神经病医学课件.ppt

1、血管炎性周围神经病血管炎性周围神经病1 血管炎是由于不同大小血管壁受炎症浸润和破坏，使受累血管炎是由于不同大小血管壁受炎症浸润和破坏，使受累组织继发性缺血的一组疾病。组织继发性缺血的一组疾病。神经病学中血管炎性周围神经病比中枢神经系统血管炎更神经病学中血管炎性周围神经病比中枢神经系统血管炎更多见。多见。血管炎性周围神经炎不能按受累血管大小分类。分类的困血管炎性周围神经炎不能按受累血管大小分类。分类的困难。难。2血管炎性周围神经病的临床分类血管炎性周围神经病的临床分类（Burns等等2007）一、系统性血管炎性周围神经病一、系统性血管炎性周围神经病 （一）原发性系统性血管炎：结节性多动脉炎、（一

2、）原发性系统性血管炎：结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、肉芽肿、Churg-strauss综合征、显微多血管炎（综合征、显微多血管炎（microscopic polyangiitis）（二）继发性系统性血管炎：结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮、（二）继发性系统性血管炎：结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮、Sjgren综合征）、病毒感染（丙型肝炎伴发混合综合征）、病毒感染（丙型肝炎伴发混合型冷球蛋白血症、型冷球蛋白血症、巨细胞巨细胞病毒、病毒、HIV伴发血管炎）、肉样瘤病、药物、副癌性血管炎性、伴发血管炎）、肉样瘤病、药物、副癌性血管炎性、神经病神经病二、非系统性血管炎性周围神经病二、非系

3、统性血管炎性周围神经病三、其它类神经微血管炎（三、其它类神经微血管炎（nerve microvasculitis）糖尿病性腰骶神经丛神经病（或称糖尿病性肌萎缩）。非糖尿病性腰糖尿病性腰骶神经丛神经病（或称糖尿病性肌萎缩）。非糖尿病性腰 骶神经丛神经病、免疫性臂丛神经病、遗传性臂丛神经病。骶神经丛神经病、免疫性臂丛神经病、遗传性臂丛神经病。3血管炎性周围神经病的共同特点血管炎性周围神经病的共同特点急性或亚急性起病急性或亚急性起病单根和多根周围神经病多见。多发性神经炎少见。单根和多根周围神经病多见。多发性神经炎少见。单神经损害以坐骨神经的腓神经或胫神经损害多见。单神经损害以坐骨神经的腓神经或胫神经

4、损害多见。系统性血管炎可有关节、皮肤、肺、肝、肾等损害伴发，病情进展快，大多系统性血管炎可有关节、皮肤、肺、肝、肾等损害伴发，病情进展快，大多预后不佳，有一定致死性。预后不佳，有一定致死性。非系统性血管炎不累及多脏器。非系统性血管炎不累及多脏器。病情进展慢，大多为非致死性。病情进展慢，大多为非致死性。神经病活检十分重要，敏感性为神经病活检十分重要，敏感性为60。Said等（等（2005）、）、Burns等（等（2007）提出周围神经和肌肉同时活检。）提出周围神经和肌肉同时活检。4周围神经病检查周围神经病检查系统性血管炎必须检查血常规、肾功能、抗核抗体、类风湿因子。抗SSA/SSB、肝功能、肝炎

5、病毒抗体、HIV、P和CANCA等。非系统血管上述检查帮助不大，仅血沉增高和C反应蛋白增高。5ANCA综合征及综合征及ANCA的阳性发现率（）的阳性发现率（）_ 显微多血管炎显微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽肿肉芽肿 综合征综合征_ C-ANCA 10-50 3-35 75-90 P-ANCA 50-80 2-50 5-20_6ANCAANCA综合征的临床特点综合征的临床特点ScottScott等（等（19941994）报道除颞动脉炎外的系统性血管炎的发病率在英国为每年）报道除颞动脉炎外的系统性血管炎的发病率在英国为每年4242例例/百万人。在所有血管炎患者中百万人。

6、在所有血管炎患者中50%ANCA50%ANCA试验呈阳性。这些阳性反应出现在显试验呈阳性。这些阳性反应出现在显微多血管炎、微多血管炎、Churg-StraussChurg-Strauss综合征、综合征、WengenerWengener肉芽肿三个病中。肉芽肿三个病中。男性略多于女性。任何年龄均可累及，但中年的高加索人（男性略多于女性。任何年龄均可累及，但中年的高加索人（CaucasiansCaucasians）多见）多见。冬和春易发病。很多病人有非特殊性前驱症状发冷、低热、消瘦、夜间盗汗。冬和春易发病。很多病人有非特殊性前驱症状发冷、低热、消瘦、夜间盗汗等。然后出现多器官损害的特异表现（见下列各

7、节内容）。等。然后出现多器官损害的特异表现（见下列各节内容）。周围神经和中枢神经系统偶尔也可合并受累。周围神经和中枢神经系统偶尔也可合并受累。7ANCA综合征的系统性损害的临床表现综合征的系统性损害的临床表现_ 脏器损害脏器损害 显微多血管炎显微多血管炎 Churg-strauss综合综合 Wegener肉芽肿肉芽肿_ 周围神经系周围神经系 60-70%65-80%40-50%中枢神经炎中枢神经炎 10-15%5-30%5-10%_上呼吸道病上呼吸道病 0 50-60%95%肺部疾病、肺部疾病、CT 15-70%40-70%70-75%小结节和纤维条索小结节和纤维条索肾小球肾炎肾小球肾炎 75

8、-90%10-40%70-80%胃肠道胃肠道 30%30-50%5%关节、骨骼关节、骨骼 40-60%40-50%60-70%心脏损害心脏损害 10-25%10-40%10-25%皮皮 肤肤 50-65%50-55%40-50%其其 它它 发热发热 哮喘、发热哮喘、发热 血中嗜伊红细胞增多症血中嗜伊红细胞增多症_8显微多血管炎性神经病显微多血管炎性神经病（Microscopic polyangitis associated neuropathy)60岁，老年人。岁，老年人。急性或亚急性起病。急性或亚急性起病。多根单神经炎（以下肢坐骨神经分支多见）多根单神经炎（以下肢坐骨神经分支多见）病程病程3

9、月月1年年病程中出现多脏器损害病程中出现多脏器损害ANCA综合征综合征腓神经活检：小血管的坏死性血管炎腓神经活检：小血管的坏死性血管炎9Churg-strauss综合征综合征青壮年，女性。青壮年，女性。急性起病的单神经炎（尺、腓总等）。急性起病的单神经炎（尺、腓总等）。伴发热、哮喘、血中嗜伊红细胞增多。伴发热、哮喘、血中嗜伊红细胞增多。伴发多脏器损害。伴发多脏器损害。ANCA综合征。综合征。腓神经活检：坏死性血管炎、大量嗜伊红细胞侵润。腓神经活检：坏死性血管炎、大量嗜伊红细胞侵润。10Wegener肉芽肿肉芽肿平均平均51.6岁（岁（1480岁）岁）男：女为男：女为2：1亚急性起病亚急性起病鼻

10、和鼻旁肉芽肿造成眼眶和眶内损害鼻和鼻旁肉芽肿造成眼眶和眶内损害 鼻咽部后颅神经鼻咽部后颅神经 呼吸道转移到颅内、脑膜、下脑干损害（罕见）呼吸道转移到颅内、脑膜、下脑干损害（罕见）颅底颅底CT或或MR、副鼻窦内有肉芽肿、副鼻窦内有肉芽肿/炎症、颅底骨破坏炎症、颅底骨破坏多脏器损害、多脏器损害、ANCA综合征综合征腓神经活检、小血管纤维素性坏死、炎性细胞浸润腓神经活检、小血管纤维素性坏死、炎性细胞浸润11109例有神经系损害的例有神经系损害的Wegener肉芽肿一览表肉芽肿一览表_ 病损部位病损部位 病例数病例数 所占百分比（）所占百分比（）_周围神经周围神经 53 48.6 多根单神经病多根单神

11、经病 42 末端对称性多发性神经病末端对称性多发性神经病 6 不能分类的周围神经病不能分类的周围神经病 5颅神经病颅神经病 21 19.2 （10例）例）（8例）例）（8例）例）（5例）例）（均为（均为2例）例）均为（均为（1例）例）眼肌麻痹眼肌麻痹 16 14.6脑血管病脑血管病 13 11.9癫痫癫痫 10 9.2混杂表现（肌病、颞动脉、带状疱疹、混杂表现（肌病、颞动脉、带状疱疹、33 30 Horner综合征、视盘水肿、综合征、视盘水肿、四肢瘫、共济失调、脑膜炎、四肢瘫、共济失调、脑膜炎、植物神经功能衰竭、每项平均植物神经功能衰竭、每项平均3例）例）_注：注：35例患者有上述例患者有上述

12、1个以上的病损部位个以上的病损部位12 ANCA综合征中疾病的病理诊断综合征中疾病的病理诊断_显微多血管炎显微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽肿肉芽肿 综合征综合征 _200um以下血管以下血管 中小血管的中小血管的 中小动脉壁纤维中小动脉壁纤维性性的坏死性血管炎。的坏死性血管炎。坏死性血管炎。坏死性血管炎。坏死。炎性细胞浸坏死。炎性细胞浸广泛轴索变性。广泛轴索变性。嗜伊红细胞浸润嗜伊红细胞浸润 润。润。偶见节段性脱髓鞘。（比结节性多动脉炎明显）偶见节段性脱髓鞘。（比结节性多动脉炎明显）13Sjgren syndrome本病可单独存在。本病可单独存在。也可并类风湿性关节

13、炎、系统性红斑狼疮、皮也可并类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肤炎等组成重叠综合征。肤炎等组成重叠综合征。本病合并周围神发病率为本病合并周围神发病率为67%-87%(Kenneth等等2003，Grant等等1997)平均年龄平均年龄60岁（岁（26-76），女：男为），女：男为3：1慢性病程，起病到确诊平均慢性病程，起病到确诊平均2.1年（年（2-5年）年）干燥综合征伴发周围神经病时可无系统性损害。干燥综合征伴发周围神经病时可无系统性损害。1454例例Sjgren Syndrome的周围神经损害的周围神经损害 Grant等（等（1997）_ 神经损害神经损害 病例数病例数 干燥症状群干燥症状

14、群_感觉性感觉性 多发性神经病多发性神经病 21 20 神经节神经病神经节神经病 12 10感受运动性感受运动性 9 9多发性神经根神经病多发性神经根神经病 6 6三叉神经病三叉神经病 4 3多根单神经病多根单神经病 3 3植物神经病植物神经病 1 1多发性颅神经病多发性颅神经病 1 115抗抗SSA/SSB抗体的意义抗体的意义张洁（张洁（2004）报告）报告78例经唇腺活检病理确诊的病例。例经唇腺活检病理确诊的病例。SSA抗体阳性率抗体阳性率60SSB抗体阳性率抗体阳性率76.9下唇小唇腺活检阳性率下唇小唇腺活检阳性率78SSA/SSB抗体阴性者抗体阴性者 小唇腺活检病理阳性小唇腺活检病理阳

15、性8 Cant等（等（1997）Sjgren Syndrome伴周围神经病伴周围神经病 中中50没有口、眼干躁。没有口、眼干躁。15SSA/SSB阴性。阴性。16Sjgren Syndrome国际诊断标准（国际诊断标准（2002）1、口腔症状：每日感到口干，持续、口腔症状：每日感到口干，持续3个月以上；和个月以上；和/或成人后腮腺反复或持或成人后腮腺反复或持续肿大；和续肿大；和/或吞咽干性食物时需用水帮助。或吞咽干性食物时需用水帮助。2、眼部症状：每日感到不能忍受的眼干，持续、眼部症状：每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；和个月以上；和/或感到反复或感到反复的砂子进眼或砂磨感；和的砂子进眼

16、或砂磨感；和/或每日需用人工泪液或每日需用人工泪液3次或次或3次以上。次以上。3、眼部体征：、眼部体征：Schirmer试验阳性（试验阳性（5mm/5min）；和）；和/或角膜染色阳性或角膜染色阳性（4van Bijsterveld记分法）。记分法）。4、组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶、组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶1个。个。5、涎腺受损：涎流率阳性（、涎腺受损：涎流率阳性（1.5mL/15min）；腮腺造影阳性；涎腺同位素）；腮腺造影阳性；涎腺同位素检查阳性。检查阳性。6、自身抗体：抗、自身抗体：抗SSA/SSB抗体阳性。抗体阳性。Sjgren综合征诊断标准：按上述综合征诊断标准：按上述6条诊断

17、条件，凡符合下列之一者即可条诊断条件，凡符合下列之一者即可诊断：符合上述标准中诊断：符合上述标准中4项或项或4项以上，但条目项以上，但条目4和条目和条目6至少有至少有1项阳性项阳性；标准中；标准中3、4、5、6的的4项中任项中任3项阳性。项阳性。17类风湿性血管炎性周围神经病类风湿性血管炎性周围神经病类风湿病人中类风湿病人中5%-15%存在继发性血管炎。其中存在周围和中枢的损害存在继发性血管炎。其中存在周围和中枢的损害。均为慢性发病。均为慢性发病。类风湿的周围神经和系统性损害类风湿的周围神经和系统性损害_ 病损部位病损部位 损害率（）损害率（）_周围神经系统周围神经系统 50%中枢神经系统中枢

18、神经系统 5-15%肺和肺和CT小结节和浸润小结节和浸润 5-30%肾炎肾炎 10-25%胃肠道胃肠道 10-30%关节病关节病 90-100%心脏心脏 10-30%皮肤皮肤 30-90%血清血清 ESR、RF、阳性、阳性发热消瘦发热消瘦18混合性冷球蛋白血症 慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生虫等）慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生虫等）自身免疫病（自身免疫病（SLE、类风湿、多发性肌炎等）、类风湿、多发性肌炎等）血液病（骨髓瘤、淋巴系统瘤等）血液病（骨髓瘤、淋巴系统瘤等）使血清中冷球蛋白升高造成使血清中冷球蛋白升高造成、型的本症和多脏器损害。型的本症和多脏器损害。型冷球蛋白血症的单克隆

19、和多克隆免疫球蛋白沉积造成小型冷球蛋白血症的单克隆和多克隆免疫球蛋白沉积造成小A、V、毛细血管、毛细血管的血管炎的血管炎多脏器损害多脏器损害 丙型肝炎的丙型肝炎的型冷球蛋白血症可造成周围神经病。其它非丙型的型冷球蛋白血症可造成周围神经病。其它非丙型的、型冷型冷球蛋白血症也造成周围神经病。球蛋白血症也造成周围神经病。本病无中枢神经系损害。本病无中枢神经系损害。19冷球蛋白血症的多脏器损害冷球蛋白血症的多脏器损害_ 病程部位病程部位 病损率（）病损率（）_ 周围神经周围神经 20-90%肺肺 0 关节关节 0 皮肤皮肤 60-100%(紫癜紫癜)胃肠道胃肠道 20%肾病肾病 33-55%关节关节

20、20-90%血清丙型肝炎血清丙型肝炎 阳性阳性_20结节性多动脉炎结节性多动脉炎尸体中有尸体中有75周围神经的滋养动脉受损，周围神经的滋养动脉受损，但临床上仅但临床上仅35-67出现周围神经病（出现周围神经病（Burns.2007）男：女为男：女为4：1。年龄广泛，平均为。年龄广泛，平均为45岁左右（婴儿岁左右（婴儿-老人）老人）急性起病多见。急性起病多见。多系统损害。单神经病（桡和腓神经）和多发性神经炎多系统损害。单神经病（桡和腓神经）和多发性神经炎腓神经活检。小动脉坏死性血管炎。嗜伊红细胞少量浸润。管腔闭塞。腓神经活检。小动脉坏死性血管炎。嗜伊红细胞少量浸润。管腔闭塞。P-ANCA显微多血

21、管炎为小动脉、显微多血管炎为小动脉、V、毛细血管坏死性血管炎、毛细血管坏死性血管炎P-ANCA阳性占阳性占80。自然生存率仅自然生存率仅13。正确治疗后。正确治疗后5年生存率为年生存率为90。21结节性多动脉炎的临床表现结节性多动脉炎的临床表现_ 脏器损害脏器损害 损害率（）损害率（）_ 周围神经系周围神经系 35-75%中枢神经系中枢神经系 3-30%上呼吸道肺、肾上呼吸道肺、肾 0 胃肠道胃肠道 15-55%关节损害关节损害 50-75%心脏心脏 5-30%皮肤皮肤 25-60%发热发热_22 患者于患者于2007年年12月月10日出现左小腿内侧一块结节性红斑，呈暗红色，日出现左小腿内侧一

22、块结节性红斑，呈暗红色，肿胀、热、痛，疼痛较剧，当时未予重视。肿胀、热、痛，疼痛较剧，当时未予重视。12月月25日出现红斑增多融合，日出现红斑增多融合，右小腿及两大腿相继出现上述结节性红斑，而且伴有发热，体温在右小腿及两大腿相继出现上述结节性红斑，而且伴有发热，体温在37.8左右。口服激素后红斑消退，体温恢复正常。此后半年坚持左右。口服激素后红斑消退，体温恢复正常。此后半年坚持“强的松片强的松片15mg/日日”口服治疗，上述症状仍反复出现，口服治疗，上述症状仍反复出现，20-30天出现天出现1次。次。2008年年6月月开始出现双下肢麻木，上楼梯感觉略显乏力。遂于开始出现双下肢麻木，上楼梯感觉略

23、显乏力。遂于2008年年7月月24日收治。日收治。体格检查体格检查 T36.6,P96次次/分，分，BP128/68mmHg，R19次次/分，满月脸，面部皮肤分，满月脸，面部皮肤潮红，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。潮红，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率96次次/分，心律分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。两肾区无叩齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。两肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。专科查体：双

24、小腿浅表静脉、左胫后静脉曲张，双击痛。双下肢无浮肿。专科查体：双小腿浅表静脉、左胫后静脉曲张，双下肢多处红斑，约蚕豆大小，有压痛，部分融合，部分表面皮肤色素沉着。下肢多处红斑，约蚕豆大小，有压痛，部分融合，部分表面皮肤色素沉着。脊柱无畸形和活动范围受限。神经系统：神志清，精神可，颅神经（脊柱无畸形和活动范围受限。神经系统：神志清，精神可，颅神经（-）,四肢远端肌力四肢远端肌力4级，腱反射减退肌张力正常，四肢肌肉无压痛和萎缩级，腱反射减退肌张力正常，四肢肌肉无压痛和萎缩,病理病理征（征（-）。）。2324中枢神经系统孤立性血管炎中枢神经系统孤立性血管炎广泛损害中枢神经系统（脑为主，可累及脊髓）小

25、血管的广泛损害中枢神经系统（脑为主，可累及脊髓）小血管的炎性病变。炎性病变。定位弥漫性中枢神经系统占定位弥漫性中枢神经系统占40%；局灶性病损占；局灶性病损占40%；多；多灶性病损为灶性病损为20%。临床表现临床表现9个类型个类型 1.颅内出血：颅内出血：血肿血肿25cm直径，分布在额、顶、颞、枕。直径，分布在额、顶、颞、枕。2.TIA或脑缺血梗死灶或脑缺血梗死灶:梗死灶逐渐发展于肿瘤样表现梗死灶逐渐发展于肿瘤样表现,MR、血管造影疑为肿瘤。、血管造影疑为肿瘤。脑脊液白细胞增多疑为脑脊液白细胞增多疑为“脑炎脑炎”逐渐发展，数月后认知障碍。逐渐发展，数月后认知障碍。3.局灶脑瘤型局灶脑瘤型:偏瘫

26、等症状缓慢进展二月。偏瘫等症状缓慢进展二月。CT病灶可被病灶可被 强化，伴水肿。强化，伴水肿。254.亚急性或慢性进展性脑炎亚急性或慢性进展性脑炎:发热头痛、癫痫、偏瘫等。发热头痛、癫痫、偏瘫等。CSF蛋白增高，无炎蛋白增高，无炎 性细胞。性细胞。5.多发性硬化型多发性硬化型:有偏瘫、视野缺损等皮肤损害。自行缓解或加重有偏瘫、视野缺损等皮肤损害。自行缓解或加重 脑脑MR有白质异常信号区，有白质异常信号区，CSF有蛋白增多，偶而有蛋白增多，偶而 有寡克隆带。有寡克隆带。6.多系统变性多系统变性(或皮质或皮质-纹状体纹状体-脊髓变性脊髓变性)型型:数月进展抽搐数月进展抽搐,精神症状精神症状,帕金森

27、病样表现帕金森病样表现,小脑小脑 共济失济共济失济,四肢反射增高四肢反射增高,肌束颤动。肌束颤动。CSF蛋白增蛋白增 高。一年左右死亡。高。一年左右死亡。267.慢性脑膜炎型慢性脑膜炎型:头痛、视力减退、视盘水肿、脑膜刺激症。头痛、视力减退、视盘水肿、脑膜刺激症。CSF白细胞白细胞100/mm3以单核细胞为主。以单核细胞为主。8.迅速进展痴呆型迅速进展痴呆型:9.急性或亚急性脊髓病型急性或亚急性脊髓病型:27诊诊 断断CT、MR可有异常信号的病灶，但无法定性。可有异常信号的病灶，但无法定性。CSF半数细胞数增多，一般半数细胞数增多，一般500/mm3，蛋白，蛋白增高余无异常。增高余无异常。DSA少型有动脉狭窄。少型有动脉狭窄。活检额颞脑膜活检额颞脑膜/脑实质，病理正确率为脑实质，病理正确率为74%。28几种常见的系统性血管炎的临床表现几种常见的系统性血管炎的临床表现29单根和多根神经病单根和多根神经病多发性神经病多发性神经病多脏器损害和多脏器损害和ANCA等特异性损害抗体等特异性损害抗体有有无无原发性系统性血管炎性神经病原发性系统性血管炎性神经病继发性系统性血管炎性神经病继发性系统性血管炎性神经病原发性多血管炎性神经病原发性多血管炎性神经病30