血液透析充分性(医学讲座培训课件).ppt

1、血液透析充分性指南解读血液透析充分性指南解读（医学讲座培训课件）主要内容主要内容透析充分性的定义及标准透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标透析充分的评估方法及指标水分的充分清除水分的充分清除（医学讲座培训课件）1990-2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199020002010(预计预计)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40（医学讲座培训课件）血液透析充分性定义血液透析充分性定义v广义广义 患者通过透析治疗达到并维

2、持较好的临床状态，包括血患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。质和酸碱平衡、生活质量等。v狭义狭义 透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数指数Kt/VKt/V，包括单室，包括单室Kt/VKt/V（spKtspKt/V/V），平衡，平衡Kt/V Kt/V（eKteKt/V/V）和每周标准）和每周标准Kt/V Kt/V（std-Kt/V std-Kt/V）和尿素下降率）和尿素下降率（URRURR）。

3、）。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南（医学讲座培训课件）从从最初的维持生命最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 与与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量血液透析充分性定义血液透析充分性定义NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南（医学讲座培训课件）血液透析充分性定义血液透析充分性定义充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力；透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而

4、且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。国内目前尚无国内目前尚无 统一的定义，多倾向于参考以下几方面：统一的定义，多倾向于参考以下几方面：（医学讲座培训课件）血透充分性测定的重要性血透充分性测定的重要性 我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分部分(NKF-K/DOQI)(NKF-K/DOQI)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关（医学讲座培训课件）透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量生活

5、质量社会回归社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢Santoro,Kidney Int,2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病周围神经病变少或无变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标血液透析充分性的标准血液透析充分性的标准 1 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷显的液体负荷(3%

6、体重体重)血压得到良好控制血压得到良好控制(140/90mmHg)全身营养状况良好，贫血得到改善全身营养状况良好，贫血得到改善NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南（医学讲座培训课件）血液透析充分性的标准血液透析充分性的标准 2 无明显的钙、磷代谢紊乱无明显的钙、磷代谢紊乱 心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少中枢神经紊乱并发症较少 充分纠正代谢性酸中毒充分纠正代谢性酸中毒 病人自我感觉良好、病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量体力恢复、生活质量提高提高NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南（医学讲座培训课件）透析充分性

7、的定义及标准透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标透析充分的评估方法及指标水分的充分清除水分的充分清除（医学讲座培训课件）溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度 小分子溶质：尿素氮、肌酐 中大分子溶质：2-微球蛋白 尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南（医学讲座培训课件）血透充分性测定方法的要求方法的相对准

8、确性；方法的相对准确性；所提供信息的全面性；所提供信息的全面性；透析单位是否能正确采集血样、记录关于透析信息等；透析单位是否能正确采集血样、记录关于透析信息等；记录、输入及处理数据的时间。记录、输入及处理数据的时间。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南血透充分性测定方法v尿素清除率测定血液侧UKM法 Kt/V自然对数公式尿素下降率(URR)透析液侧透析液收集法在线电导测定法v2微球蛋白下降率NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南尿素清除率测定方法 尿素动力学模型（尿素动力学模型（UKMUKM）尿素清除分数尿素清除分数(Kt/V)(Kt/V)尿素下降比率（尿素下降比率（URRU

9、RR）NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南尿素动力学模型（UKM）对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。是目前最准确和全面的方法是目前最准确和全面的方法需要准确的测定下述参数：每周透析次的患者，需要测定本周第次透析治疗前和透析后的，以及本周第 次透析前的 本周第一次透析前和透析后的体重 准确治疗时间本周第一次透析的准确透析治疗分钟数 在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率正规通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积。正规通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积。第一个公式计算透析末的容积（）；第一个公

10、式计算透析末的容积（）；另一个公式计算次透析间期的尿素生成率（）。另一个公式计算次透析间期的尿素生成率（）。计算软件重复这些公式，直到找到同计算软件重复这些公式，直到找到同时满足两个等式的唯一的和值时满足两个等式的唯一的和值尿素动力学模型（UKM）血液透析工作人员通过正规计算，可以找到达到预计的不同治疗时间和血液流速的组合方案UKM优缺点v优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量的错误考虑残肾功能等v缺点：计算复杂，需要计算软件辅助Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与

11、预后呈正相关Kt/V分类1.1.单室单室Kt/VKt/V（spKtspKt/V/V）2.2.平衡平衡Kt/V Kt/V（eKteKt/V/V）3.3.每周标准每周标准Kt/V Kt/V（std-Kt/V std-Kt/V）spKt/V因计算相对简单而应用广泛Kt/V自然对数公式spKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/w ln：自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 t：透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg)（医学讲座培训课件）Kt/V自然对数公式v优点：UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响v缺点：不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR不

12、能评估儿童患者（医学讲座培训课件）平衡Kt/V（eKt/V）可消除尿素反弹的影响，值比spKt/V小，但要更精确。计算方法：计算方法：1.1.透析结束后透析结束后3030分钟取血样测定，并应用分钟取血样测定，并应用spKtspKt/V/V公式计算公式计算eKteKt/V/V值值 2.2.公式推算公式推算 动动-静脉通路：静脉通路：eKteKt/V=/V=spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03 静静-静脉通路：静脉通路：eKteKt/V=/V=spKt/V-0.47(spKt/V)/T+0.02spKt/V-0.47(spKt/V

13、)/T+0.02（医学讲座培训课件）每周标准Kt/V（std-Kt/V）不同透析频度的患者所需要的不同透析频度的患者所需要的Kt/VKt/V值不同，对于透析频度低的患者值不同，对于透析频度低的患者，其每次透析的，其每次透析的Kt/VKt/V目标值应提高，反之亦然。目标值应提高，反之亦然。stdKt/V=168(1-e-eKt/V)/T(1-e-eKt/V)/(eKt/V)+168/(NT)-1eKt/V=平衡Kt/V，N=每周透析次数，T=透析时间（小时）（医学讲座培训课件）URRURR的计算公式的计算公式URR=100(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度尿素下降率尿素下

14、降率（URR）测定评价测定评价v优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法v缺点：不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能（医学讲座培训课件）透析液收集法v优点：最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会v缺点：透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准7的误差将导致误差为（医学讲座培训课件）在线电导测定法原理：v优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血v缺点：存在个体差异尿素跨膜转运的特征及清除率基本一致透析液电导度改变（医学讲座培训课件）2微球蛋白下降率测定22微球蛋白分子量微球蛋白分子量1181811818，对

15、流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除，22微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。2MG下降率下降率(%)=Pre2MG-Post2MGPre2MG（医学讲座培训课件）美国推荐的Kt/V和URR值欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值v对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：剂量应为：尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKtspKt/V/V1.41.4）v不推荐应用每周两次的透析治疗方案不推荐应用每周两次的透析治疗方案加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值 K K

16、t/t/V V 1.3作为最低目标作为最低目标每周透析每周透析3次，每次，每6-8周监测周监测1次上述指标。次上述指标。（医学讲座培训课件）最低要求最低要求URRURR达到达到6565，spKtspKt/V/V达到达到1.21.2目标值目标值URR 70%URR 70%，spKtspKt/V 1.4/V 1.4国内推荐的Kt/V及URR值（医学讲座培训课件）不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求KruKru2ml/min/1.73m 3ml/min/1.73m2（医学讲座培训课件）不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9

17、 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2（医学讲座培训课件）死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）Kt/VKt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI 1996（医学讲座培训课件）URR与死亡

18、的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P11.5mm IVCD 11.5mmm m2 2；当低水负荷时，当低水负荷时，IVCD 8 mm IVCD 8 mmm m2 2。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74Nephrol Dial Transplant.2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后IVCD的变化：的变化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.

19、26 cm/m2持续血容量监测持续血容量监测 超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化，是超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化，是利用利用血液的光学特性血液的光学特性来监测血容量的无创性方法。通过超来监测血容量的无创性方法。通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比而这些变化与透析患者血容量变化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59超声稀释法透析中监测超声稀释法透析中监测（医学讲座培训课件）同位素测定法同位素测定法 应用

20、应用示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做此方法结果准确，被用做金指标金指标，但价钱昂贵，只适用于，但价钱昂贵，只适用于研究。研究。Kidney international,1996,49:25 （医学讲座培训课件）血浆标志物测定法血浆标志物测定法 近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的

21、关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)(ANP)和其第二信使和其第二信使cGMPcGMP 可鉴别血浆容量的增加。可鉴别血浆容量的增加。ANPANP能感受到能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时心房内压的升高，当容量超负荷时ANPANP分泌增加，因此分泌增加，因此ANPANP水平升高提示容量超负荷。水平升高提示容量超负荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119（医学讲座培训课件）BCM:生物阻抗光谱生物阻抗光谱vBCM BCM 仪器基于生物阻抗光谱仪器基于生物阻抗光谱(BIS)(BIS)在在5050个不同的频率测量个

22、不同的频率测量-多频多频 (MF)(MF)在在 5 kHz 5 kHz 和和 1 000kHz 1 000kHz 之间之间(低到高频低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。确定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电使用交流电电压电压测量测量零频零频(细胞作为绝缘体细胞作为绝缘体)细胞细胞中频中频(50 kHz)(细胞作为细胞作为部分绝缘部分绝缘体体)高频高频(细胞作为一般细胞作为一般导体导体)ECWECWECW细胞细胞细胞细胞（医学讲座培训课件）透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压

23、低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分预 防 透 析 相 关 低 血 压预 防 透 析 相 关 低 血 压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液钠曲线及钠曲线钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降（医学讲座培训课件）水负荷过多的处理水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析（医学讲座培训课件）小小 结结透析充分性的内涵在不断扩展透析充分性的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到更多关注水的充分清除受到更多关注大、中分子毒素清除受到重视大、中分子毒素清除受到重视 Kt/V和和URR是评估溶质清除的主要指标是评估溶质清除的主要指标最低透析剂量：最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议应定期测量透析充分性的各项评估指标应定期测量透析充分性的各项评估指标（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）