医疗核心制度-XXXX课件.ppt

1、解放军306医院呼吸内科彭文鸿2012-5-16一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属

2、专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院医务部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。若科室没有高级职称医师，科主任可代替三级医师。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床住院医师、进修

3、医师和实习医师参加，对危重患者查房还须护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出查房意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者，住院医师应立即查看患者并进行处理，主治医师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施，主任医师（副主任医

4、师）应在24小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在签名前必须注明技术职称。（七）查房内容：1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次

5、晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房。要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者 的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难危重病例讨论制度 （一）凡遇疑难病例、

6、入院（一）凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断，天内未明确诊断，5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。讨论。（二）科内会诊由科主任或主任医师（副主（二）科内会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。全院会讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。全院会诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下可委托科主任主持。可委托科主任主持。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出

7、病历摘要，做好发言准备。料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、术前讨论制度 （一）对所有择期手术，尤其是中大型手术、（一）对所有择期手术，尤其是中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及

8、新开展的手术，必疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任或者高级职称医（二）术前讨论会由科主任或者高级职称医师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论时间一般在手术前时间一般在手术前1天，管床医师对中大型手术、天，管床医师对中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须详细记录术前

9、讨论记录。详细记录术前讨论记录。(三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记

10、入病历。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。备。五、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟

11、于迟于2周。周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：（四）死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死、讨论前经治医师必须完成死亡记录。亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。死亡原因。3、讨论内容应包括：、讨论内容应包括：(1)诊断；诊断；(2)治疗；治疗；(3)死亡原因；死亡原因；(4)应吸取的经验教训。应吸取的经验教训。（五）死亡讨论记录：（五）死亡讨论记录：1、各科建立专、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨用死亡讨论记录本

12、，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。在病历上。六、危重病人抢救制度 (一）制定医院突发公共卫生事件应急预案，各专业制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立院科两级定期培训考核制度。（二）对危重

13、患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部门或院领导参加组织。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期

14、检查维修。七、七、306医院住院患者身份识别、转医院住院患者身份识别、转接与登级制度接与登级制度1对就诊患者施行唯一标识管理，使用军人保障卡或身份证作为唯一身份标识，施行条形码管理。2 必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄核对身份。3 按规定使用腕带标识。新入院的患者标识由住院处打印，入院后由科室负责佩戴。4诊疗活动如治疗、采集标本、给药、输血等，医护人员由患者或家属姓名，核对腕带和床头卡，确认患者身份。306医院住院患者身份识别、转接与等级制度5实施手术或有创诊疗活动前，操作者必须亲自与患者或者家属进行沟通，详细告知并与患方签署知情同意书。6急诊、病房、产房、手术室、ICU的患者的转

15、交接，必须有患者身份识别的具体措施。如手术前，护士认真查对，核对患者的腕带标识，做好术前准备。306医院住院患者身份识别、转接与等级制度急诊科危重患者，由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者的腕带标识，认真与科室交接，包括一般资料，生命体征，意识状态、皮肤完整情况置管情况及其其他特殊情况，填写患者转交接记录单，无误后方可离开。八、值班与交接班制度（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师或

16、副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，（二）病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，

17、并注向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特线班医师指

18、导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。科。（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师

19、可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。有条件的医院二线值班医师也可在值班室留宿。前往。有条件的医院二线值班医师也可在值班室留宿。（六）值班医师不能（六）值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如即，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。备班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问

20、题。师告知危重患者情况及尚待处理的问题。九、查对制度（一）临床科室（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱及各项处置时要做到、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得

21、使用。失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度。三查：血、输血时要严格三查八对制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种号、血型、交叉配血试验结

22、果、血液种类及剂量。类及剂量。（二）手术室（二）手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，

23、应由巡回护士与手术者、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。核对后，再填写病理检验送检。（三）药房（三）药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库（四）血库 1、血型鉴定和交叉配血

24、试验，两人工、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要作时要“双查双签双查双签”，一人工作时要重，一人工作时要重做一次。做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。液种类和剂量、血液质量。（五）检验科（五）检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、

25、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科（六）病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。、发报告时，查对

26、单位。（七）放射线科（七）放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并

27、检查体表、体内有无金属异常。、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。数和有无断针。十、手术分级及分类管理与审批制度（一）手术分类（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。普通常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；大的各种中等

28、手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。各种手术。（二）手术医师分级（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级：其相应受聘职务，规定手术医师的分级：1、住院医师、住院医师 2、主治医师、主治医师 3、副主任医师：（、副主任医师：（1）低年

29、资副主任医师：）低年资副主任医师：担任副主任医师担任副主任医师3年以内。（年以内。（2）高年资副主任）高年资副主任医师：担任副主任医师医师：担任副主任医师3年以上。年以上。4、主任医师、主任医师 （九）（心电图、脑电图、超声波、基础代（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。检查结果。3、发报告时查对科别、病房。、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室其他科室亦应根据上述要求，制定本科室

30、工作的查对制度。工作的查对制度。（三）各级医师手术范围（三）各级医师手术范围 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。练掌握一类手术。2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类

31、手术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可根据实术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。目手术。（四）手术审批权限（四）手术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，、正常手术：原则上经科室术前讨论，由由科主任或科主任授权的科副主任审批。科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊、特殊手术：凡

32、属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部门备案，必要时经院内会诊签字后，报医务部门备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；）同一患者因并发症需再次手术的

33、；（3）高风险手术；）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；）本单位新开展的手术；（5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。有关规定办理相关手续。十一、会诊制度 （一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。全院会诊、院外会诊等。（二）

34、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负

35、责组织和召集。会诊时由主会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经科主任同意后送交被邀请科室。应邀科室应在科主任同意

36、后送交被邀请科室。应邀科室应在48小时小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部门同意或由医务部门指定并决定会诊日期。会医务部门同意或由医务部门指定并决

37、定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部门，由其通知有关科室人员参加。邀请人员报医务部门，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部门或申请会诊科室主任主持召开，业会诊时由医务部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、医疗机构应有选择性地对

38、全院死亡病例、医疗纠纷病例等进行学术性、回顾性、医疗纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行行2次，由医务部门主持，参加人员为次，由医务部门主持，参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关科医院医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部（卫生部42号令）有关规定执行。号令）有关规定执行。十二、医嘱管理制度医嘱一般在上班后2小时内开出，严禁不看

39、病人开医嘱，每项医嘱一个内容转抄和整理必须准确，不得涂改，用红笔取消并签名。医师下医嘱后要复查一遍。除抢救和手术中不得下达口头医嘱，护士需复诵后在执行。无遗嘱时，护士一般不得对症处理，于紧急情况时，可临时给与必要的处理，并做好记录，随时报告。医嘱管理制度护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长总查对一次。需要下一班执行的医嘱，交接班要交代清楚，并在护士值班记录上标明。十三、十三、306306医院医院“危急值危急值”报告报告制制度度危急值是指当这种检查结果出现时，危急值是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要从医技科边缘

40、状态，临床医师需要从医技科室及时得到这种检查结果，迅速给室及时得到这种检查结果，迅速给与有效地干预或治疗，以抓住最佳与有效地干预或治疗，以抓住最佳的抢救时机，挽救患者的生命，所的抢救时机，挽救患者的生命，所以把这种危及生命的检查（验）结以把这种危及生命的检查（验）结果成为果成为“危急值危急值”预警信息。预警信息。医技科室人员发现危急值时，首先确认仪器设备和检查过程是否正常，操作是否正确，监测项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，在确认无异常后进行上传。K+2.5 6.5NA+120，160CL 80，115GLU 2.0，30 AMY 200WBC 1.0，50特诊科：腹腔积液、意思

41、内脏出血，大量心包积液、宫外孕、晚期妊娠。心电图：心脏停播，急性心肌缺血心梗、致命性心律失常等CT：严重脑出血，外伤、脑梗死、液气胸、肺栓塞、消化道穿孔放射科：张力性气胸、急性肺水肿、心包填塞等，严重骨关节损伤等。记录内容包括姓名、性别、记录内容包括姓名、性别、ID、临床诊断、临床诊断、检查项目、检查结果，报告者的科室、姓检查项目、检查结果，报告者的科室、姓名、电话、报告时间、接收科室记录人姓名、电话、报告时间、接收科室记录人姓名、电话、报告时间、接收科室记录人的名、电话、报告时间、接收科室记录人的姓名，记录人通知临床医师的姓名和时间姓名，记录人通知临床医师的姓名和时间（分钟）、备注等。（分钟

42、）、备注等。主管医师认为危急值与患者的临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取措施。主管医师或值班医生应在6 小时内，在病程记录中记录结果集采取的相关措施。十四、医疗质量安全事件报告暂行规十四、医疗质量安全事件报告暂行规定定医疗安全事件是指在诊疗活动和医院运行中，由于管理不到位，诊疗失误和过错、医药和设备设施产品缺陷等原因，造成人身损害的事件，而非疾病本身造成的损害。医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件分为五级：I 潜在不良事件II 无伤害III 伤害IV 重度伤害V级 极重度伤害医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定报告I、II、III级

43、伤害由个填报单位直接填写医疗不良事件报告表，III级事件先报告医疗值班室，在呈报医疗不良事件报告表；IV、V级不良事件第一时间上报质控办或医疗值班室，并通知领导，根据事件解决情况填写医疗不良事件报告表。医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定I、II、III级伤害由质控办核实，以科室为单位对质量安全事件持续改进进行评判，每季度汇总分析，避免减少发生。IV、V 级事件由医疗质量安全事件在质控办、医疗科的指导下进行处理，必要时由专家开展调查，处理完毕后及时上报上级行政部门处理结果。十五、病历书写基本规范病历是指医务人员在医疗活动中形成的蚊子、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括

44、门急诊病历和住院病历。病历书写是指通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。用蓝黑墨水、碳素墨水出现错别字时可用双划线，保留原记录清楚可辨。病历书写基本规范病程记录是指继入院记录后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程，应在8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。病危每天至少一次，病重2天一次，一般三天一次。主治医师48小时内查房。病历书写基本规范（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医

45、院“四级四级”病历质量控制体系并定期开展病历质量控制体系并定期开展十、病历书写基本规范工工作。作。四级病历质量监控体系：四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内

46、容，定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成的的病案委员会。每业务管理部门负责人组成的的病案委员会。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查，找出存在特别是重

47、视对病历内涵质量的审查，找出存在的问题，提出提高病历质量的措施。的问题，提出提高病历质量的措施。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范和（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范和湖北省病历书写规范（湖北省病历书写规范（2008版）等相关病版）等相关病历管理的相关规定历管理的相关规定，注重对新分配、新调入医，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手

48、术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者询问病史、书写首次病程记录和处理

49、医嘱。急诊患者应在应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。3、新入院患者，、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少、重危

50、患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗