医疗护理相关制度流程培训概要课件.ppt

1、一、确立查对制度、识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序、步骤三、防范与减少患者跌倒、坠床等意外 事件发生 患者安全拜城县人民医院 张伟伟对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、农合卡编号、身份证号、病历号等）管理 3111 对就诊患者施行唯一标识管理。【】1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并 1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、农合卡编号或身份证号等。【】符合“”，并 1、对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2、若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。患者身份识别制度

2、 1、为了医疗安全来院就诊的每位病人必须如实填写门诊病历上的身份信息，急诊科病人的管理见“急诊留观病人使用“腕带”管理规定”。2、门诊医生在为农合、医保病人开写处方、各种检查单及住院证时，必须核对病人的身份证及农合、医保卡。3、医护人员在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名，如昏迷、语言障碍等无法沟通的患者，请家属说出患者姓名，确保核对正确。4、医护人员在各种操作前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如床号、住院号、姓名、性别、年龄等，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。5、加强转科患者的身份识别，患者转科时，如急诊科、病房、手术室、ICU等，必须认真交接，正确识别患者身

3、份，按护理部规定做好核对和登记工作。6、我院对住院患者施行唯一标识管理住院号。7、核对程序：医护人员操作时核对床号、询问患者姓名对无力回答者，须由家属代为回答确认后再次核对腕带。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确操作【】1有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式（禁止以床号作为识别的唯一依据）3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并

4、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续履行查对制度，识别患者身份。【】符合“”，并1、各科室对本科执行查对制度有监管。2、职能部门对上述工作进行督导检查、总结、反馈，有改进措施。患者身份核对程序（护士给药、标本采集、输血、发放特殊饮食、诊疗活动、操作前等）准备用物 核对病人姓名-（注意：应请病人自报姓名，意识不清者请家属报病人姓名）与该病人的手腕带再次核对病人基本 -（注意：至少同时使用2种方信息 法识别患者身份（姓名、性别、床号、住院号、出生年月等）完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度【】1患者转科交接时执行身份

5、识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续履行“患者转接时的身份识别与交接带教制度”。2、各科室对本科制度的执行力有监管。【】符合“”，并1、职能部门对上述工作进行督导检查、总结、反馈，有改进措施。转科

6、患者交接制度、手术病人交接制度转科患者交接制度1、转科前充分评估病人病情并填写“住院患者转科交接记录单”。2、接科护士与转科护士一起妥善安置病人。3、严格交接患者身份、病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤、管道等情况。4、接科护士评估病人后在住院患者转科交接记录单上确认签名。手术病人交接制度1、手术病人交接包括病房送手术病人时与手术室之间的交接和手术病人回病房时手术室与病房护士的交接。2、交接手术病人时做好各项查对制度。3、病房护士送手术病人时，带好术中用药、用物、病历、影像资料等至手术室，与手术室护士认真交接病人一般资料、主要病情、手术名称、手术部位、术前准备情况及术中所带物品，并在手术

7、交接记录本上双方确认签名。4、回病房时由手术室麻醉师和（或）手术护士与病房护士一起妥善安置好病人，并认真交接麻醉方式、手术方式、术中出入量、用药、生命体征、术中病情变化及处理等，交接好管道及皮肤情况，并在手术交接记录本和手术护理记录单上确认签名。关键流程的患者识别方法使用腕带作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿室、手术室、急诊科等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏患者等。【】1对需使用腕带作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在ICU、新生儿室、手术室使用腕带识别患者身份。【】符合“”，并1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗

8、、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用腕带识别患者身份。2、职能部门对上述工作进行督导检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1、正确使用腕带识别患者身份标识，持续改进有成效。2、若是具备条件的医院，在重点科室、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。住院及急诊留观病人使用“腕带”管理规定1、病人入病区时，首接护士应核对该患者“住院证”上的姓名、性别、年龄、家庭住址，尽可能请病人出示身份证进一步核对信息，无误后按规定使用“腕带”标识；腕带一般情况佩戴在患者或患儿的左手腕（产房接产的新生儿佩戴在左踝关节），若左手腕外伤等其它问题可依次考虑佩戴在右手腕左踝关节右踝关节。2

9、、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”上工整书写病人身份识别内容。若腕带损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。3、护士为患者佩戴腕带后，应告知患者及家属佩戴腕带的意义与重要性，住院或留观期间不能随意取下。4、转科病人：由转入病区首接护士核对该患者腕带上的内容，经第二人核对无误后按要求办理转入交接手续，并将原病人的腕带弃去。5、急诊留观病人：由急诊科首接护士核对该病人门诊病历上的姓名、性别、年龄、家庭住址等，经第二个人核对无误后按要求填写腕带上的项目，如遇不明身份病人，护士应在腕带上写明：急诊科、姓名栏中写明“无名氏”、

10、性别、年龄栏中写“不详”、血型栏目中写“不详”、诊断（癌症病人免写）。医嘱执行制度1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，医生要用红笔填“取消、签名”，临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行，如患者因欠费临时医嘱未执行时，护士应及时告知医生，若临时医嘱已过有效期而患者仍未交费者，护士应写明“欠费、签名”。2、开写、执行医嘱必须有医、护人员签全名，要注明时间。3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后登记在医嘱本上，并交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。4、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头

11、医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。5、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱医嘱执行制度6、护士及护士长要按照医嘱查对制度做好查对工作，查对人员要签字。7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时要说明，并在护理记录单或记事本上标明。9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。10、医务科、护理部在住院病历检查时，要对医嘱执行情况进行定期和不定期的考

12、评。执行口头医嘱的管理规定在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下规定：1、口头医嘱范围标准：医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时；危重病人抢救时，来不及书写医嘱时。2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式；电话口头医嘱方式。3、相关措施：（1）原则上使用口头医嘱应用的最少并能执行的最好，并应列为医院管理中(绿色通道)的规章制度。（2）医生是做好口头医嘱的关键：医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量、用法等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。（3）医生离开现

13、场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字。执行护士确认后方可离开。（4）护士当好医嘱的直接执行者，应把好最后一道防线：清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；现场中应有两个人听到同样的口头医嘱；现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为最好，记录口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确；及时双人核对认可的口头医嘱；执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字；建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。危急值报告制度及处置流程为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便

14、临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。四、操作流程（一）门、急诊病人“危急值”报告

15、程序医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。（二）住院病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区的当班护士或医师，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。（三）登记程序1、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。2、“危急值”报告登记本

16、包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。护理部要求各科室将登记本定位放置，当班护士接到检验科电话通知后，立即按照登记本内容逐一做好登记，及时通知医生，并由医生签名。（四）处理程序1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在危急值及处理措施登记本上详细记录，并将检查结果发出。2、临床科室在接到“危急值”

17、报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。3、临床科室接到“危急值”报告后，须立即通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室、病理科、胃镜室、肺功能室等医技科室。临床危急值报告与处理流程接获非书面

18、危急值报告接获者做正确记录(报告者姓名、电话、检查结果、识别信息)向报告者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱。护理人员“危急值”处理制度1、“危急值”是指出现某种或某项检查结果极度异常时，提示患者可能处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可挽救患者生命，如不能给予及时、有效的处理，可能导致严重后果，危及生命，故把这类检查结果数值称为“危急值”。2、当临床护士接到“危急值”报告的电话或护士站电脑显示患者“危急值”时，经复述无误后，在危急值报告登记本上详细记录（谁接听谁记录）各项内容。3、立即通知主管医生或值班医生，如两者都联系

19、不上，立即通知科主任，如科主任仍联系不上，通知主管业务的副院长，由其进一步落实联系。4、及时执行针对“危急值”所下的医嘱；相关的标本采集要准确、及时，送检制度要完善，并做好护理记录，实行口头及书面交接。5、若护士或医生在接到临床“危急值”报告后，认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生患者坠床、跌倒处理预案1、当病人发生跌倒等意外时，护士应立即到病人身边，检查病人损伤情况，通知医生、判断病人神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，初步判断病人跌倒原因和病因。2、伤情认定程序：患者发生坠床和跌倒事件护士当场进行评估、同时呼叫值班医师值班医师根据病情呼叫相应科室的医师会诊根据病情进行紧急处理，实施治疗方案、并和患者、家属沟通达成一致意见上报医务科、护理部。3、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直至病情稳定。4、及时准确书写护理记录，并做好交接班。5、向病人了解当时跌倒的原因，帮助病人分析跌倒的原因，向病人宣教指导，提高病人自我防护意识，尽可能避免再次跌倒；同时院方要查找自身原因进一步整改。坠床、跌倒处理流程患者不慎坠床/跌倒立即安置患者，测量生命体征，评估损伤程度通知医生遵医嘱进行必要的检查按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过）向上级部门汇报。防范和减少患者压疮发生：有压疮诊疗规范。谢谢聆听！