医案六则培训课件.ppt

1、医医 案案 六六 则则课件制作：上海中医药大学医古文教研室 王兴伊精1 医案是医生诊治疾病的书面记录。中医医案始见于史记中西汉名医淳于意传，时称“诊籍”。现代病历现代病历 诊治全过程的客观记录。简明扼要地记述诊治全过程的客观记录。简明扼要地记述症状、诊断、治疗过程、治疗结果，疑难病例症状、诊断、治疗过程、治疗结果，疑难病例附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、最终诊附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、最终诊断等。断等。注重记录的完整性科学性注重记录的完整性科学性 内容提要返回主页精2v 亦叫“脉案”。旨在介绍临床经验、心得和教训，以此启发、指导或告戒读者。大都以叙事为主，兼夹议论。详于理法方药的分析

2、，关键细节的描述，诊治过程中医者、病家、旁人的思考过程和矛盾冲突等，较生动。v 注重介绍临证心得经验古代医案古代医案返回主页精3 医家传记医家传记 医家医家论著论著 医话医话 方书方书 本草本草 其他文史著作其他文史著作 宋宋许叔微许叔微伤寒九十论伤寒九十论 现存最早的医案专集：现存最早的医案专集：历代医案历代医案一案一论一案一论返回主页精4 明清辑录医案之风大盛明清辑录医案之风大盛v 医案大全：搜罗精选历代名医验案，分类汇编，或加点评。v明江瓘父子名医类案明以前医案v清魏之琇续名医类案明以后为主，多温病医案v清俞震古今医案按仓公至叶天士共六十余家，1600多案 返回主页精5 个人医案集个人医

3、案集 v明明 薛己薛己薛氏医案薛氏医案v清清 叶桂门人编集的叶桂门人编集的临证指南医案临证指南医案v清清 吴瑭吴瑭吴鞠通医案吴鞠通医案v清清 徐大椿徐大椿洄溪医案洄溪医案v清清 喻昌喻昌寓意草寓意草v清清 周荣周荣王氏医案王氏医案 返回主页精6 数家医案集数家医案集v 清 柳宝诒柳选四家医案收：v尤在泾静香楼医案2卷v曹仁伯继志堂医卷2卷v王旭高环溪堂医案3卷v张仲华爱庐医案24条v可供研究某一医家/学派的学术思想和临床经验返回主页精7（一）齊王侍醫遂病，自練五石服之。臣意往過之。遂謂意曰：“不肖有病，幸診遂也。”臣意即診之，告曰：“公病中熱。論曰：中熱不溲者，不可服五石。石之爲藥精悍，公服之

4、不得數溲，亟勿服，色將發臃。”遂曰：“扁鵲曰：陰石以治陰病，陽石以治陽病。夫藥石者，有陰陽水火之齊。故中熱，即随文注释中热：内热。溲：二便。返回主页精8爲陰石柔齊治之；中寒，即爲陽石剛齊治之。”臣意曰：“公所論遠矣。扁鵲雖言若是，然必審診，起度量，立規矩，稱權衡，合色脈、表裏、有餘不足、順逆之法，參其人動靜與息相應，乃可以論。論曰：陽疾處內、陰形應外者，不加悍藥及鑱石。夫悍藥入中，則邪氣辟矣，而宛氣愈深。診法曰：二陰應外、一陽接內者，不可以剛藥。剛藥入則動陽，陰病益衰，陽病益著，邪氣流行，爲重困於俞，忿發远：差错很大。息：脉息。辟：闭阻。宛：通“郁”，郁结。返回主页精9爲疽。”意告之後百餘日，

5、果爲疽發乳，上入缺盆，死。此謂論之大體也，必有經紀。拙工有一不習，文理陰陽失矣。（二）昔有鄉人丘生者病傷寒，予爲診視。發熱頭疼煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。予曰：雖屬麻黃證，而尺遲弱。仲景云：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少，未可發汗。予於建中湯加當歸、黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜经纪：纲纪。返回主页麻黄证：即麻黄汤证，伤寒表实证。煎迫：逼迫。精10督發汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調榮而已。至五日尺部方應。遂投麻黃湯，啜第二服，發狂，須臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是難是難。仲景雖云不避晨夜，即宜便治，醫者亦須顧其表裏虛實，待其時日。若不循次第，暫時得安，虧損五臟，以促壽限

6、，何足貴也！南史記范雲初爲梁武帝屬官。武帝將有九錫之命，有旦夕矣。雲忽感傷寒之疾，恐不得預慶事，召徐文伯診視，以實懇之返回主页是：确实。促：缩短。预：参预。旦夕：短时间内。精11曰：“可便得愈乎?”文伯曰：“便差甚易。政恐二年後不復起矣。”雲曰：“朝聞道，夕死猶可，況二年乎！”文伯以火燒地，布桃葉，設席，置雲於上。頃刻汗解，撲以溫粉。翌日果愈。雲甚喜。文伯曰：“不足喜也。”後二年果卒。夫取汗先期，尚促壽限，況不顧表裏，不待時日，便欲速效乎？每見病家不耐，病未三四日，晝夜促汗，醫者隨情順意，鮮不敗事。故予書此爲醫者之戒。返回主页便：马上。政：通“正”，只。精12（三）葉先生名儀，嘗與丹溪俱從白雲

7、許先生學。其記病云：歲癸酉秋八月，予病滯下，痛作，絕不食飲。既而困憊，不能起床，乃以衽席及薦闕其中，而聽其自下焉。時朱彥修氏客城中，以友生之好，日過視予，飲予藥，但日服而病日增。朋游譁然議之，彥修弗顧也。浹旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟亘晝夜。私自虞，與二子訣，二子哭，道路相傳謂予死矣。滞下：痢疾。衽席：床席。荐：垫席。友生：同学。亘：贯穿。返回主页精13彥修聞之，曰：“吁!此必傳者之妄也。”翌日天甫明，來視予脈，煮小承氣湯飲予。藥下咽，覺所苦者自上下，凡一再行，意泠然，越日遂進粥，漸愈。朋游因問彥修治法。答曰：“前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白。此由平素與人接言多，多言者中氣虛，又其人務竟已事，恒

8、失之饑而傷於飽，傷於飽，其流爲積，積之久爲此證。夫滯下之病，謂宜去其舊而新是圖，而我顧投以參泠然：清凉貌。顾：反而。返回主页精14术、陳皮、芍藥等補劑十餘貼，安得不日以劇？然非此浹旬之補，豈能當此兩貼承氣哉？故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。”衆乃斂袵而服。（四）不肖體素豐，多火善渴，雖盛寒，床頭必置茗碗，或一夕盡數甌，又時苦喘急。質之先生，爲言此屬鬱火證，常令服茱連丸，無恙也。丁巳之夏，避暑檀州，酷甚，朝夕坐冰盤間，或飲冷香薷湯，自完：充足。一旦：忽然。霍然：很快病愈。敛衽：表示恭敬。返回主页善：多。茗：茶。瓯：盆盂类瓦器。精15負清暑良劑。孟秋痢大作，初三晝夜下百許次，紅白相雜，

9、絕無渣滓，腹脹悶，絞痛不可言。或謂宜下以大黃，先生弗顧也，竟用參、术、薑、桂漸愈。猶白積不止，服感應丸而痊。後少嘗蟹螯，復瀉下委頓，仍服八味湯及補劑中重加薑、桂而愈。夫一身歷一歲間耳，黃連苦茗，曩不輟口，而今病以純熱瘥。向非先生，或投大黃涼藥下之，不知竟作何狀。又病室孕時，喘逆不眠，用逍遙散立安，又患便返回主页自负：自恃。委顿：疲乏困顿。曩：先前。室：妻子。精16血不止，服補中黑薑立斷，不再劑。種種奇妙，未易殫述。噫!先生隔垣見人，何必飲上池水哉?聞之善贈人者以言，其永矢勿諼者亦以言。不肖侏儒未足爲先生重，竊以識明德云爾。四明弟子徐陽泰頓首書狀。（五）沈明生治孫子南媳，賦質瘦薄，脈息遲微，春末

10、患吐红。以爲脾虛不能攝血，投歸脾數劑而止。慮後復作，索丸方調理，仍以歸脾赵献可高明的医术返回主页识：通“誌”，记。矢：通“誓”。精17料合大造丸數味與之。復四五日後，偶值一知醫者談及，乃駭曰：“諸見血爲熱，惡可用參、耆、河車溫補耶?血雖止，不日當復來矣。”延診，因亟令停服，進以花粉、知母之屬。五六劑後，血忽大來，勢甚危篤。此友遂斂手不治，以爲熱毒已深，噬臍無及。子南晨詣，慍形於色，咎以輕用河車，而盛稱此友先識，初不言曾服涼藥，且欲責效於師，必愈乃已。沈自訟曰：“既係熱症，何前之溫補如鼓敛手：缩手。噬脐：喻来不及救治。初：从来。责：要求。讼：辩解。返回主页精18應桴，今祇增河車一味，豈遂爲厲如是

11、?且斤許藥中，乾河車僅用五錢，其中地黃、龜板滋陰之藥反居大半，才服四五日，每服三錢，積而計之，河車不過兩許耳。”遂不復致辨。往診其脈，較前轉微，乃笑曰：“無傷也，仍當大補耳。”其家咸以爲怪，然以爲繫鈴解鈴，姑聽之。因以歸脾料倍用參、耆，一劑而熟睡，再劑而紅止。於是始悟血之復來，由於寒涼速之也。因歎曰：醫道實難矣。某固不桴：鼓槌。系铃解铃：喻谁做的事有了问题，仍须由谁来解决。速：招致。返回主页精19敢自居識者，然舍症從脈，得之先哲格言；血脫益氣，亦非妄逞臆見。今人胸中每持一勝算，見前人用涼，輒曰：“此寒症也，宜用熱。”見前人用熱，則曰：“此火症也，應用涼。”因攻之不靈，從而投補；因補之不效，隨復

12、用攻。立意翻新，初無定見。安得主人、病人一一精醫察理，而不爲簧鼓動搖哉?在前人，蒙謗之害甚微；在病者，受誤之害甚鉅。此張景岳“不失人情”之論所由作也。簧鼓：动听的言语。返回主页精20（六）素來擾虧根本，不特病者自嫌，即操醫師之術者，亦跋前疐後之時也。值風木適旺之候，病目且黃，已而遺精淋濁，少間則又膝脛腫痛不能行。及來診時，脈象左弦數，右搏而長，面沉紫，而時時作嘔。靜思其故，從前紛紛之病，同一邪也，均爲三病，次第纏綿耳，由上而下，由下而至極下，因根本久撥之體，復蒸而上爲胃病，是腎胃相關之故也。倘不稍爲戢除一病位图示返回主页均：分。戢：止息。风木：指春天。句中指农历二月。精21二，但取回陽返本，竊

13、恐劍關苦拒，而陰平非復漢有也。謹擬一法，略效丹溪，未識如何。返回主页全文重点内容精22不肖：不类似（其父）才德不及先人 不才（自谦之词）。说文说文：“肖，骨肉相似也。肖，骨肉相似也。从肉，小声。不似其先，故曰不从肉，小声。不似其先，故曰不肖。肖。第一则选自史记扁鹊仓公列传返回主页返回精23五石1、石钟乳、石硫黄、白石英、紫石英、赤石脂2、礜石、钟乳石、紫石英、云母石、寒水石3、丹砂、雄黄、白矾、曾青、磁石返回主页返回精24阴石以治阴病，阳石以治阳病。介宾前置介宾前置返回主页返回精25今译：今译：以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、顺逆等的诊断以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、顺逆等的

14、诊断方法，参考病人行动与脉息相应的情况。方法，参考病人行动与脉息相应的情况。起度量，立規矩，稱權衡，合色脈、表裏、有餘不足、順逆之法，參其人動靜與息相應。返回主页返回精26v二阴：少阴，主寒水，指阴寒症。v一阳：少阳，主相火，指虚热症。“二阴应外，一阳接内二阴应外，一阳接内”表寒里热表寒里热返回主页返回精27第二则第二则选自选自普济本事方普济本事方伤寒时疫上伤寒时疫上 类证普济本事方，简称普济本事方或本事方，10卷。宋许叔微撰。书中按病类分为23类。收载证治方剂及针灸法，选方约300余首，方末附作者的验案及论述。返回主页返回精28烦：说文“烦，热头痛也，从页，从火。”引伸为烦躁/烦闷。伤寒论第

15、35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤证麻黄汤证返回主页返回精29迟弱：迟而无力，表明营血不足，虽有表证，禁用汗法。伤寒论第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”返回主页返回精30建中汤：即小建中汤（桂枝汤倍用芍药加饴糖），有建中补脾，调和气血之功。加当归、黄芪成 “当归补血汤”，有补气生血之功效。返回主页返回精31梁武帝萧衍（464-549年）：南朝梁的建立者。公元502-549年在位。曾任齐雍州刺史，镇守襄阳。乘齐内乱，起兵夺取帝位。重用士族，大建佛寺，并三次舍身同泰寺。公元

16、547年接受东魏大将侯景的归降。后二年景引兵渡江，攻破都城，他饥饿而死。长于文学，精乐律，曾创制准音器四具，名“通”；又制长短不同的笛十二支以应十二律，并善书法。返回主页返回精32九锡之命：古代帝王赐给有特殊功勋的诸侯大臣的九种器物，是最高的礼遇。锡：通“赐”公羊传庄元年何休注：车马，衣服，乐则，朱户，纳陛，虎贲，弓矢，鈇钺，秬鬯。返回主页返回精33第三则第三则 选自选自古今医案按古今医案按痢痢 俞震古今医案按成书于公元1778年，选案谨严有当，按语注重论析。本文是患者叶仪自述，记述朱丹溪针对其病由，一反常规，“先补完胃气之伤，而后去其积”，治愈其痢疾之事。返回主页返回精34 滞下：痢疾古名v

17、 内经 “肠澼”v 伤寒论金匮要略v “赤白痢”“休息痢”等v 备急千金要方“滞下”v宋代严氏济生方正式启用“痢疾”之名：v “今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”返回返回主页精35既而困憊，不能起床，乃以衽席及薦闕其中，而聽其自下焉。今译：接着就困乏疲惫，不能起床，就把床席和垫子中间开个缺口，听任大便自己流下来。返回返回主页精36v友生：生，助词，无义。v诗经小雅伐木：嘤其鸣矣，求其友声。v 相彼鸟矣，犹求友生；v 矧伊人矣，不求友生？v 诗经小雅棠棣：“虽有兄弟，不如友生。返回返回主页精37去其旧而新是图：去旧而图新霍然：雨中群鸟飞声迅速消散貌 喻病愈之速返回返回主页精38第四则第四则 选自

18、赵献可选自赵献可 医贯医贯痢疾论痢疾论 v本案作者：徐阳泰v豐：肥胖 丰满丰满 丰盛丰盛 丰收丰收豆豆是一种盛食器是一种盛食器返回主页返回精39v感應丸：百草霜、杏仁、木香、丁香、干姜、肉豆蔻、巴豆组成。功效：温补脾胃，消积导滞。炮炙、组方复杂，详见局方。返回主页返回精40v八味湯：吴茱萸、炮姜、木香、橘红、肉桂、丁香、人参、当归组成。功效：温补脾胃，顺气固涩。主治：脾胃虚寒，气不升降，心腹刺痛，脏腑滑泻。杨氏家藏方 返回主页返回精41向：如果当初 表假设时常与否定词连用 辨 咸知向方向来道边有卖饼家向非先生乃悉焚弃向所习举子业新撰者向数千百卷返回主页返回精42v逍遙散：柴胡、当归、白芍、白术

19、、茯苓、炙甘草（局方）。功效：疏肝解郁，健脾养血之。加丹皮、栀子，称丹栀逍遥散（内科摘要方），加地黄，称黑逍遥散（徐灵胎医略六书女科指要方）返回主页返回精43补中益气汤：党参、黄芪、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。黑薑：将干姜烧存性血证常用的炮炙法返回主页返回精44荀子非相：“赠人以言，重于金石珠玉。”谖xun：忘记 谖草（萱草）忘忧草书：写 状：描述/叙述晚辈对上辈的用语返回主页返回精45赵献可高明医术表现在哪里？赵献可高明医术表现在哪里？v喘证 徐 喘急 郁火茱连丸泻火降逆v 徐妻 喘逆 肝郁逍遥散疏肝理气v便血 v徐 赤白痢 虚寒夹湿参术姜桂/感應丸/八味湯 健脾通阳，导滞固涩v徐

20、妻 便血 气虚不摄血 补中益气汤加黑薑 温补脾阳，升阳益气同病异治同病异治返回主页返回精46第五则 选自续名医类案吐血归脾汤：白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志。健脾益气，补血养心。（济生方）返回返回主页精47大造丸：紫河车、熟地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、牛膝。滋阴养血，补益肺肾 （景岳全书卷七十五古方八阵）料：制作丸剂长期服时，配制一次所用的各种药物称作一料。返回返回主页精48子南晨詣，慍形於色，咎以輕用河車，而盛稱此友先識，初不言曾服涼藥，且欲責效於師，必愈乃已。今译：孙子南一大早就去到沈明生那里，怨恨之情表现在脸色上，一方面用轻用河车的罪名责怪他，另一方

21、面却大为称赞这位朋友的先见之明，从来没有说起曾经服用花粉、知母等凉药的事，而且要向医师求得疗效，一定要治愈才肯完事。返回返回主页精49簧鼓：因振动而发声煽动/鼓动诗经小雅巧言：“巧言如簧，颜之厚也。”返回返回主页精50第六则 选自薛生白医案遗精跋前踬后跋前踬后比喻：进退两难语本诗经豳风狼跋返回主页返回精51v病目且黄：患眼疾肝主目v 且目黄肝胆湿热返回主页返回精52淋濁：主症为小便淋沥不尽，尿色混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛。本病初起以湿热为多，属实；病久则脾肾虚亏。返回主页返回精53病目且黄病目且黄遗精淋濁遗精淋濁膝胫肿痛膝胫肿痛時時作嘔時時作嘔肾主纳气肾主纳气肾为胃关肾为胃关素体肾虚素体肾

22、虚肝气上逆肝气上逆上下极下病位返回主页返回精54剑关苦拒而阴平非复汉有剑关苦拒而阴平非复汉有姜维苦守剑阁姜维苦守剑阁主道，却被邓艾抄阴平小路直取成都灭蜀。主道，却被邓艾抄阴平小路直取成都灭蜀。喻：一味治本而忽略其他症状的危害返回主页返回精55言下之意：言下之意：急则治其标急则治其标返回主页返回精56重点内容重点内容字：字：练炼、臃痈、宛郁、谓为、政正、贴帖、识誌、辨辩、钜巨。词：词：不肖、水火、远、审、息、辟、煎迫、是、促、滞下、衽席、荐、友生、亘、泠然、流、顾、完、一旦、霍然、敛衽、善、瓯、质、自负、委顿、曩、向、室、矢、谖、侏儒、识、明德、敛手、噬脐、讼、责、桴、厉、致、系铃解铃、速、胜算

23、、簧鼓、跋前疐后、均、戢。返回主页返回精57重点内容重点内容句：句：夫悍药入中，则邪气辟矣，而宛气愈深。时朱彦修氏客城中，以友生之好，日过视予，饮予药，但日服而病日增。闻之善赠人者以言，其永矢勿谖者亦以言。不肖侏儒未足为先生重，窃以识明德云尔。返回主页返回精58重点内容重点内容句：句：子南晨诣，愠形于色，咎以轻用河车，而盛称此友先识，初不言曾服凉药，且欲责效于师，必愈乃已。素来扰亏根本，不特病者自嫌，即操医师之术者，亦跋前疐后之时也。返回主页返回精59整篇翻译齐王的保健医王遂患病，自己炼制五石汤服食治病。我淳于意前去探访他。王遂对我说：“我有病，希望您能给我诊治。”我就给他诊治，告诉他说：“您

24、患的是内热病。医论的书里说：内热小便短少，大便秘结的病人，不能服饮五石汤。矿石炼制的药物精锐燥烈，你服用这种药不能正常地大小便，赶紧不要服用，从面色来看，您将要发生肿痈病。”王遂说：“扁鹊说：用寒性矿物药来治疗阴虚内热的病，用热性矿物药来治疗阳虚外寒的病。矿物药有柔与刚或寒与热不同性味的药剂。所以，内热就用寒性矿物药中平和的药剂治疗它；内寒，就用热性矿物药中刚燥的药剂治疗它。”我就对他说：“您的论说差错得太远了。扁鹊说的虽然就像这样，但是必须详细周密的诊断，依据医学的法度，确立治疗的规范，符合医疗的原则，综合望色和脉诊、表里、虚实、病情顺利和险恶的规律，参合病人动和静跟脉息变化相应的情况，才可

25、以论治。医论著作里说：真热假寒的病，不用慓悍的药和针石治疗。如果慓悍的药入返回主页精60内，那么邪气闭阻了，而郁结之气愈加深入内伏。诊断书上说：假寒真热的病，不能用刚燥之药。刚燥药侵入体内会扰动阳气，阴病就更加衰弱，阳病更加显著，邪气到处流行，因此困剧经俞中，暴发为疮疽。”我告诉他后，过了一百多天，果然在乳房长了疽疮，向上很快蔓延到缺盆部位，后来就死了。这就指出论治的大法，一定有规律法则。平庸笨拙的医生对这些有一点不熟悉，就在医理的领会和临床上阴阳寒热的运用上发生差错了。返回主页精61二则返回主页精62一位姓叶的先生名叫仪，曾和朱丹溪一起跟白云许谦先生学习理学。他记述一次疾病说：癸酉年秋季八月

26、，我患了痢疾，腹痛发作，一点也不能吃喝。接着就困乏疲惫，不能起床，就把床席和垫子中间开个缺口，听任大便自己流下来。当时朱彦修先生客居城里，因为同学的友情，每天来探访看望我，给我服药，只是每天服药而病情却日益加重。老朋友们大声地议论这件事，而朱彦修不加理睬。满十天，病情更加严重，痰液阻塞在咽喉中就像棉絮一样，痛苦的呻吟声日夜持续不断。我私自忧虑，就和两个儿子诀别，两个儿子放声痛哭，路上的行人互相传讯说我已经死了。朱彦修听到这个传闻，说：“唉！这一定是传话的人胡说。”第二天天刚亮，他来诊视我的脉象，煎小承气汤给我喝。药往下咽，感觉着使我痛苦的东西从上面往下泻，共排了几次大便，就觉得很轻妙。第二天，

27、就能进粥食，病渐渐痊愈了。老朋友们于是就请问朱彦修的治疗方法。他回答说：“先前诊断患者的寸口脉虚，身体虽似结实，可是面色黄而微白。这是由于平时与人交谈多，说话多的人就中气虚弱；又因为他这个人平时总是返回主页精63一定办完已经在做的事情，常常是错过餐时而饥饿，或者吃得过饱而被食伤胃，那就流变为积滞，积滞得久了就变成这种病证。痢疾这种病证，一般认为应该先排去原来的积滞，然后才能想吃新鲜的食物，而我却投用人参、白术、陈皮、芍药等补剂十多帖，怎么能不一天天加重病情呢？然而如果没有这满十天的补剂，怎么能承受住这两帖承气汤的猛烈的攻下之剂呢？所以先补益好胃气受到的损伤，然后排除他的积滞，那么病就忽然而痊愈

28、了。”众人于是都提起衣襟，表示敬服。我身体一向肥胖，多火多渴，即使是大寒天气，床头上一定要放茶碗，有时候一晚上会喝尽几碗茶，另外，又时常为喘咳急迫所苦。我就把这些症状去询问赵献可先生，他给我说这属于郁火的病证，让我常常服用茱连丸，就没病了。丁巳年（公元1617年）夏天，我在檀州避暑，天气非常酷热，早晚都坐在冷水浴盆里，或者饮用冷香薷汤，自恃来作为清暑良药。到七月，痢疾大为发作，初三日一天一夜泻痢一百多次，红血白脓相杂在一起，一点儿渣滓都返回主页精64没有，腹部胀闷，绞痛得无法说。有人认为应该用大黄来下泻。但赵先生不予理睬，竟然用人参、白术、生姜、桂枝给我服用，渐渐痊愈。但还是白脓的积滞不止，服

29、用感应丸才痊愈。后来稍微品尝了一下螃蟹，又大泻大下，身体十分疲乏困顿，就又服用八味汤以及补剂中多加生姜、桂枝才痊愈。一身经历的这一年之间，黄连苦茶，以前从不停口，而现在用纯热之药治愈了这个病。如果不是先生，或者投用大黄凉药下泻，不知道最后会出现什么样的后果。另外，妻子怀孕时生病，喘息气逆不能入睡，先生让服逍遥散立刻平安。又患了便血不止的病，先生让服用补中炮姜立刻就止住了，没有用第二剂药。以上种种奇妙的验例，很难详尽叙述完。唉！先生有隔着墙壁能看到人的天赋才能，何必要像扁鹊那样服饮上池之水才能做到呢？我听说过这样的话：善于赠给人礼物的人是用语言，那种永远发誓不能忘记的事情也是用语言。我很不才，不

30、值得被先生厚爱，私下里用这篇文字来记录先生完美德性罢了。四明弟子徐阳泰顿首书写记述。返回主页精65沈明生治疗孙子南媳妇的病，她天生的体质瘦弱单薄，脉息是迟微的脉象，春末时节患了吐血的病症。沈明生认为是脾脏虚弱不能调养血脉，就投用归脾汤，服了几帖，吐血就止住了。考虑到以后会复发，就取用丸剂方药调理，仍然用归脾料配合大造丸几味药给她服用。病人症状平复四五天以后，孙子南偶然遇到一个懂医的人谈到这件事，那个人就惊讶地说：“各种见血的症状都是热性病，怎么可以用人参、黄耆、河车这些性味温热的药来补呢？眼下血虽然止住了，不几天又会来了。”孙子南就请他去给媳妇看病，于是他就赶紧让停止服用那些温补药，而用花粉、

31、知母这些凉性药让病人进下。病人服用了五六剂后，血忽大来，形势十分危险严重。这位自以为懂医的朋友于是就缩手不敢治疗了，认为是先前所服热药的毒性已经很深，后悔也来不及了。孙子南一大早就去到沈明生那里，怨恨之情表现在脸色上，一方面用轻用河车的罪名责怪他，另一方面却大为称赞这位朋友的先见之明，从来没有说起曾经服用花粉、知母等凉药的事，而且要向医师求得疗效，一定要治愈才肯完事。沈明生自己辩解说：“既然是热证，为什么先前用归脾汤温补返回主页精66如同鼓声应着鼓槌那样灵验，现在只增加了河车一味药，哪里就会出现如此的祸害呢？而且一斤左右的药物中，干河车仅用了五钱，其中地黄、龟板这些滋阴的药反而占有大半，总共才

32、服用了四五天，每次服三钱，累积起来计算它，河车不过一两左右罢了。”于是就不再详尽辩论，就去诊察病人的脉息，跟先前比较起来，脉象转微了，就笑着说：“无妨，仍然应当进行大补呵。”他们一家都觉得奇怪，然而认为解铃仍需系铃人，谁做事出了问题仍须由谁去解决，姑且听任他去用补药吧。沈明生于是就用归脾汤的药料，加倍用人参、黄耆，一帖药病人就熟睡了，第二帖药就血止了。从此才领悟到血的复来，是由于用寒凉药把它招来的。我于是感叹说：“医学的道理确实很难认识呵。我固然不敢以有见识的人自居，然而舍弃症状，依照脉象来治病的方法，是得之于古代贤人的格言；血脱了就要补气，也不是胡乱地卖弄自己主观的见解。现今的医生心中往往持

33、有一个能够制胜别人计谋，那就是见到前面的人用凉药，就说：这是寒证，应该用热药。见到前面的人用热药，却说：这是热证，应该用凉药。因为用峻剂攻治它不返回主页精67灵验，跟着就用缓剂补它；因为补它不见效，随接又用攻下药。总想翻个新花样，从来就没有一定的见解，怎么能够让主人、病人一个一个地都精通医道，洞察医理，而不被那些动听的语言动摇呢？在前面的医生，蒙受这种诽谤的害处是很小的；在病人，受到误治的害处就很大了。这就是张景岳不失人情这篇论文写作的原因。”素来对于亏损元精的病证，不只病人自己烦心厌恶，就是从事医师职业的人，也有左右为难的时候。时逢风木正旺的仲春二月，病人患眼疾，面色发黄，紧接着遗精淋浊，不

34、久就又膝盖、小腿肿胀，疼痛不能走路。等到来诊病时，脉象左手弦数，右手搏而长，面色变得深紫，而且时时呕吐。静心思考其中的原因，前面众多的疾病，都是同一种病邪所致，分别造成三种疾病，依次缠绵在身，病久不愈，从上到下，从下到极下，由于元精久亏的身体，又蒸腾向上发为胃病，这是肾胃相关联的缘故。如果不稍微进行消除止息一两种病证，只是采取回阳返本的治法，我恐怕固守元气，病邪难除，就想采取直接治标的法则。因此我谨慎地拟定一法，略微仿效丹溪滋阴之术，不知怎么样。返回主页精68课外阅读宮詹前於乾隆丁未冬。自毗陵抱疾歸。證類噎隔。已瀕於危。予爲治之而愈。嘉慶乙丑。宮詹視學中州。病發召診。又爲治愈。案載初集及輯錄中

35、。道光乙酉秋。宮詹在都。前疾又作。初時尚輕。來書語狀。予輒憂之。慮其年愈花甲。血氣既衰。非前此少壯可比。末又云。幸得請假南歸。便圖就診。深爲之喜。及至臘底。伊宅報中詳述病情。較前再發更劇。體憊不支。勢甚危篤。令姪子碩兄亟欲邀予入都診治。予雖老邁。誼不容辭。適迫歲暮。冰雪嚴凝。水陸舟車都難進發。道阻且長。恐其病不及待。子碩兄躊躇無策。再四相商。祇得酌擬一方。專足送去。冀幸得以扶持。即可回籍調治。另函致意。勸令速歸。回書云。手翰再頒。感淪肌髓妙劑服之。不似昔年之應手。蓋衰憊日久之故。欲歸不得進。退維谷。負我良友。何以爲人。弟之心緒不可名狀。永別之慼慘劇難言。然奄忽而徂。勝於癡狂而活也。專泐敬謝。不能多寫。亦不知結草何時。南望故鄉。惟有悵結。未幾返回主页精69遂卒。悲夫。宮詹自訂年譜未竟。令弟時任乾州。續成之。譜末有云。兄病中嘗語人曰。吾生平患此疾。及今而三矣。丁未乙丑皆瀕於危。皆賴程杏軒治之而愈。今無杏軒。吾病殆不可爲矣。予閱及此。不禁泫然。（清程文囿杏轩医案续录噎膈）返回主页精70