医学课件：钩端螺旋体病.ppt

1、HistoryHistory18861886年，德国，年，德国，WeilWeil报告肝脾大、黄疸、报告肝脾大、黄疸、肾损，后称肾损，后称WeilWeil病；病；19071907年，美国，年，美国，StimsonStimson尸尸检发现肾中有检发现肾中有螺旋状微生物，有钩；螺旋状微生物，有钩；“问号螺旋体问号螺旋体”。19371937年，汤泽光、钟惠澜对监狱中病死年，汤泽光、钟惠澜对监狱中病死者行尸检，用镀银法见钩体。者行尸检，用镀银法见钩体。现知本病全球均有，我国现知本病全球均有，我国除新疆、青海外都有。除新疆、青海外都有。螺旋体，生物学位置介于细菌与原虫之螺旋体，生物学位置介于细菌与原虫之间

2、，更多的具有细菌特征：如有细菌的结构间，更多的具有细菌特征：如有细菌的结构（细胞壁有脂多糖和壁酸）、二分裂繁殖。（细胞壁有脂多糖和壁酸）、二分裂繁殖。螺旋体有五个属，其中致病有三个属：螺旋体有五个属，其中致病有三个属：疏螺旋体属疏螺旋体属 回归热螺旋体回归热螺旋体 5-10个不个不规规 则螺旋则螺旋密螺旋体属密螺旋体属 梅毒、雅司螺旋体梅毒、雅司螺旋体 8-14个较个较密密 螺旋螺旋钩端螺旋体属钩端螺旋体属 人畜钩体病人畜钩体病 12-18个螺个螺 旋旋 钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。其内部抗原具有属特异性。国际

3、上已检出国际上已检出24个血清群及个血清群及200个血清型，国内也个血清型，国内也已发现了已发现了19个血清群个血清群74个血清型。个血清型。我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬热型；南方菌型复杂，且致病毒力强。热型；南方菌型复杂，且致病毒力强。钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。及化学消毒剂敏感。Leptospira传染源：传染源：（1）储存宿主）储存宿主 目前已从目前已从170余种动物中分离到钩余种动物中分离到钩体。我国南方体。我国南方稻田型稻田型野生鼠类（黑线姬鼠）野生鼠类（黑线姬鼠

4、）黄疸出血群；黄疸出血群；北方北方猪，次为犬、鼠猪，次为犬、鼠波摩那群。波摩那群。黄疸出血群黄疸出血群-毒力最强毒力最强 稻田型主要菌群稻田型主要菌群波摩那群波摩那群-分布最广分布最广 洪水型、雨水型主要菌群洪水型、雨水型主要菌群Epidemiology（2）传染源）传染源 鼠类 猪-南鼠北猪南鼠北猪鼠类鼠类-南方稻田型南方稻田型 主要传染源：黑线姬鼠主要传染源：黑线姬鼠 黄胸鼠黄胸鼠犬流动性大犬流动性大-重要雨水型来源重要雨水型来源人尿为酸性，不适合钩体生存，作为传染源的可能性小。人尿为酸性，不适合钩体生存，作为传染源的可能性小。黑黑线线姬姬鼠鼠田间蹚水田间蹚水雨天蹚水雨天蹚水传播途径：传播

5、途径：侵入途径：通过皮肤，特别是破损的皮肤、侵入途径：通过皮肤，特别是破损的皮肤、粘膜。经水传播、直接接触、经粘膜。经水传播、直接接触、经 食物传播。食物传播。影响因素：鼠尿污染、暴雨积水、洪水淹没影响因素：鼠尿污染、暴雨积水、洪水淹没 疫水接触。疫水接触。人群易感性：人群易感性：普遍易感。普遍易感。流行特征：流行特征：夏秋季、青壮年、农民、野外工作者夏秋季、青壮年、农民、野外工作者 热带、亚热带。热带、亚热带。流行类别：流行类别：稻田型、雨水型、洪水型。稻田型、雨水型、洪水型。稻田型稻田型雨水型雨水型洪水型洪水型主要传染源主要传染源鼠猪和 犬猪主要菌群主要菌群黄疸出血群波摩那群波摩那群传播因

6、素传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没传染地区传染地区稻田 水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况发病情况较集中分散较集中国内地区国内地区南方水稻耕作区北方和南方北方和南方临床类型临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型黄疸出血型脑膜脑炎型（少）肺出血型钩体病主要流行类型及特点钩体病主要流行类型及特点发病机理与病理解剖发病机理与病理解剖 钩体钩体穿过皮肤粘膜破损处穿过皮肤粘膜破损处入血生长繁殖入血生长繁殖中毒败血症中毒败血症入脏器（肾、肝、脾、肺、脑）入脏器（肾、肝、脾、肺、脑）引引起器官损害、功能紊乱。起器官损害、功能紊乱。单纯败血症多，内脏损伤少单纯败血症多，内脏损伤少病情轻重的关联因素：病情轻重的

7、关联因素：菌型菌型&人体免疫状态（人体免疫状态（更重要更重要）“同菌不同症，同症不同菌同菌不同症，同症不同菌”病理特点：病理特点：不同型的钩体、不同的感染度、不同的个体有不同型的钩体、不同的感染度、不同的个体有不同的器官损害，通常以某一器官受累表现最明不同的器官损害，通常以某一器官受累表现最明显。显。病变基础病变基础 全身毛细血管感染中毒性损伤全身毛细血管感染中毒性损伤。1.毛细血管广泛充血毛细血管广泛充血 2.内皮无裂口，间隙增宽内皮无裂口，间隙增宽 毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密紧密松动松动开启开启窗口窗口内脏损害的三种特征：内脏损害的三种特征：1.1.毛细血

8、管病损是基础毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变：主要组织损伤和病理变 化主要表现为毛细血管损害。化主要表现为毛细血管损害。2.2.临床类型的病理基础临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。了各种不同的临床类型。3.3.本病的病理特征本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血

9、时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。共同病理变化：共同病理变化：肝脏：肝脏：肝细胞脂肪变浑浊肿胀坏死；肝细胞脂肪变浑浊肿胀坏死；肝窦内可见钩体。肝窦内可见钩体。黄疸原因：黄疸原因：肝细胞坏死，毛细胆管阻塞、肝细胞坏死，毛细胆管阻塞、溶血。溶血。轻微肝脏变化，严重胆汁淤积轻微肝脏变化，严重胆汁淤积肝索紊乱，断裂肝索紊乱，断裂肺脏：肺脏：弥漫性点状出血弥漫性点状出血；间质有轻度炎性细胞浸润，；间质有轻度炎性细胞浸润，偶见钩体。偶见钩体。肺出血机理：血管内皮细胞间隙增宽，肺出血机理：血管内皮细胞间隙增宽，非破裂性肺毛细血管漏出性出血，非破裂性肺毛细血管漏出

10、性出血，血液经久不凝。无大血管破裂。血液经久不凝。无大血管破裂。（钩体毒素）（钩体毒素）肾脏：肾脏：间质水肿、炎性细胞浸润；肾小管肿胀坏间质水肿、炎性细胞浸润；肾小管肿胀坏 死；钩体在肾脏中停留时间较长。死；钩体在肾脏中停留时间较长。脑：脑：脑血管损害表现为脑炎、脑膜炎改变。神经脑血管损害表现为脑炎、脑膜炎改变。神经 系统后发病，月后出现脑多发性、闭系统后发病，月后出现脑多发性、闭 塞性脉管炎（免疫反应炎症）。塞性脉管炎（免疫反应炎症）。肌肉：肌肉：肌纤维变性，横纹消失，腓肠肌肿胀出血肌纤维变性，横纹消失，腓肠肌肿胀出血心肌：心肌：间质水肿、坏死、出血。间质水肿、坏死、出血。眼：眼：后发病，热

11、退后周出现葡萄膜炎、后发病，热退后周出现葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎。虹膜睫状体炎、脉络膜炎。潜伏期：潜伏期：天，一般天。天，一般天。特点：特点：感染同一型钩体，有表现不同的临床症状；感染同一型钩体，有表现不同的临床症状；感染不同型钩体，有表现相同的临床症状；感染不同型钩体，有表现相同的临床症状；不同国家、不同地区，钩体病有相当差异。不同国家、不同地区，钩体病有相当差异。临床过程临床过程 潜伏期潜伏期 早期钩体败血症早期钩体败血症 中期钩体败血症伴器官损害中期钩体败血症伴器官损害 晚期的后发症晚期的后发症 早期（钩体败血症）早期（钩体败血症）全身感染中毒表现全身感染中毒表现 1.高热高热

12、+畏寒畏寒/寒战寒战 39 2.头痛头痛 前额部前额部 3.全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛 腓肠肌显著，重者无法行走腓肠肌显著，重者无法行走 4.眼结膜充血眼结膜充血 5.浅表淋巴结增大浅表淋巴结增大 腹股沟多见腹股沟多见 临床分型：临床分型：流感伤寒型：流感伤寒型：发热、肌痛、结膜充发热、肌痛、结膜充 血、腓肠肌血、腓肠肌痛、淋巴结肿大疼痛（主要为腹股沟及腋窝淋巴痛、淋巴结肿大疼痛（主要为腹股沟及腋窝淋巴结）、肝脾大。病程日，发热渐退而愈结）、肝脾大。病程日，发热渐退而愈。多见，为早期的延续多见，为早期的延续 口诀：寒热酸痛一身乏口诀：寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大。，眼红腿痛淋巴大。中期中期（器

13、官损伤期）（器官损伤期）肺出血型：肺出血型：初期同上型，第天后病情初期同上型，第天后病情 逐渐加重。逐渐加重。肺出血轻型：肺出血轻型：痰血、咳血，胸片仅见肺纹理痰血、咳血，胸片仅见肺纹理增多、点状、小片状阴影，症状迅速恢复。增多、点状、小片状阴影，症状迅速恢复。肺弥漫性出血型肺弥漫性出血型（原肺大出血型）（原肺大出血型）突然恶化，突然恶化，无黄疸钩体病常见死因，无黄疸钩体病常见死因，救治难度大救治难度大先兆期先兆期出血期出血期垂危期垂危期1）先兆期：）先兆期：及时治疗可以逆转及时治疗可以逆转 缺氧：缺氧：心慌气促烦躁，呼吸脉搏增快心慌气促烦躁，呼吸脉搏增快 双肺呼吸音增粗双肺呼吸音增粗散在啰音

14、散在啰音逐渐增多逐渐增多 可有痰血可有痰血 咯血咯血 x线：散在点线：散在点 片状影片状影逐渐融合逐渐融合导致因素：导致因素：病原体毒力强（多为黄疸出血群）病原体毒力强（多为黄疸出血群）缺乏特异免疫力缺乏特异免疫力 未早期休息、及时治疗未早期休息、及时治疗 赫氏反应（赫氏反应（Herxheime reaction)Herxheime reaction)2）出血期：）出血期：救治难度大救治难度大 缺氧：缺氧：心慌气促烦躁，呼吸脉搏增快心慌气促烦躁，呼吸脉搏增快 症状症状 进一步加重进一步加重 窒息窒息 发绀，第一心音发绀，第一心音 奔马律奔马律 咯血咯血 双肺布满湿啰音双肺布满湿啰音 x线：双肺

15、广泛线：双肺广泛 片状影片状影大面积融合大面积融合肺出血先兆肺出血先兆胸闷气促心不安，胸闷气促心不安，面色苍白唇发绀，面色苍白唇发绀，脉搏呼吸渐消失，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音肺间满。湿性罗音肺间满。3）垂危期）垂危期 1-3小时小时 出血期进展，神志不清（缺氧性脑损伤）出血期进展，神志不清（缺氧性脑损伤）昏迷昏迷 呼吸不规则，呼吸不规则，高度发绀（机体缺氧，丧失代偿能力）高度发绀（机体缺氧，丧失代偿能力）大量咯血（毛细血管内皮连接大量开放）大量咯血（毛细血管内皮连接大量开放）三期演变三期演变 时间短暂（时间短暂（3-24小时）救治时机稍纵即逝小时）救治时机稍纵即逝黄疸出血型黄疸出血型 即即18

16、86年发现的年发现的Weil病，可分轻中重度。主要病，可分轻中重度。主要表现：表现：黄疸与肝损害于病程黄疸与肝损害于病程5日出现黄疸、肝日出现黄疸、肝炎样表现：肝大触痛、皮肤瘙痒、纳差、黄疸。炎样表现：肝大触痛、皮肤瘙痒、纳差、黄疸。注意与肝炎鉴别：此病有的发烧；感染中毒注意与肝炎鉴别：此病有的发烧；感染中毒症状较明显；伴随症状多如，出血、肾损害症状较明显；伴随症状多如，出血、肾损害。出血皮肤出血点、咯血、呕血、便血、血尿、出血皮肤出血点、咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血阴道出血（出血原因？）（出血原因？）。肾损轻度肾损轻度蛋白尿、管型尿、血尿。蛋白尿、管型尿、血尿。重度重度无尿、少尿、肉眼血

17、尿，持续无尿、少尿、肉眼血尿，持续 日，血中、肌酐日，血中、肌酐，最后尿毒症昏迷死亡。最后尿毒症昏迷死亡。脑膜脑炎型脑膜脑炎型呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、瘫痪、抽筋，象呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、瘫痪、抽筋，象脑炎、脑膜炎表现，可能有脑疝、呼衰。脑脊液脑炎、脑膜炎表现，可能有脑疝、呼衰。脑脊液压力增高，其中可找到钩体。压力增高，其中可找到钩体。肾功能衰竭型肾功能衰竭型 常与黄疸出血型合并出现，单独肾衰少。常与黄疸出血型合并出现，单独肾衰少。后期（恢复期或后发症期）后期（恢复期或后发症期）波摩那群、犬型钩体多见，与变态反应有关。波摩那群、犬型钩体多见，与变态反应有关。后发热后发热治疗或自愈后日再发热，治

18、疗或自愈后日再发热，8 左右，日。左右，日。眼的后发症眼的后发症热退一周至一月左右出现，巩膜热退一周至一月左右出现，巩膜 炎、视网膜炎、葡萄膜炎等全眼炎、视网膜炎、葡萄膜炎等全眼 球各部分炎症。球各部分炎症。闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎在急性期后个月在急性期后个月发生，有颅神经炎、脑膜炎、脊髓炎、脑动脉发生，有颅神经炎、脑膜炎、脊髓炎、脑动脉炎。造影示脑动脉不同程度的狭窄和闭塞，表炎。造影示脑动脉不同程度的狭窄和闭塞，表现为瘫痪、失语、神志智力障碍、癫痫发作，现为瘫痪、失语、神志智力障碍、癫痫发作，个月后改善，常有后遗症。个月后改善，常有后遗症。4.4.反应性脑膜炎反应性脑膜炎 发热伴脑膜炎表

19、现，脑脊液钩体阴性发热伴脑膜炎表现，脑脊液钩体阴性常规检查常规检查外周血外周血:、，重者，重者PLT、核左移核左移 尿：尿：轻度蛋白尿，少量管型，（）轻度蛋白尿，少量管型，（）肝功：肝功：TBIL（黄疸出血型），黄疸出血型），ALT（各型）各型）：脑膜脑炎型时，为轻度化脓性脑脑膜脑炎型时，为轻度化脓性脑膜炎改变。膜炎改变。确诊（特异性）检查确诊（特异性）检查血清学检查显凝试验血清学检查显凝试验用已知钩体检测患者用已知钩体检测患者体内的未知凝集素抗体。体内的未知凝集素抗体。钩体培养钩体培养 血培养。血培养。分子生物学技术方法分子生物学技术方法ELISA法、单克隆抗体、法、单克隆抗体、分子杂交技术

20、、限制性内切酶分析法，可早分子杂交技术、限制性内切酶分析法，可早期快速诊断。期快速诊断。诊断依据诊断依据流行病学资料流行地区、流行季节、疫水接触流行病学资料流行地区、流行季节、疫水接触 （日内）。（日内）。临床表现临床表现 （1）四个基本症状）四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌 痛、衰竭表现；痛、衰竭表现；（2）四个基本体征）四个基本体征：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌 压痛、出血倾向。压痛、出血倾向。（3）发热待查患者青霉素治疗出现赫氏反应（首）发热待查患者青霉素治疗出现赫氏反应（首 剂青霉素治疗后剂青霉素治疗后0.54小时内发生）。

21、小时内发生）。实验室检查显凝试验（）实验室检查显凝试验（）病原学检查阳性病原学检查阳性临床诊断临床诊断寒热寒热“三痛三痛”爬不起，爬不起，拒绝检查腓肠肌，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。流行多在夏秋季。鉴别诊断鉴别诊断单纯型钩体同流感、伤寒、单纯型钩体同流感、伤寒、败血症、金败血症、金 葡菌败血症鉴别。葡菌败血症鉴别。肺出血型大叶性肺炎、肺结核、支扩鉴别。肺出血型大叶性肺炎、肺结核、支扩鉴别。黄疸出血型同急性黄疸型病毒性肝炎、急性黄疸出血型同急性黄疸型病毒性肝炎、急性 胆系感染、急性溶贫鉴别。胆系感染、急性溶贫鉴别。肾功能衰竭型同流行性出血热、急性肾小球肾功能衰

22、竭型同流行性出血热、急性肾小球 肾炎鉴别。肾炎鉴别。三早一就地：三早一就地：早期发现、诊断、治疗，强调就早期发现、诊断、治疗，强调就 地治疗。地治疗。治疗目标：阻断病情发展，减少器官损害，缩治疗目标：阻断病情发展，减少器官损害，缩 短病程，缩短菌尿期。短病程，缩短菌尿期。一般支持治疗一般支持治疗 卧床休息，输液卧床休息，输液2000ml日，观察，地日，观察，地 米米20mg日日3天，可促进缓解。天，可促进缓解。病原治疗病原治疗对抗菌药敏感，无耐药株。对抗菌药敏感，无耐药株。青霉素，首剂青霉素，首剂40万万U，80万万U q6-8h，至热退至热退后后3天。国外有报告天。国外有报告600万万U80

23、0万万U天静滴，无天静滴，无赫氏反应。赫氏反应。赫氏反应：在首剂青霉素赫氏反应：在首剂青霉素0.56h内发生，突内发生，突起发冷、寒战、高热，持续起发冷、寒战、高热，持续0.52h。轻者大汗热轻者大汗热退，病情恢复较快；重者出现低血压休克；少部退，病情恢复较快；重者出现低血压休克；少部分促发肺弥漫出血。分促发肺弥漫出血。青霉素过敏者可使用其他药物，如庆大霉素青霉素过敏者可使用其他药物，如庆大霉素、四环素、白霉素，警惕赫氏反应，病程较长，、四环素、白霉素，警惕赫氏反应，病程较长，疗效不及青霉素疗效不及青霉素。2.2.庆大霉素庆大霉素 青霉素过敏者可用青霉素过敏者可用3.3.四环素四环素对症治疗对

24、症治疗赫氏反应治疗镇静剂氯丙嗪、异丙嗪、苯巴赫氏反应治疗镇静剂氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥，早用氢化可的松比妥，早用氢化可的松100200mg次，次，BidTid，至病情缓解至病情缓解.肺出血型强心、镇静、激素、呼吸机正压给肺出血型强心、镇静、激素、呼吸机正压给氧，不强调扩容、缩管等，必要时气管切开。氧，不强调扩容、缩管等，必要时气管切开。黄疸出血型主要治疗出血倾向和肝肾功能衰黄疸出血型主要治疗出血倾向和肝肾功能衰竭。肾衰者尽早透析治疗。竭。肾衰者尽早透析治疗。脑膜脑炎型重点注意防止脑水肿导致脑疝。脑膜脑炎型重点注意防止脑水肿导致脑疝。轻者自限自愈。轻者自限自愈。10的病例表现不同的病例表现不同的

25、器官损害类型，其中约的器官损害类型，其中约10的病例发展的病例发展为重型黄疸出血型、肾功能衰竭型、脑膜为重型黄疸出血型、肾功能衰竭型、脑膜脑炎型，病死率较高。脑炎型，病死率较高。Prognosis由于本病为自然疫源性疾病，人畜共患，因此预由于本病为自然疫源性疾病，人畜共患，因此预防工作具有长期性和艰巨性，彻底消灭本病很难，防工作具有长期性和艰巨性，彻底消灭本病很难，控制流行尚属可能。控制流行尚属可能。控制传染源控制传染源管理猪、犬，灭鼠。管理猪、犬，灭鼠。切断传播途径切断传播途径 减少疫水接触，戴手套、穿减少疫水接触，戴手套、穿靴靴 子。子。提高人群免疫力提高人群免疫力 主要依靠菌苗接种，化学

26、预防。主要依靠菌苗接种，化学预防。用当地流行菌株制成钩体菌苗，流行季节前用当地流行菌株制成钩体菌苗，流行季节前半个月，第一针半个月，第一针1ml，半月后第二针半月后第二针2ml，儿童减儿童减半，保护率半，保护率95。免疫力维持一年，故每年需重。免疫力维持一年，故每年需重复，根据流行菌株调整菌苗复，根据流行菌株调整菌苗.国外近来有口服疫苗报道。国外近来有口服疫苗报道。口服化学预防口服化学预防每周一次多西环素每周一次多西环素200mg，保护率保护率85-90。意外感染或易感人群偶然接触疫水，或高度怀意外感染或易感人群偶然接触疫水，或高度怀疑受钩体感染者，可肌注青霉素疑受钩体感染者，可肌注青霉素20万万160万万U天天23天。天。知识要点知识要点主要流行类型及特点主要流行类型及特点 稻田型稻田型 雨水型雨水型 洪水型洪水型 主要菌群、传播因素、传播途径、主要菌群、传播因素、传播途径、国内地区（尤其鼠类）、临床类型国内地区（尤其鼠类）、临床类型病变基础病变基础 毛细血管感染中毒性损伤毛细血管感染中毒性损伤临床分期临床分期治疗治疗 首选药物首选药物 郝氏反应郝氏反应