医学课件：临床用血评估及疗效评价.ppt

1、临床输血临床输血我国临床用血现状：我国临床用血现状：1.1.血源供不应求血源供不应求-常态危机常态危机临床用血量约临床用血量约41004100吨吨/年，以每年，以每年年10%10%速度增长速度增长无偿献血率无偿献血率无偿献血量无偿献血量临床输血现状：临床输血现状：血液紧张（血荒）！血液紧张（血荒）！临床用血现状：临床用血现状：2.2.输血风险分类输血风险分类容量性输血风险感染性输血风险免疫性输血风险临床用血现状：临床用血现状：3 3.不合理备血、用血观念不合理备血、用血观念 改变观念改变观念 老观念：老观念：用血越多，手术越难用血越多，手术越难 新观念：新观念：用血越多，手术越不成功用血越多，

2、手术越不成功 新认识：新认识：贫血是有害的，输血也是有害的贫血是有害的，输血也是有害的 贫血病人不合理的过度输血更加有害贫血病人不合理的过度输血更加有害 出血是万恶之源出血是万恶之源 自觉行动自觉行动 医生是关键医生是关键X20082008至至20112011年美国西部年美国西部5 5个州个州1212家医院家医院CABGCABG手术用血情况的回顾性研究手术用血情况的回顾性研究比较了输血频度、输血总量量、输入血制品的构成比和输血时机比较了输血频度、输血总量量、输入血制品的构成比和输血时机比较医生之间和不同医院之间的差别比较医生之间和不同医院之间的差别采用多水平混合效力的采用多水平混合效力的log

3、isticlogistic和线性回归和线性回归医生实施医生实施CABGCABG手术量手术量和输和输RBCRBC比例比例不同医院和医生不同医院和医生输注输注 RBC RBC 的比例的比例Transfusion Medicine Reviews 2011 JULY;25(3):232-246.e53n 适当适当Appropriate:Appropriate:11.8%11.8%n 不适当不适当Inappropriate:Inappropriate:59.3%59.3%n 不确定不确定Uncertain:Uncertain:28.9%28.9%Hb 8 g/dLHb 8 g/dLHb:8 9.9 H

4、b:8 9.9 g/dLg/dL所有所有 Hb Hb 10 10 72%Hb 8-9.972%Hb 8-9.9把握输血指证及输血适应症的把握输血指证及输血适应症的终极目标终极目标 科学备血 提高疗效 降低风险临床用血评估及疗效评价的内容临床用血评估及疗效评价的内容一.临床输血适应性评估临床输血适应性评估(输血前评估输血前评估)是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证适应证及及血血液成分规格、质量、剂量、输注后预期效果液成分规格、质量、剂量、输注后预期效果的评估的评估二二.临床输血有效性评价（输血后评价）临床输血有效性评价（输血后评价）是指经

5、治医师在每次实施输血后须对患者进行是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及输血医疗效果及医疗行为有效性的评价医疗行为有效性的评价一一.输血前评估输血前评估A.A.患者病史和身体检查患者病史和身体检查贫血病史贫血病史不正常流血病史不正常流血病史同时患有的疾病同时患有的疾病内科内科/外科病史外科病史正在接受的药物治疗正在接受的药物治疗身体检查身体检查B.B.实验室检查实验室检查诊断贫血诊断贫血血常规血常规血清铁蛋白血清铁蛋白血清维生素血清维生素B12B12血清叶酸血清叶酸外周血液涂片检查外周血液涂片检查术前纠正贫血术前纠正贫血找出并处理导致贫血的可找出并处理导致贫血的可 能原因能原因

6、补铁（口服或注射）补铁（口服或注射）EPO/EPO/叶酸叶酸早期研究证明术前早期研究证明术前Hb60g/LHb60g/L术后死亡风险显著增大术后死亡风险显著增大 调控药物和凝血水平调控药物和凝血水平避免药物引发的凝血病变避免药物引发的凝血病变调控抗凝血药调控抗凝血药出凝血功能检查（慎重进行）出凝血功能检查（慎重进行）凝血测试凝血测试PTPT、APTTAPTT、血小板功能、纤维蛋白原、血小板功能、纤维蛋白原浓度、具体凝血因子测定等等浓度、具体凝血因子测定等等B.B.实验室检查实验室检查C.C.用药史用药史患者心、肺功能、患者心、肺功能、有无肝、脾肿大有无肝、脾肿大瘀点、瘀斑、紫癜瘀点、瘀斑、紫癜

7、关节积血、毛细血管扩张症关节积血、毛细血管扩张症D.D.术前重要脏器功能评估术前重要脏器功能评估决定输血的主要因素决定输血的主要因素1.1.失血或溶血的程度和速度失血或溶血的程度和速度2.2.患者对贫血的耐受力患者对贫血的耐受力3.3.患者的心肺功能和组织供氧情况患者的心肺功能和组织供氧情况4.4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度预期手术出血和诊断性失血的严重程度5.5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生失血或溶血是否仍在继续或再次发生输血前评估输血前评估手术出血的估计手术出血的估计1.1.患者是否有出血倾向？患者是否有出血倾向？2.2.患者患者HCTHCT可以稀释到什么程度？可以稀释到什么程

8、度？3.3.抗凝剂的停止使用？抗凝剂的停止使用？4.4.自体输血方式的选择？自体输血方式的选择？出血量的估计出血量的估计估计可允许的失血量（估计可允许的失血量（EABLEABL）EABL=EABL=（HctHct基础值基础值 -Hct-Hct允许值允许值）BV/BV/（HctHct基础值基础值 +Hct Hct允许值允许值）/2/2 成人基础血容量成人基础血容量BV=W(BV=W(体重体重)*（65-7065-70）ml/Kgml/Kg例例70Kg70Kg，男性，男性，Hct Hct基础值基础值 37%37%EABL=EABL=（37-37-2525）7070*70/70/（37+2537+2

9、5）/2=1896.77ml/2=1896.77ml EABL=EABL=（37-37-3030）7070*70/70/（37+3037+30）/2=1023.88ml/2=1023.88ml预测输血量预测输血量 预测输血量预测输血量=（HctHct期望值期望值 Hct Hct实测实测值值）BV/HctBV/Hct血制品血制品术前准备术前准备临床输血申请单临床输血申请单输血治疗同意书输血治疗同意书 血型鉴定和交叉配血试验血型鉴定和交叉配血试验 术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术术 Rh Rh阴性和其他稀有血型阴性和其他稀有血型术中血液保护

10、和自身输血术中血液保护和自身输血1.1.结合多种技术结合多种技术2.2.尽量减少失血尽量减少失血仔细的止血和手术技巧仔细的止血和手术技巧止血外科工具（超声波手术刀，激光，）止血外科工具（超声波手术刀，激光，）微创手术微创手术药物加强止血（系统性止血药、增进凝血因子活动）药物加强止血（系统性止血药、增进凝血因子活动）3.3.正常体温正常体温/保持血液凝固功能保持血液凝固功能保持正常体温保持正常体温治疗性降低体温法（脑外科、心脏外科手术）治疗性降低体温法（脑外科、心脏外科手术）4.4.自体输血自体输血术后患者血液管理术后患者血液管理1.1.密切监测失血情况密切监测失血情况失血的迹象失血的迹象/症状

11、症状出血的诊断（单一手术部位出血、多处出血）出血的诊断（单一手术部位出血、多处出血）2.2.迅速抑制出血迅速抑制出血全身止血药物全身止血药物立即送回手术室控制失血立即送回手术室控制失血3.3.控制血压控制血压/避免高血压避免高血压止血时降低患者止血时降低患者MAPMAP至至60-70mmHg60-70mmHg保持适当的体位和最佳换气技术保持适当的体位和最佳换气技术对患者失血量和循环血容量评估对患者失血量和循环血容量评估遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血输血前评估输血前评估right reasons、right time、right componen

12、t、right patientRight Results2 2、血液成分输注指征的评估、血液成分输注指征的评估“缺什么补什么缺什么补什么”红细胞红细胞血小板血小板血浆血浆冷沉淀冷沉淀全血全血2.1 2.1 红细胞输注指证红细胞输注指证2.2.溶血性贫血溶血性贫血(Hb60g/L,HCT(Hb60g/L,HCT0.20.2)1.1.失血性贫血失血性贫血(Hb70g/L,(Hb20%)20%)3.3.红细胞生成障碍性贫血红细胞生成障碍性贫血贫血贫血2.2.失血后的代偿机制：失血后的代偿机制：儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放心率心率b.b.储存血容量被动员储存血容量被动员c.c.组织间液向毛细血管内

13、转移组织间液向毛细血管内转移a.a.血压血压1.(1.(严重严重)失血后的病理生理变化：组织供氧不足失血后的病理生理变化：组织供氧不足 以保证心、脑等以保证心、脑等重要器官的供血重要器官的供血红细胞输注指证红细胞输注指证HbHb对决定是否输注红细胞有重要参考价值对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解但不要教条的理解SVO2SVO20.60,PVO20.60,PVO24 kPa,4 kPa,提示组织供氧不足提示组织供氧不足慢性贫血：慢性贫血：1.1.血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L或红细胞压积或红细胞压积0.20.2时并有明显贫血症状时并有明显贫血症状可考虑输注。可考虑输注。2

14、.2.贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或创伤检查或待产贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或创伤检查或待产孕妇。孕妇。红细胞输注的指征：红细胞输注的指征：HbHb与存活率与存活率红细胞输注指证红细胞输注指证HbHb对决定是否输注红细胞有重要参考价值对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解但不要教条的理解1.1.更重要的是更重要的是HbHb下降速率下降速率2.2.急性失血，不能仅凭急性失血，不能仅凭HbHb，而应以血压、脉搏、失血量等指标，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血为主要依据判断出血程度和决定输血大量急性出血的三项抢救措施是大量急性出血的三项抢救措

15、施是:1.1.恢复血容量，恢复血容量，2.2.止血，止血，3.3.输血输血急性贫血：急性贫血：HbHb100g/L,100g/L,不必不输；不必不输；HbHb70g/L,70g/L,考虑输血；考虑输血；HbHb在在70-100g/L 70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。有无代谢率增高以及年龄等因素决定。早期研究证明术前早期研究证明术前Hb60g/LHb 3 3次、既往输血量次、既往输血量 10U,10U,妊娠次数妊娠次数 2 2次，次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）输血有效率明显下降（多

16、数由免疫因素引起）红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、既往输血量、妊娠次数有着密切关系既往输血量、妊娠次数有着密切关系红细胞输注疗效评价红细胞输注疗效评价红细胞输注效果评价红细胞输注效果评价红细胞输注无效红细胞输注无效:输注红细胞后，患者输注红细胞后，患者HbHb升高不理想，升高不理想，个别者甚至无变化或降低个别者甚至无变化或降低解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因Hb 5Hb 5/L/L1U1U红细胞悬液红细胞悬液(200ml(200ml全血制备全血制备)，粗略估计提高血红蛋白

17、，粗略估计提高血红蛋白约：约：红细胞输注无效红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向输入患者体内红细胞的去向1.1.正常代谢正常代谢2.2.溶血（抗体、药物）溶血（抗体、药物）3.3.继续丢失继续丢失4.4.重新分布重新分布5.5.机械破坏机械破坏6.6.血液稀释血液稀释涉及红细胞无效输血的环节涉及红细胞无效输血的环节a.a.血站环节：红细胞的质和量血站环节：红细胞的质和量b.b.临床环节：临床环节：用药破坏用药破坏、发热、丢失、重新分布、发热、丢失、重新分布 、血液稀释、血液稀释c.c.血库环节：免疫学破坏（血库环节：免疫学破坏（ABOABO亚型问题亚型问题A2-A1A2-A1）红细胞输注无

18、效红细胞输注无效:红细胞无效输血的原因及措施：红细胞无效输血的原因及措施：1.1.红细胞质和量的问题红细胞质和量的问题红细胞输注无效红细胞输注无效:红细胞悬液保存天红细胞悬液保存天数数35505010109 9/L/L 一般不需输注；一般不需输注；血小板血小板10-5010-5010109 9/L/L 根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定,可考虑输注；可考虑输注；血小板计数血小板计数520PLT2010109 9/L/L之间；之间；20%20%的医院的医院:PLT20:PLT2010109 9/L/L，作为血小板输注的临界值。作为血小板输注的临界值。3.3.我们的做法（华山医院血小板预防性

19、输注遵循）：我们的做法（华山医院血小板预防性输注遵循）：PLT20PLT2010109 9/L/L，无明显出血不输；，无明显出血不输；PLT20PLT2010109 9/L/L，伴有发热或有潜在出血部位要输；，伴有发热或有潜在出血部位要输；PLT5PLT510109 9/L/L，要紧急输注要紧急输注 对于创伤性检查及手术，对于创伤性检查及手术，PLTPLT至少达到至少达到505010109 9/L/L；对关键部位的手术，对关键部位的手术，PLTPLT应提高到应提高到707010109 9/L/L预防性血小板输注预防性血小板输注：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量是否需要输注

20、血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量因血小板数量减少因血小板数量减少202010109 9/L/L或功能异常引起出血的患者。或功能异常引起出血的患者。a.a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；b.b.感染和弥漫性血管内凝血，感染和弥漫性血管内凝血，G G-c.c.大量输血时稀释性血小板减少，大量输血时稀释性血小板减少，PLT50PLT5010109 9/L/L伴有微血管出血伴有微血管出血d.d.药物引起的免疫性血小板减少药物引起的免疫性血小板减少e.e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢

21、记：在参考血小板计数的基础上，牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。治疗性血小板输注（治疗性血小板输注（PLTPLT低或功能障碍伴有明显出血）：低或功能障碍伴有明显出血）：血小板无效输注？血小板无效输注？目前尚未有统一的判断标准目前尚未有统一的判断标准 一般认为一般认为，患者至少连续，患者至少连续2 2次输注足量随机次输注足量随机ABOABO同型血小板同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认

22、为发达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生生PTRPTR。血小板输注效果判断血小板输注效果判断判断标准：判断标准：1.1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察2.2.血小板纠正计数指数（血小板纠正计数指数（CCICCI）（）（初略判断免与非免初略判断免与非免）输注后输注后1h CCI 1h CCI 7.57.5或输后或输后24h CCI 24h CCI 4.54.5，应考虑血小板输注无效，应考虑血小板输注无效3.3.血小板回收率（血小板回收率（percent platelet recovery,PPRpercent platelet r

23、ecovery,PPR）（输后血小板计数（输后血小板计数输前血小板计数输前血小板计数/L/L）血容量（血容量（L L）PPRPPR 输入血小板总数输入血小板总数2/32/3输注后输注后1h PPR 1h PPR 30%30%或输后或输后24h PPR 24h PPR 20%20%，应考虑血小板输注无效，应考虑血小板输注无效如何进行血小板输注效果的评价？如何进行血小板输注效果的评价？临床表现临床表现+实验室检查实验室检查我们的认识：我们的认识：1.1.不能仅依据不能仅依据CCICCI判断是否获得满意的血小板输注效果判断是否获得满意的血小板输注效果2.2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指

24、标输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标3.3.假无效，注意采样不当假无效，注意采样不当2.2.非免疫性因素非免疫性因素血小板输注无效的原因血小板输注无效的原因:a.a.血小板质与量血小板质与量b.b.操作不当导致操作不当导致c.c.临床因素导致临床因素导致 两大类：两大类：两大类原因的发生率？两大类原因的发生率？1.1.免疫性因素免疫性因素a.ABOa.ABO血型抗原不合血型抗原不合b.HLAb.HLA抗原不合抗原不合c.HPAc.HPA抗原不合抗原不合 LeglerLegler在在Ann Hematol Ann Hematol 研究发现研究发现,非免疫因素占非免疫因素占67.5%,6

25、7.5%,而免疫相关因素仅而免疫相关因素仅占占17.5%17.5%，二者均相关占，二者均相关占15%15%左右左右.Ann Hematol,1997,74(4):185-189.Ann Hematol,1997,74(4):185-189FerreiraFerreira研究研究1616患者共输注患者共输注4444袋血小板输注情况，结果发现袋血小板输注情况，结果发现CCICCI不满意的不满意的血小板输注次数供血小板输注次数供1919次（占次（占43.2%43.2%）,其中因其中因HPA/HLAHPA/HLA抗体引起的免疫性血抗体引起的免疫性血小板输注无效小板输注无效3 3例（占例（占15.8%1

26、5.8%），其余均为非免疫性因素引起，其余均为非免疫性因素引起1616例（占例（占84.2%84.2%）FerreiraFerreira等，等，Clinics(Sao Paulo)2011;66(1):3540 Clinics(Sao Paulo)2011;66(1):3540 非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国外：国外：Slichter SJSlichter SJ等研究表明等研究表明PTRPTR的发生的发生主要与非免疫因素有关主要与非免疫因素有关，其中与感染发，其中与感染发热、脾肿大、热、脾肿大、DICDIC等关系密切。等关系密切。

27、Blood,2005,105(12):4106-4114 Blood,2005,105(12):4106-4114 国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注注 302302次次 ,出现输注无效发生数出现输注无效发生数126126次次 (41.7%),(41.7%),其中单独存在其中单独存在非非免疫因素免疫因素 8181次次 (占占64.2%),64.2%),几种非免疫因素均存在几种非免疫因素均存在3838次（次（30.2%30.2%）,免疫因素仅免疫因素仅7 7次次 (5.5%)(5.5%)上海血液中心刘达庄等：调查

28、上海血液中心刘达庄等：调查上海上海5 5家医院单采血小板输血不良反应家医院单采血小板输血不良反应情况，调查期间五家医院共用血小板情况，调查期间五家医院共用血小板21942194袋袋 ,发生各类输血反应发生各类输血反应5353例例,对对5353名发生输血反应患者血清进行筛检名发生输血反应患者血清进行筛检,共检出共检出HLAHLA抗体抗体1010例例,HLA+HPA,HLA+HPA抗体抗体3 3例。例。免疫性抗体阳性率为免疫性抗体阳性率为 24.5%24.5%。中国输血杂志。中国输血杂志 20082008年年 6 6月第月第 2121卷第卷第 6 6期期455-456455-456非免疫和免疫因素

29、引起的血小板输注无效的发生率？非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国内：国内：Tissue Antigens,2012,79,237245在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫性因素造成的输注无效性因素造成的输注无效 !综上：综上：非免疫性因素主要包括？非免疫性因素主要包括？临床因素临床因素血小板的质与量血小板的质与量操作不当操作不当非免疫性因素有那些？非免疫性因素有那些？一、临床因素：一、临床因素：1.1.发热、感染发热、感染 A

30、lcortaAlcorta等研究表明等研究表明 发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起 血小板无效输注的相对危险度为血小板无效输注的相对危险度为7.2.(Transfusion)7.2.(Transfusion)2.2.脾肿大（脾功能亢进）脾肿大（脾功能亢进）Legler TJ Legler TJ 脾肿大破坏力比正常人增加脾肿大破坏力比正常人增加30%30%，PPRPPR可降至可降至15%-20%15%-20%，而脾，而脾 切除可使切除可使PPRPPR增至增至9090%。但一般认为脾肿大不是引起。但一般认为脾肿大不是引起PTRPTR的一个独立原因。

31、的一个独立原因。3.DIC3.DIC及活动性出血及活动性出血 （消耗过多）（消耗过多）4.4.药物（抗生素的使用）药物（抗生素的使用）二性霉素二性霉素B B、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。5.5.骨髓移植骨髓移植 6.6.其他其他二、血小板制品的质和量二、血小板制品的质和量三、操作不当问题三、操作不当问题1.1.血小板输注前静置于工作台面时间过长血小板输注前静置于工作台面时间过长2.2.误将血小板置于误将血小板置于4 4冰箱临时保存冰箱临时保存3.3.血小板输注速度过慢、时间过长血小板输注速度过慢、时间过长4.4.在血

32、小板制品中加入药物在血小板制品中加入药物非免疫性因素有那些？非免疫性因素有那些？病案病案1 1：病案分析病案分析患者，女性，患者，女性，5050岁，入院诊断岁，入院诊断:急性粒细胞白血病。患者入院后进行相急性粒细胞白血病。患者入院后进行相关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规WBC:6.83WBC:6.8310109 9/L,/L,Hb:86g/L,RBC:2.78Hb:86g/L,RBC:2.7810101212/L,PLT:20/L,PLT:2010109 9/L/L，患者有出血倾向，申请，患者有出血倾向，申请输注机采血小板输注机采血小板1

33、U1U。输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计数没有增加。数没有增加。护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做B B超检查，不在病房，护超检查，不在病房，护士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，2 2小时后，患者回到病小时后，患者回到病房，护士才进行血小板输注。房，护士才进行血小板输注。结论：操作不当引起的血小板输注无效！结论：操作不当引起的血小板输注无效！分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求血液成分血液成分开始输注时间

34、开始输注时间输注结束时间输注结束时间全血全血/红细胞红细胞离开冰箱后离开冰箱后3030分钟分钟以内以内4 4小时以内（室温过高则需要在小时以内（室温过高则需要在更短时间内结束）更短时间内结束）血小板血小板取回立即输注取回立即输注2020分钟（或以患者能够接受的最分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）快速度输注）血浆血浆3030分钟以内分钟以内2020分钟（或以患者能够接受的最分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）快速度输注）华山医院血液成分输注时间限制华山医院血液成分输注时间限制病例病例2:2:临床资料：临床资料：患者，男性，患者，男性，4848岁，因肺癌入院岁，因肺癌入院,住院期间多次血常规

35、检查住院期间多次血常规检查,血小板血小板均在正常范围内均在正常范围内,从未输过血小板或其他成分血从未输过血小板或其他成分血,病情好转后出院。出院病情好转后出院。出院前血小板计数为前血小板计数为12012010109 9/L/L。出院后出院后2 2个多月个多月,病人出现咳嗽病人出现咳嗽,痰中带血等症状痰中带血等症状,再次住院再次住院:血常规检查血常规检查:血小板计数为血小板计数为151510109 9/L,/L,白细胞计数为白细胞计数为6.256.2510109 9/L/L；红细胞计数为红细胞计数为4.354.3510101212/L/L；血色素为；血色素为122g/L122g/L骨髓像检查结果

36、骨髓像检查结果:骨髓增生活跃骨髓增生活跃,粒粒:红红=3.2:1=3.2:1；粒系、红系、淋巴系；粒系、红系、淋巴系 形态大致正常形态大致正常;巨核细胞数量稍高巨核细胞数量稍高,环片一周见到巨核细胞环片一周见到巨核细胞 3939个个,其中见到产板巨核细胞其中见到产板巨核细胞1 1 个。个。考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向,给患者输注给患者输注3 3次血小板次血小板,每次治疗量每次治疗量2.52.510101111/L/L，输后血小板计数不见明显升高，输后血小板计数不见明显升高,有时反而下降。有时反而下降。于是做了输注血小板于是做了输注血小板24h 24h 的

37、监测的监测,结果见下表：结果见下表：表一：血小板计数表一：血小板计数(单位单位:10109 9/L)/L)次数次数输前输前输后输后CCICCI值值第第1 1次次111115153.163.16第第2 2次次3 32 2-0.79-0.79第第3 3次次1 13 31.581.58分分 析：析：通常认为通常认为,输注输注24h24h后的后的CCI4.5,CCI2.0INR2.0，创面弥漫性渗血，创面弥漫性渗血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血血 量相于患者自身血容量）量相于患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得

38、性凝血功能障碍病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令的抗凝血作用紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP(FFP：5-8ml/kg)5-8ml/kg)必须使用肝素时，患者发生肝素抵抗（抗凝血酶必须使用肝素时，患者发生肝素抵抗（抗凝血酶IIIIII缺乏）缺乏）2.3 2.3 维持凝血所需的凝血因子水平维持凝血所需的凝血因子水平凝血因子凝血因子 最低水平（正常）最低水平（正常）I 30-50 I 30-50 II II 20-40 20-40 V V 15-25 15-25 VII VII 5-10 5-10 VIII VIII 25-30 25-30 IX IX 15-25 15

39、-25 X X 10-20 10-20 XI XI 10 10 XIII XIII 2-3 2-3 使用说明使用说明新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子每单位每单位(相当于相当于200ml 200ml 新鲜全血中血浆含量新鲜全血中血浆含量)新鲜冰新鲜冰 冻血浆可使成人增加约冻血浆可使成人增加约2%-3%2%-3%的凝血因子的凝血因子用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量不应该将血浆作为容量扩张剂不应该将血浆作为容量扩张剂血浆的输注血浆的输注血浆输血疗效的判断：血浆输血疗效的判断：1.1.主要是临床观察出血的改善情况主要是临床观察

40、出血的改善情况2.2.实验室检查实验室检查（1 1）定量测定：）定量测定：各凝血因子体内含量测定各凝血因子体内含量测定（2 2）定性测定：）定性测定：PTPT、APTTAPTT、TEGTEG、SCASCA3.3.血浆输注评价：血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的维持正常凝血状态需要达到正常人的30%30%不稳定凝血因子浓不稳定凝血因子浓 度，其中度，其中V V、VIIVII、VIIIVIII因子只需达到正常范围的因子只需达到正常范围的20-25%20-25%。血浆输血疗效评价血浆输血疗效评价合理的合理的FFPFFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防输注以实验室

41、检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。性输注。2.4 2.4 冷沉淀的输注指证冷沉淀的输注指证目的：补充纤维蛋白原和（或）凝血因子或目的：补充纤维蛋白原和（或）凝血因子或因子因子输入指证输入指证严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度0.8-1g/L0.8-1g/L纤维蛋白原浓度在纤维蛋白原浓度在1.0-1.5g/L 1.0-1.5g/L 之间，应根据伤口渗血及出血之间，应根据伤口渗血及出血 情况决定补充量情况决定补充量严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患

42、者儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者纤维蛋白原缺乏症及凝血因子纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者缺乏症患者输冷沉淀输冷沉淀使用说明使用说明一个单位冷沉淀约含一个单位冷沉淀约含250mg 250mg 纤维蛋白原纤维蛋白原严重甲型血友病需加用严重甲型血友病需加用因子浓缩剂因子浓缩剂冷沉淀输注疗效评价：冷沉淀输注疗效评价：最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输注：冷沉淀输注：1.1.当当TEGTEG、SCASCA、PTPT、APTTAPTT、血小板计数正常，可能是血管的外科、血小板计数正常，可能是血管的外科 损伤、损伤、

43、vWFvWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素2.2.当出血病人，当出血病人，TEGTEG图形仅图形仅a a减低，减低，SCASCA图形表现为图形表现为CRCR值减小，而值减小，而 PT PT、APTTAPTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。，需进行冷沉淀的输注。应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应维持在维持在100-150mg/dl100-150mg/dl1.1.医疗效果有效

44、评价医疗效果有效评价2.2.医疗行为有效评价医疗行为有效评价临床输血有效性评价临床输血有效性评价（1 1）输血适应症符合率）输血适应症符合率（2 2）输血前告知率（又称输血同意书签署率），包括：完）输血前告知率（又称输血同意书签署率），包括：完 整性、正确性、签字率等。整性、正确性、签字率等。（3 3）输血申请单，包括：完整性、正确性、签字率等。）输血申请单，包括：完整性、正确性、签字率等。（4 4）输血病程录，包括：及时性、完整性与真实性等。）输血病程录，包括：及时性、完整性与真实性等。（5 5）备血量与实际输血量符合率）备血量与实际输血量符合率 （6 6）输血量）输血量/出血量比值出血量比值 （7 7）血液制剂种类与数量填写是否统一）血液制剂种类与数量填写是否统一2.2.医疗行为有效评价医疗行为有效评价 评价指标评价指标 谢谢 谢！谢！