医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展.ppt

1、2015血管外科治疗的有关进展 何为进展何为进展?新设备新设备 新材料新材料 新技术新技术 新理论新理论 新认识新认识血 管 外 科 是 一 门 新 兴 的 学 科血 管 外 科 是 一 门 新 兴 的 学 科:“科间学科科间学科”血管外科是外科学的三级学科血管外科是外科学的三级学科国外自国外自2020世纪世纪5050年代始发展为独立年代始发展为独立学科学科我国血管外科起步于我国血管外科起步于2020世纪世纪7070年代年代一，腹主动脉瘤的治疗（一）经典手术：动脉瘤切除（一）经典手术：动脉瘤切除+人工血管移植术人工血管移植术（二）腔内血管介入治疗腔内血管介入治疗技术定义腔内血管介入治疗技术定义

2、:狭窄血管的扩张和扩张血管的腔内修复狭窄血管的扩张和扩张血管的腔内修复,血管支架和滤血管支架和滤网放置网放置,异常血管的栓塞异常血管的栓塞,闭塞血管的再通闭塞血管的再通.腔内血管介入治疗特点腔内血管介入治疗特点:依托于高新技术和材料科学进展依托于高新技术和材料科学进展;更新了血管外科疾病的治疗模式更新了血管外科疾病的治疗模式;治疗技术的微创化治疗技术的微创化;展示了诱人的疗效和更广阔的发展前景展示了诱人的疗效和更广阔的发展前景;目前治疗费用比较高目前治疗费用比较高.支架型人工血管支架型人工血管 支架型血管支架型血管(stent-graft,SG)(stent-graft,SG)是将金属支架与人

3、工血是将金属支架与人工血管相结合的腔内治疗产品管相结合的腔内治疗产品.主要用于动脉瘤和主动脉夹层的主要用于动脉瘤和主动脉夹层的治疗治疗,治疗的微创化是其最主要的优点治疗的微创化是其最主要的优点,但目前价格仍相对但目前价格仍相对昂贵昂贵.作用作用:隔绝血流的压力隔绝血流的压力,保证血管的通畅性保证血管的通畅性1.1.历史与现状历史与现状19691969年年DotterDotter医生描述了经腔放置血管内移植物的概念医生描述了经腔放置血管内移植物的概念19861986年美国年美国BalkoBalko医生发表了他的研究生毕业论文医生发表了他的研究生毕业论文:支架型支架型血管放置猪的动脉瘤模型内血管放

4、置猪的动脉瘤模型内4 4例实验样本观察结果例实验样本观察结果19901990年阿根廷年阿根廷ParodiParodi医生应用自制支架型血管对腹主动脉医生应用自制支架型血管对腹主动脉瘤患者实施了腔内治疗瘤患者实施了腔内治疗19941994年年DakeDake医生首先成功将直筒支架型血管应用于降主动医生首先成功将直筒支架型血管应用于降主动脉瘤脉瘤,以后陆续报道以后陆续报道目前目前:直筒支架型血管直筒支架型血管,分叉支架型血管分叉支架型血管,多侧孔和多分枝支多侧孔和多分枝支架型血管架型血管,腔内重建分支技术腔内重建分支技术2.2.支架型人工血管的结构支架型人工血管的结构 金属支架金属支架+人工血管材

5、料人工血管材料+输送系统输送系统(1).(1).金属支架金属支架:不锈钢不锈钢:强度好强度好,X,X射线不透过性优射线不透过性优,不能不能MRMR检查检查,多用于球多用于球囊扩张式支架囊扩张式支架镍钛记忆合金镍钛记忆合金:柔韧性好柔韧性好,不易发生不可逆变形不易发生不可逆变形,可用可用MRMR检检查查,多用于自膨式支架多用于自膨式支架(2).(2).人工血管材料人工血管材料PTFE:PTFE:有一定的可塑性有一定的可塑性,弹性回缩程度小弹性回缩程度小聚乙稀对苯二酸聚乙稀对苯二酸(PET):(PET):较坚硬较坚硬,抗压力强抗压力强(3).(3).输送系统输送系统支架型人工血管压缩在释放器头端的

6、内外管中支架型人工血管压缩在释放器头端的内外管中,达到位置后达到位置后,固定内管固定内管,后撤外管后撤外管,使支架型人工血管自动弹出使支架型人工血管自动弹出3.3.种类种类AneuRxAneuRx支架型人工血管支架型人工血管:欧美地区使用较广泛欧美地区使用较广泛;TALENTTALENT支架型人工血管支架型人工血管:国内使用较多国内使用较多;ZenithZenith支架型人工血管支架型人工血管:最大限度个体化设计最大限度个体化设计,分支血管处分支血管处开窗开窗;Fluency Fluency 支架型人工血管支架型人工血管:612mm:612mm双覆膜支架双覆膜支架,主要适用于主要适用于中小血管

7、中小血管4.4.并发症并发症（1 1）内漏）内漏:在支架型人工血管腔外且在动脉瘤及邻近侧支在支架型人工血管腔外且在动脉瘤及邻近侧支动脉腔内出现持续性血流的现象称为内漏动脉腔内出现持续性血流的现象称为内漏.15.15型型（2 2）移位）移位:可致支架型人工血管扭曲可致支架型人工血管扭曲,模块间脱节模块间脱节,内漏甚内漏甚至瘤体扩张破裂至瘤体扩张破裂.（3 3）结构断裂）结构断裂:是支架型人工血管机械特性改变是支架型人工血管机械特性改变（4 4）移植物综合征）移植物综合征:手术后发热手术后发热,背痛背痛,白细胞升高白细胞升高5.5.展望展望 更细更细,更软更软,带侧支带侧支,带涂层带涂层介入治疗技

8、术方法腔内血管介入治疗腹主动脉瘤特点：腔内血管介入治疗腹主动脉瘤特点：创伤小，恢复快，适应年老体弱病人创伤小，恢复快，适应年老体弱病人 对瘤体解剖型态有一定要求对瘤体解剖型态有一定要求 需准备特定器械材料需准备特定器械材料(带膜支架带膜支架)目前费用相对较高目前费用相对较高1.1.常规方法：主体支架常规方法：主体支架+裤腿支架裤腿支架2.2.烟囱技术：烟囱技术：在带膜支架需覆盖主动脉重要分支时，在主体支架旁边再在带膜支架需覆盖主动脉重要分支时，在主体支架旁边再置入小的支架到分支动脉，拟是大支架旁的置入小的支架到分支动脉，拟是大支架旁的“烟囱烟囱”。通。通过烟囱技术保持重要动脉分支通畅过烟囱技术

9、保持重要动脉分支通畅 。技术简单技术简单因为支架与动脉壁之间存在缝隙内漏发生率高（因为支架与动脉壁之间存在缝隙内漏发生率高（11%11%左右）左右）单烟囱技术，多烟囱技术。单烟囱技术，多烟囱技术。3.3.开窗技术：开窗技术：在带膜支架需覆盖主动脉重要分支时，在主体支架上开窗在带膜支架需覆盖主动脉重要分支时，在主体支架上开窗紧贴动脉壁对着分支动脉开口，通过开窗技术保持重要动紧贴动脉壁对着分支动脉开口，通过开窗技术保持重要动脉分支血流通畅脉分支血流通畅 。符合解剖要求符合解剖要求因紧贴动脉壁内漏发生率低因紧贴动脉壁内漏发生率低支架释放时要求准确对位对线支架释放时要求准确对位对线4.4.多分支技术：

10、多分支技术：在动脉瘤腔上有多个重要分支存在时，通过多分支技术保在动脉瘤腔上有多个重要分支存在时，通过多分支技术保持其血流通畅。持其血流通畅。技术复杂，要求高技术复杂，要求高支架植入前需要先缝合分支重塑支架支架植入前需要先缝合分支重塑支架使用较少使用较少5.5.一体化支架技术：一体化支架技术：当动脉瘤体位于主动脉下端靠近髂动脉时，分体支架植入当动脉瘤体位于主动脉下端靠近髂动脉时，分体支架植入不稳定，不能完全隔绝动脉瘤，一体化支架技术能消除以不稳定，不能完全隔绝动脉瘤，一体化支架技术能消除以上缺点获得满意效果。上缺点获得满意效果。可有不同规格选择可有不同规格选择但常常需要厂商定制但常常需要厂商定制

11、二，下肢动脉硬化闭塞症治疗下肢动脉硬化闭塞症的特点：下肢动脉硬化闭塞症的特点：老令化上升，发病率增加（老令化上升，发病率增加（2.5%2.5%左右）左右）病人年老、体衰、多病，手术耐受性差病人年老、体衰、多病，手术耐受性差病程长病程长 间歇性跛行间歇性跛行-静息疼静息疼-溃疡溃疡-坏疽坏疽治疗目标是减轻症状，提高生活质量治疗目标是减轻症状，提高生活质量提倡综合治疗提倡综合治疗 生活习惯改善，运动锻炼，药物治疗，生活习惯改善，运动锻炼，药物治疗，血运重建血运重建(一一)药物治疗药物治疗1.1.阿司匹林阿司匹林(ASA):(ASA):环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂(COX-1)(COX-1)氯吡格雷

12、合用预防介入治疗后再狭窄氯吡格雷合用预防介入治疗后再狭窄 糖尿病糖尿病,“,“三高三高”症病人的一二级预防症病人的一二级预防 他丁类药物合用软化斑块他丁类药物合用软化斑块 ASA ASA抵抗抵抗:可加大可加大ASAASA剂量剂量,更换更换ASAASA2.2.西洛他唑西洛他唑(Cilostazol,CS)(Cilostazol,CS)作用作用:抑制血小板抑制血小板,扩张血管扩张血管ACCPACCP指南推荐治疗周围血管阻塞药物指南推荐治疗周围血管阻塞药物出现出现ASAASA抵抗时选择抵抗时选择3.3.氯吡格雷氯吡格雷作用作用:不可逆性抑制血小板聚集不可逆性抑制血小板聚集防治防治:心脑和周围动脉心脑

13、和周围动脉,于于ASAASA合用预防介合用预防介 入治疗后再狭窄入治疗后再狭窄4.4.前列腺素前列腺素E1E1CAMPCAMP活化剂活化剂,抑制血小板，改善微循环抑制血小板，改善微循环抗血小板药物的认识抗血小板药物的认识(1)(1)提倡抗血小板药物的联合应用提倡抗血小板药物的联合应用:提高疗效提高疗效,减少副作用减少副作用(2)(2)注意抗血小板药物的抵抗注意抗血小板药物的抵抗:19781978年年MehtMeht等发现服用单剂量等发现服用单剂量ASA,30%ASA,30%患者血小板聚集功患者血小板聚集功能仅有轻度抑制能仅有轻度抑制.19931993年年HelgasomHelgasom等报道等

14、报道22/107(21.5%)22/107(21.5%)发生率发生率5.5%-55.7%5.5%-55.7%巨大差异巨大差异,说明认识未统一说明认识未统一成为抗血小板治疗中新的研究课题成为抗血小板治疗中新的研究课题 ASA-RASA-R可能机制可能机制:ASAASA抑制抑制COX-1,COX-1,而而COX-2COX-2可增强可增强10201020倍倍,COX-2,COX-2被血小板所利被血小板所利用用,强化花生四烯酸代谢和产生强化花生四烯酸代谢和产生TAX2TAX2的过程的过程.ASA-RASA-R的实验检测的实验检测:血小板聚集试验血小板聚集试验ASA-RASA-R的处理的处理:加大加大A

15、SAASA剂量剂量,并用其他抗血小板药物并用其他抗血小板药物,直接改直接改用其他抗血栓制剂用其他抗血栓制剂.（二）经典手术：（二）经典手术：动脉旁路大隐静脉移植手术动脉旁路大隐静脉移植手术 动脉旁路人工血管移植手术动脉旁路人工血管移植手术 股深动脉成型手术股深动脉成型手术 动脉内膜剥脱成型手术动脉内膜剥脱成型手术（三）腔内血管介入治疗：（三）腔内血管介入治疗：1.1.经皮腔内血管成形经皮腔内血管成形+支架植入术（支架植入术（Percutaneous Percutaneous transluminal angioplasty,PTAtransluminal angioplasty,PTA）2.2

16、.药物球囊、药物支架：药物球囊、药物支架：目的压制内膜增生，防止再狭窄目的压制内膜增生，防止再狭窄临床使用发现对股腘动脉有效，膝下动脉无效临床使用发现对股腘动脉有效，膝下动脉无效需进一步药物选择研究需进一步药物选择研究3.3.新一代裸支架：新一代裸支架：闭环编织结构闭环编织结构特点：柔顺性好，支撑力增强，改善抗成角折断特点：柔顺性好，支撑力增强，改善抗成角折断支架可植入腘动脉，比其他支架要好支架可植入腘动脉，比其他支架要好4 4.覆膜支架：覆膜支架：有报道认为球囊扩张后植入覆膜支架可提高通畅率时间有报道认为球囊扩张后植入覆膜支架可提高通畅率时间作用是覆膜支架的屏障作用，抑制内膜增生作用是覆膜支

17、架的屏障作用，抑制内膜增生一年通畅率一年通畅率73%73%左右左右5 5.可降解支架：可降解支架：主要成分聚左旋乳酸，支架降解无异物，提高通畅率主要成分聚左旋乳酸，支架降解无异物，提高通畅率目前尚未正式应用临床目前尚未正式应用临床需进一步材料、载药等研究需进一步材料、载药等研究 6 6.Guiding.Guiding导管吸栓术：导管吸栓术：是一套导管吸栓系统装置是一套导管吸栓系统装置主要应用于新鲜血栓抽吸主要应用于新鲜血栓抽吸目前临床应用较少目前临床应用较少7.7.导管溶栓技术：导管溶栓技术：合并动脉血栓形成的病人合并动脉血栓形成的病人导管溶栓导管溶栓+球囊扩张球囊扩张+支架植入术支架植入术提

18、高疗效，减少并发症提高疗效，减少并发症存在的问题：存在的问题：复杂病变难获满意治疗效果复杂病变难获满意治疗效果远期疗效不满意，出现再狭窄闭塞远期疗效不满意，出现再狭窄闭塞介入治疗后再狭窄闭塞的难处理介入治疗后再狭窄闭塞的难处理（四）其他新技术装置（四）其他新技术装置1.1.经皮激光血管成形术经皮激光血管成形术(PTLA)(PTLA)利用激光的热效应利用激光的热效应,机械机械/声学效应和光化学效应来消融粥声学效应和光化学效应来消融粥样硬化斑块或血栓样硬化斑块或血栓,达到血管再通的目的达到血管再通的目的.与与PTAPTA结合使用结合使用（1 1）.设备设备激光光源激光光源:准分子激光准分子激光光导

19、纤维光导纤维:同心性激光导管同心性激光导管,偏心性激光导管偏心性激光导管监测系统监测系统:DSA:DSA或超声血管镜或超声血管镜（2 2）.适应症适应症:髂股腘动脉慢性完全阻塞性病变髂股腘动脉慢性完全阻塞性病变;动脉闭塞段长度动脉闭塞段长度10CM;10CM;钙化斑块病变钙化斑块病变;PTA PTA支架后再狭窄支架后再狭窄.（3 3）.禁忌症禁忌症:对入路动脉过细对入路动脉过细,严重扭曲严重扭曲,严重成角激光导管难以到严重成角激光导管难以到达病变部位达病变部位 （4 4）.并发症并发症:动脉穿孔动脉穿孔;血肿形成和假性动脉瘤血肿形成和假性动脉瘤;栓塞和血栓形成栓塞和血栓形成;血管痉挛血管痉挛（

20、5 5）.展望展望 目前目前PTLAPTLA技术尚不完全成熟技术尚不完全成熟,并发症发生率较高并发症发生率较高,治疗治疗费用高费用高;开通管腔小开通管腔小,手术后再狭窄较高手术后再狭窄较高.理想的设备和技术理想的设备和技术,智能激光系统研究智能激光系统研究2.2.腔内血管超声消融腔内血管超声消融超声消融是应用低频率高能量超声波在血管腔内直接消融超声消融是应用低频率高能量超声波在血管腔内直接消融斑块和血栓斑块和血栓,使已狭窄或闭塞的血管再通使已狭窄或闭塞的血管再通.（1 1）.作用机制作用机制:机械效应机械效应:探头快速振动探头快速振动200200次次/秒秒 空穴作用空穴作用:高能超声波产生负声

21、源所形高能超声波产生负声源所形 成成,最主要的作用最主要的作用 声流声微流声流声微流:声流速度阶差产生组织切声流速度阶差产生组织切 应力应力 助溶作用助溶作用:激活激活T-PAT-PA溶解血栓等溶解血栓等（2 2）.设备装置设备装置:国内引进国内引进AcolysisAcolysis超声硬化斑块血栓消溶仪超声硬化斑块血栓消溶仪(美国美国RayfieldRayfield公司公司)换能器换能器:超声频率超声频率1645kHz,1645kHz,功率功率3045W3045W 消溶导管消溶导管:钛镍合金制成的载波导管钛镍合金制成的载波导管（3 3）.适应证适应证:下肢动脉硬化狭窄和闭塞下肢动脉硬化狭窄和闭

22、塞 下肢深静脉血栓形成后狭窄和闭塞下肢深静脉血栓形成后狭窄和闭塞常须常须PTAPTA联合治疗联合治疗（4 4）.并发症并发症:目前报道个别穿孔目前报道个别穿孔;血栓形成血栓形成;导管离断导管离断（5 5）.展望展望:导管种类少导管种类少,顺应性欠佳顺应性欠佳,有望进一步改进有望进一步改进;临床应用数量较少临床应用数量较少(1000(1000例例),),需进一步观察随访需进一步观察随访;膝以下小动脉治疗的前景膝以下小动脉治疗的前景.3.3.机械性血栓机械性血栓/斑块切除术斑块切除术(PMT/PMA)(PMT/PMA)又称为动脉斑块旋磨又称为动脉斑块旋磨(旋切旋切)术术 （1 1）.设备装置设备装

23、置:使用切除式导管进行治疗使用切除式导管进行治疗,导管尾端包括电池供能的马导管尾端包括电池供能的马达达,接头和调位杆接头和调位杆,头端旋切刀内置于管型外壳中头端旋切刀内置于管型外壳中,最顶端是最顶端是锥形碎屑收集腔锥形碎屑收集腔.种类较多种类较多 SilverHawk Plaque Excision System SilverHawk Plaque Excision System（2 2）.适应症适应症:动脉硬化狭窄和闭塞动脉硬化狭窄和闭塞 PTA PTA支架辅助治疗支架辅助治疗（3 3）.并发症并发症;穿孔穿孔;血栓形成血栓形成;导管离断导管离断（五）、有关干细胞研究和应用（五）、有关干细胞

24、研究和应用1 1、历史回顾：、历史回顾：1997 1997年年AsacharaAsachara等发现血管内皮祖细胞在血管新生中等发现血管内皮祖细胞在血管新生中的作用，开创了干细胞治疗缺血性疾病的先河。的作用，开创了干细胞治疗缺血性疾病的先河。日本学者国际上首先采用自体骨髓干细胞移植治疗下日本学者国际上首先采用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血疾病。肢缺血疾病。2003 2003年国内首都医科大学第一附属医院血管外科率年国内首都医科大学第一附属医院血管外科率先开展了干细胞移植治疗下肢缺血疾病。先开展了干细胞移植治疗下肢缺血疾病。2 2、机制：、机制：组织缺血缺氧组织缺血缺氧微循环中血管生长因子分泌增

25、加微循环中血管生长因子分泌增加刺激干刺激干细胞（细胞（CD34+CD34+）分化成血管内皮细胞）分化成血管内皮细胞演变为新生毛细血管演变为新生毛细血管再逐渐塑形为侧枝血管。再逐渐塑形为侧枝血管。3 3、移植的方法：、移植的方法：（1 1）自体骨髓干细胞移植：）自体骨髓干细胞移植：直接提取骨髓干细胞进行移植直接提取骨髓干细胞进行移植 （2 2）外周血干细胞移植：）外周血干细胞移植：粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子骨髓干细胞释放骨髓干细胞释放分离外周分离外周血单核细胞进行移植血单核细胞进行移植4 4、移植途径：、移植途径：肌肉注射：患肢小腿多点注射肌肉注射：患肢小腿多点注射 动脉导管注射：穿刺

26、患肢动脉，腔内注射动脉导管注射：穿刺患肢动脉，腔内注射 5 5、适应证：、适应证：远端无良好流出道血管阻塞性疾病（糖尿病足）远端无良好流出道血管阻塞性疾病（糖尿病足）年老体弱伴发病多不能耐受手术年老体弱伴发病多不能耐受手术6 6、存在的问题：、存在的问题：（1 1）方法不十分完美，起效时间慢，效果不肯定）方法不十分完美，起效时间慢，效果不肯定 （2 2）出现或促进肿瘤生长？分化为其他组织如骨组织？）出现或促进肿瘤生长？分化为其他组织如骨组织？（3 3）刺激干细胞释放使血粘度升高，诱发心脑血管血）刺激干细胞释放使血粘度升高，诱发心脑血管血栓形成栓形成 （4 4）移植的有效剂量，时机的选择）移植的

27、有效剂量，时机的选择杂交手术杂交手术:血管腔内治疗血管腔内治疗+开放手术开放手术 特点特点:减轻创伤减轻创伤,提高疗效提高疗效,优势互优势互补补三、下肢静脉功能不全的治疗临床分级临床分级C0C0：有症状，无可见静脉病变：有症状，无可见静脉病变C1C1：毛细血管扩张，网状浅表静脉：毛细血管扩张，网状浅表静脉C2C2：静脉曲张明显：静脉曲张明显C3C3：静脉曲张：静脉曲张+踝部水肿踝部水肿C4C4：静脉曲张：静脉曲张+皮肤色素沉着、湿疹皮肤色素沉着、湿疹C5C5：静脉曲张：静脉曲张+已愈合溃疡已愈合溃疡C6C6：静脉曲张：静脉曲张+活动性溃疡活动性溃疡治疗原则治疗原则1.1.依据临床分级的个体化治

28、疗依据临床分级的个体化治疗2.2.治疗效果与减少创伤相结合治疗效果与减少创伤相结合3.3.提倡早期加压药物治疗提高疗效提倡早期加压药物治疗提高疗效1 1、早早期期加加压压药药物物治治疗：疗：弹弹力力袜袜或或弹弹力力绷绷带带加加压，压，抬抬高高患患肢肢避避免免久久站。站。静静脉脉活活性性药药物物能能增增加加静静脉脉弹弹性，性，促促进进回回流。流。地地奥奥司司明明（爱爱脉脉朗）朗），威威利利坦坦等。等。适适应应于：于：症症状状轻，轻，妊妊娠娠期期间，间，耐耐受受力力差差者。者。2 2、硬硬化化剂剂注注射射压压迫迫疗疗法：法：泡泡沫沫硬硬化化剂剂注注射射入入静静脉脉腔腔内，内，破破坏坏内内皮皮细细胞

29、，胞，使使静静脉脉闭闭合。合。适适应应于：于：手手术术残残留留曲曲张张静静脉，脉，术术后后复复发发3 3、大大隐隐静静脉脉高高位位结结扎扎抽抽剥剥术：术：高高位位结结扎扎后后抽抽剥剥至至膝膝下下 4 4、激光大隐静脉闭合术、激光大隐静脉闭合术 透镜下旋切术，射频治疗，电凝治疗：透镜下旋切术，射频治疗，电凝治疗：5 5、内镜下交通静脉离断术（、内镜下交通静脉离断术（SEPS)SEPS)：原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全：原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全：最新指南提倡在一期只行浅静脉手术，复发病人二期手术时再行深静脉瓣膜成型手术。理由：浅静脉手术后深静脉瓣膜关闭不全减轻，深静脉瓣膜成型手术创伤大，恢复慢，

30、浅静脉手术后大多数病人疗效满意。股静脉瓣膜戴戒术股静脉瓣膜戴戒术四、深静脉血栓形成的治疗DVTDVTDVT特点与认识：特点与认识：发病率上升，重视高危人群的预防发病率上升，重视高危人群的预防B B超结合超结合D D二聚体筛查可早期发现病人二聚体筛查可早期发现病人抗凝是基础治疗，应尽快早期全程有效进行抗凝是基础治疗，应尽快早期全程有效进行并发肺动脉栓塞可导致病人死亡并发肺动脉栓塞可导致病人死亡下腔静脉滤器植入可防止致死性肺动脉栓塞发生下腔静脉滤器植入可防止致死性肺动脉栓塞发生早期导管溶栓治疗可提高疗效减轻后遗症早期导管溶栓治疗可提高疗效减轻后遗症(一一)抗凝疗法：抗凝疗法：指南推荐的主要治疗方法

31、指南推荐的主要治疗方法,尤为强调尤为强调作用作用:防止新的血栓形成和蔓延防止新的血栓形成和蔓延1.1.低分子肝素低分子肝素(4000-7000D):(4000-7000D):19761976年发现年发现,1985,1985年用于临床年用于临床,2004,2004年年1111届国际血栓会总结届国际血栓会总结:LMWH:LMWH使抗栓使抗栓治疗发生了革命性变化治疗发生了革命性变化作用机制作用机制:ATIII:ATIII介导下抗介导下抗XaXa作用强作用强,抑制凝血酶作用弱抑制凝血酶作用弱.特点特点:作用时间长作用时间长12H,12H,出血倾向低出血倾向低,皮下注射使用方便皮下注射使用方便,不需常规

32、实验室不需常规实验室监测监测制剂制剂:依诺肝素依诺肝素(克赛克赛),),菲稀肝素菲稀肝素(速碧林速碧林)等等2.2.其他类型肝素其他类型肝素:(1)(1)口服型肝素口服型肝素:是从是从GHGH分离降解出来小分子量的组分和片分离降解出来小分子量的组分和片段段.肝素钠含片肝素钠含片100mg,100mg,(2)(2)类肝素类肝素:是一种硫酸化程度低的肝素分子聚合物是一种硫酸化程度低的肝素分子聚合物.与内与内皮细胞结合参与抗栓作用皮细胞结合参与抗栓作用 (3)(3)磺达肝葵钠磺达肝葵钠:抑制抑制X X作用作用3.3.阿加曲班阿加曲班(AB):(AB):直接抑制凝血酶产生抗凝作用直接抑制凝血酶产生抗凝

33、作用特点特点:作用快作用快,半衰期短半衰期短,有量效关系有量效关系,抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。ASOASO及及TAOTAO治疗治疗,预防动脉重建术后再血栓预防动脉重建术后再血栓,对对HITHIT的防治作用的防治作用4.4.华法令华法令:单独服用单独服用 华法令华法令+阿司匹林阿司匹林 Dale Dale报告联合服用抗凝效果优于单独服用报告联合服用抗凝效果优于单独服用5.5.利伐沙班（拜瑞妥）：利伐沙班（拜瑞妥）：直接抑制直接抑制XaXa，静脉血栓防治，静脉血栓防治 单独服用，不需监测单独服用，不需监测INRINR（二）二）溶溶栓栓治治疗：疗：1 1、目目的：的：提提高高疗疗效效,减减轻轻

34、后后遗遗症。症。可可获获得得7 75 5%溶溶解解,8 89 9%改改善善2 2、方方法：法：首首选选导导管管灌灌注注溶溶栓栓3 3-7 7天天 系系统统性性静静脉脉溶溶栓栓 3 3、注注意意事事项：项：溶溶栓栓前前植植入入下下腔腔静静脉脉滤滤器，器，防防止止肺肺动动脉脉栓栓塞塞 溶溶栓栓中中监监测测纤纤维维蛋蛋白白原，原，小小于于2 2停停止止溶溶栓栓 有有出出血血倾倾向向或或高高危危病病人人慎慎用用禁禁用用 4 4、药物、药物（1 1）.链激酶链激酶(SK):(SK):重组重组SK SK 生物基因工程生物基因工程DNADNA重组技术制成，已极少选用。重组技术制成，已极少选用。（2 2）.尿

35、激酶尿激酶(UK):(UK):最常选用，使用剂量最常选用，使用剂量5 5万万U-200U-200万万U/U/天天 提倡提倡导管溶栓治疗导管溶栓治疗 60-100 60-100万万U/U/天天（3 3）.组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(t-PA):(t-PA):1982 1982重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)5.Guiding 5.Guiding导管吸栓术：导管吸栓术：是一套导管吸栓系统装置是一套导管吸栓系统装置主要应用于新鲜血栓抽吸。小于主要应用于新鲜血栓抽吸。小于1414天天目前临床应用较少目前临床应用较

36、少（三）（三）DVTDVT慢性期的治疗慢性期的治疗:患肢肿胀患肢肿胀,浅静脉曲张浅静脉曲张,慢性溃疡慢性溃疡1 1.腔内超声消溶治疗腔内超声消溶治疗:无法完全消溶血栓无法完全消溶血栓,与静脉取栓手术结合与静脉取栓手术结合2 2.球囊扩张球囊扩张+髂髂-股静脉支架成形术股静脉支架成形术:中央型中央型DVTDVT3 3.手术取栓手术取栓+球囊扩张球囊扩张+髂髂-股静脉支架成形术股静脉支架成形术（四）下腔静脉滤器的放置（四）下腔静脉滤器的放置 1 1、目目 的的:预防致死性肺栓塞的发生预防致死性肺栓塞的发生2 2、绝对指证、绝对指证:已发生肺栓塞或已发生肺栓塞或DVTDVT有抗凝禁忌有抗凝禁忌;DV

37、T DVT抗凝治疗中仍出现肺栓塞抗凝治疗中仍出现肺栓塞;反复发生的肺栓塞反复发生的肺栓塞.3 3、相对指证、相对指证:髂髂-股静脉血栓伴漂浮患者股静脉血栓伴漂浮患者;肺栓塞肺动脉取栓术后者肺栓塞肺动脉取栓术后者;进行溶栓治疗或手术取栓者进行溶栓治疗或手术取栓者.4 4、预防性使用、预防性使用:严重肢体创伤严重肢体创伤;高危关节置换高危关节置换;骨盆手术骨盆手术;恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期;怀孕妇女合并怀孕妇女合并DVTDVT 5 5、并发症、并发症:诱发新的血栓形成诱发新的血栓形成;滤器的移位滤器的移位;静脉壁穿孔静脉壁穿孔永久性滤器永久性滤器:从股静脉穿刺置入从股静脉穿刺置入临时性滤器临时性滤

38、器:从颈内静脉穿刺置入从颈内静脉穿刺置入可回收滤器可回收滤器:从股静脉穿刺置入从股静脉穿刺置入五.肺动脉栓塞的治疗(PE)1.1.定义定义:内原性或外原性栓子堵塞肺动脉引内原性或外原性栓子堵塞肺动脉引 起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征.肺梗死是肺动脉栓塞后肺出血或坏死肺梗死是肺动脉栓塞后肺出血或坏死.2.2.发生率发生率:国外报道在国外报道在DVTDVT中约中约4550%;4550%;国内张福先报道在国内张福先报道在DVTDVT中约中约45%.45%.3.3.肺动脉被栓塞肺动脉被栓塞:20%:50%;50%明显症状明显症状;80%80%可致死亡可致死亡.4.

39、4.死亡率死亡率:PE:PE中发生率中发生率4%4%5 5.目前观念目前观念:肺动脉栓塞是较为常见的疾病肺动脉栓塞是较为常见的疾病,我们既往所认我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞,它仅是肺动脉栓它仅是肺动脉栓塞的一种类型塞的一种类型,发病率较低发病率较低.肺动脉栓塞分为无症状型肺动脉栓塞分为无症状型,有症有症状型状型,致死型致死型.6 6.临床表现临床表现:呼吸困难呼吸困难;胸痛胸痛;咯血咯血;+;+休克休克;昏厥昏厥.7 7.诊断诊断:DVT+:DVT+症状症状 应高度怀疑应高度怀疑 D D二聚体二聚体,胸片胸片,ECG,ECG,肺动脉肺动脉CTACTA8.8.治疗治疗:(1)(1)抗凝抗凝:低分子肝素低分子肝素 一周一周 华法令华法令+阿司匹林阿司匹林 6 6个月以上个月以上 (2)(2)溶栓溶栓:尿激酶尿激酶;T-PA;T-PA (3)(3)介入治疗介入治疗:导管溶栓与吸栓导管溶栓与吸栓;肺动脉血栓消溶肺动脉血栓消溶(ATD)(ATD)(4)(4)手术手术:体外循环下肺动脉切开取栓体外循环下肺动脉切开取栓9.9.预防预防:积极预防治疗积极预防治疗DVTDVT 下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入 谢谢 谢谢