医学信息学论文：广东病历书写规范(详细)课件.ppt

1、 病历书写规范病历书写规范 广东省人民医院广东省人民医院 裘裘 以以 冰冰 2003.08.28 2003.08.28 1 1、法规条文、法规条文1.1 1.1 希波拉底誓言希波拉底誓言 在患者面前，医师不抱有偏见，在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。人的秘密等作为医师的规范。法律之上有道德法律之上有道德下层要求法律，上层要求道德；下层要求法律，上层要求道德；最高尚的法律行为就是道德行为；最高尚的法

2、律行为就是道德行为；最卑劣的道德行为就是违法犯罪；最卑劣的道德行为就是违法犯罪；法律是用于制约无自律能力者。法律是用于制约无自律能力者。1 1、法规条文、法规条文1.2 1.2 执业医师法执业医师法1999.5.11999.5.1执行执行第三章第三章2323条条 规定医师规定医师“必须亲自诊察、调必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文件。查，并按规定及时填写医学文件。”“不得隐匿、伪造或者销毁医不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关资料。学文件及有关资料。”1 1、法规条文、法规条文1.31.3中华人民共和国行政诉讼法中华人民共和国行政诉讼法 1990.10.1 1990.10.1 施行施行

3、 “诉讼时效从知道或者应当知诉讼时效从知道或者应当知道权力被侵害时计算，时效为道权力被侵害时计算，时效为1 1年。年。但是从权民法通则第但是从权民法通则第137137条处理医疗条处理医疗纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害之日起，超过之日起，超过2020年的，人民法院将年的，人民法院将不予受理不予受理。”1、法规条文、法规条文1.4 1.4 中华人民共和国刑事诉讼中华人民共和国刑事诉讼法法1997.1.1 1997.1.1 施行施行 第五章第五章1212条规定：证明案件真实条规定：证明案件真实情况的一切事实，都是证据。情况的一切事实，都是证据。证据有下列证据有下列7 7

4、种：种：11物证、书证；物证、书证；5 5鉴定结论；鉴定结论；2 2证人、证言；证人、证言；6 6勘验、检查笔录；勘验、检查笔录；7 7视听资料。视听资料。1 1、法规条文、法规条文1.5 1.5 卫生部第卫生部第3535号令医疗机构号令医疗机构管理条例实施细则管理条例实施细则1994.8.29 1994.8.29 发布发布 第第5353条规定：医疗机构的门诊病案条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于的保存期不得少于1515年，住院病案的保年，住院病案的保存期不得少于存期不得少于3030年。年。（与新的病案管理规定基本一致）（与新的病案管理规定基本一致）1 1、法规条文、法规条文1.6医疗

5、事故处理条例医疗事故处理条例200.9.1 200.9.1 施行施行 以下简称条例，以下简称条例，2002.4.14 2002.4.14 国务院发布国务院发布,取代取代1987.6.291987.6.29发布的医疗事发布的医疗事故处理办法，其间最大进步之一：病历要向病人公开。故处理办法，其间最大进步之一：病历要向病人公开。第二章第第二章第1010条规定：条规定：“患者有权复患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、

6、手术及麻醉记录单、病理资术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。”1 1、法规条文、法规条文1.7 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）卫生部卫生部 2002.09.01 2002.09.01 （以下称规范）（以下称规范）广东省病历书写规范广东省病历书写规范 广东省卫生厅广东省卫生厅 2003.08 2003.08 第三版第三版 （以下称省规范）（以下称省规范）2、病历书写规范病历书写规范2.1 2.1 意义意义 规范是条例配套文件之一，规范是条例配套文件之一，省规范是规范的实施细

7、则。省规范是规范的实施细则。科学书写，提高医疗水平和质量；科学书写，提高医疗水平和质量；依法管理，提高医师法规意识和学术水平；依法管理，提高医师法规意识和学术水平；规范格式，提高病案信息资源共享价值。规范格式，提高病案信息资源共享价值。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.2.2 病案的组成病案的组成 规范第一条指出：规范第一条指出：“医务医务人员在医疗活动中形成的文人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（急）诊病历和住院病历。”2 2、病历书写规范、病历书写规范2.2.、3 3 书写的基本要

8、求书写的基本要求2.3.1 2.3.1 客观性客观性 2.3.2 2.3.2 真实性真实性2.3.3 2.3.3 准确性准确性2.3.4 2.3.4 及时性：及时性：6 6H H、8H8H、24H 24H、48H 48H；2.3.5 2.3.5 完整性：重点突出。完整性：重点突出。2.3.52.3.5规范性：规范性：（1 1）书写工具与材料）书写工具与材料 上级医师红笔修改；上级医师红笔修改；统一的规格；统一的规格；不能单独打印。不能单独打印。2.3.52.3.5规范性：规范性：（2 2）整洁性：）整洁性：修改与涂改修改与涂改 重抄：重抄：3-53-5处处（3 3）医学术语）医学术语 通用的外

9、文缩写通用的外文缩写 与不规范的代替性符号与不规范的代替性符号 2.3.52.3.5规范性：规范性：（4 4）各级医务人员的签名：）各级医务人员的签名：强调在本医疗机构合法执业者强调在本医疗机构合法执业者 （进修人员的认定）；（进修人员的认定）；主治以上的签名（双签名）：主治以上的签名（双签名）：入院记录，首记，会诊申请，转入院记录，首记，会诊申请，转科、抢救及死亡记录，出院（死科、抢救及死亡记录，出院（死亡）小结和死亡病例讨论等。亡）小结和死亡病例讨论等。2.3.52.3.5规范性：规范性：上级医师的查房记录应亲自检上级医师的查房记录应亲自检查并签名。查并签名。护理文书的审查和修改。护理文书

10、的审查和修改。2.3.52.3.5规范性：规范性：（5 5）抢救记录）抢救记录6 6小时内据实补记：小时内据实补记：抢救结束时间的认定。抢救结束时间的认定。（6 6）知情同意书：）知情同意书：患者亲自签署；患者亲自签署；委托签署。委托签署。2.3.52.3.5规范性：规范性：（7 7）诊断）诊断:名称确切名称确切 排列顺序排列顺序-主要诊断主要诊断 并发症并发症 伴发病伴发病初步诊断与最后诊断初步诊断与最后诊断2.3.52.3.5规范性：规范性：（8 8）入院时间）入院时间2424 h h 患者的记录患者的记录 记录内容记录内容 表格式记录表格式记录 免写首记和小结免写首记和小结 上级医师上级

11、医师 48 48 h h内审签内审签2.3.52.3.5规范性：规范性：（9 9）各种专项记录）各种专项记录（1010）检查报告）检查报告（11 11）护理记录（相关记录）护理记录（相关记录）（1212）其它）其它2 2、病历书写规范、病历书写规范2.4 2.4 门（急）诊门（急）诊 病历病历2.4.1 2.4.1 门（急）诊病历的内容门（急）诊病历的内容 首页（封面）首页（封面）病历记录病历记录 检查报告检查报告 其它其它 签名签名 2 2、病历书写规范、病历书写规范2.4 2.4 门（急）诊门（急）诊 病历病历2.4.2 2.4.2 门（急）诊病历书写时限门（急）诊病历书写时限 由接诊医师

12、在患者就诊时完成。由接诊医师在患者就诊时完成。首诊负责制（及三次确诊率）首诊负责制（及三次确诊率）2.4.3 2.4.3 门（急）诊病历书写具体要求门（急）诊病历书写具体要求 （1 1）首页或封面：）首页或封面：患者个人资料患者个人资料 药物过敏史药物过敏史 2 2、病历书写规范、病历书写规范2.4 2.4 门（急）诊门（急）诊 病历病历（2 2）、门诊初诊病历记录：）、门诊初诊病历记录：就诊时间和科别就诊时间和科别 主诉和病史主诉和病史 阳性和必要的阴性体征阳性和必要的阴性体征 辅助检查结果辅助检查结果 诊断及治疗意见诊断及治疗意见 其他（会诊、疫情、假单）其他（会诊、疫情、假单）签名签名2

13、 2、病历书写规范、病历书写规范2.4 2.4 门（急）诊病历门（急）诊病历（3 3）复诊：）复诊：基本与初诊一致，着重新情况的补充。基本与初诊一致，着重新情况的补充。要记录要记录-就诊日期；就诊日期；病史同病种可略为病史同病种可略为“病史同前病史同前”，但但 要体现疗效及病情、体征的变化；要体现疗效及病情、体征的变化；处理；处理；诊断的修正与补充（同一医师同一诊断的修正与补充（同一医师同一 病种的诊断可不重复记录）；病种的诊断可不重复记录）；签名。签名。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.4 2.4 门（急）诊门（急）诊 病历病历（4 4）急诊病历）急诊病历 突出病情变化和处理的时间；突出

14、病情变化和处理的时间；危重患者抢救后的抢救记录；危重患者抢救后的抢救记录；强调就诊处置的具体时、分；参与强调就诊处置的具体时、分；参与者的姓名和职称。者的姓名和职称。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.4 2.4 门（急）诊门（急）诊 病历病历（5 5）观察室）观察室 应按（应按（4 4）的要求写观察记录）的要求写观察记录（医保患者可按入院记录要求书写）；（医保患者可按入院记录要求书写）；出室（包括出室（包括ICUICU、CCUCCU、RCURCU）须须有小结并说明去向（入院、转院或回有小结并说明去向（入院、转院或回家）。家）。危重病人的知情告知。危重病人的知情告知。5 5、病历书写规范、病

15、历书写规范2.5 2.5 住院病历住院病历2.5.1 2.5.1 住院病历内容住院病历内容 首页首页 住院志住院志 病程记录病程记录:上级医师查房记录上级医师查房记录 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 麻醉记录单麻醉记录单 手术及手术护理记录手术及手术护理记录 转科和转科和/或交接班记录（阶段小或交接班记录（阶段小结）结）会诊记录会诊记录 检查报告检查报告 医嘱单医嘱单护理记录护理记录体温表体温表出院（或死亡）记录出院（或死亡）记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录与诊疗活动相关的告知及知情同意书与诊疗活动相关的告知及知情同意书2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5 2.5 住院病历住院病历2

16、.5.2 2.5.2 住院病历首页（全国统一）住院病历首页（全国统一）（1 1）一般身份资料项目一般身份资料项目 （2 2）医疗部分医疗部分 （3 3）统计资料与编码统计资料与编码 （4 4）医疗费用医疗费用 2 2、病历书写规范、病历书写规范 2.5.3 2.5.3 住院志书写内容住院志书写内容 住院医师于病人入院住院医师于病人入院2424小时内完成小时内完成 入院记录入院记录 再入院或多次入院记录再入院或多次入院记录 (第第N N次入院病历）次入院病历）24 24小时入出院小时入出院(死亡死亡)记录记录 各类入院记录中的一般资料各类入院记录中的一般资料 删去了单位、住址和对病史删去了单位、

17、住址和对病史 可靠程度的判断等项目。可靠程度的判断等项目。（1 1）入院记录（第）入院记录（第1818条）条）A A 主诉主诉 “就诊主要症状就诊主要症状(体征体征)及持续时间及持续时间”扼要，不超出扼要，不超出2020个字；个字；症状（体征）、部位、症状（体征）、部位、时间和程度（性质）；时间和程度（性质）；尽量不使用诊断术语；尽量不使用诊断术语；导出第一诊断。导出第一诊断。例释例释1 1、劳力性气促、心悸伴晕厥、劳力性气促、心悸伴晕厥1010年年 （气促、心悸（气促、心悸1010年，伴晕厥年，伴晕厥1 1次次）2 2、发热后，劳力性心悸、气促发热后，劳力性心悸、气促1 1年余年余 （气促、

18、心悸（气促、心悸1 1年余年余）3 3 、发现心脏杂音多年（发现心脏杂音多年（2828岁）岁）（心脏杂音（心脏杂音N N年）年）4 4、车祸致伤头部术后车祸致伤头部术后2020天，便血天，便血4 4天天 （头部外伤后昏迷（头部外伤后昏迷2020天，便血天，便血4 4天天）5 5、全身刀砍伤术后全身刀砍伤术后3 3天天 （双上肢、左腿、腹部被刀砍伤（双上肢、左腿、腹部被刀砍伤3 3天）天）6 6、狗咬伤头颈部多处、狗咬伤头颈部多处3 3小时小时 （头颈部狗咬伤后出血、剧痛（头颈部狗咬伤后出血、剧痛3 3小时）小时）B B 病史病史 a a、现病史现病史 与主诉相符，发病到就诊前的发生、演变和与主

19、诉相符，发病到就诊前的发生、演变和诊疗过程，重点突出，按时间顺序诊疗过程，重点突出，按时间顺序。诱因；诱因；主要病情特点及演变过程和伴随症主要病情特点及演变过程和伴随症 （含诊断和鉴别诊断的阳性及阴性资料）；（含诊断和鉴别诊断的阳性及阴性资料）；诊治情况及结果；诊治情况及结果；一般起居饮食情况。一般起居饮食情况。其它：与本病有关的既往发病及诊治；其它：与本病有关的既往发病及诊治；与本病无关但尚须治疗的其它病与本病无关但尚须治疗的其它病 （另（另段）。段）。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.3 2.5.3 住院志书写内容住院志书写内容 b b、其他病史其他病史 既往史既往史:一般健康情况

20、和疾病史、一般健康情况和疾病史、预防接种史、预防接种史、手术外伤史、手术外伤史、输血史输血史、食物和药物过敏（中毒）史。食物和药物过敏（中毒）史。个人史和婚育史个人史和婚育史 （月经生育史）（月经生育史）家族史：两亲三代家族史：两亲三代缺陷分析缺陷分析1 1风湿性心脏病：风湿性心脏病：主诉主诉+无特殊不适无特殊不适+某某检查某某检查 ，诊断为风湿心，收入院作进一步诊诊断为风湿心，收入院作进一步诊治。治。缺陷：缺陷：未提及诱因，未描述主要病情的未提及诱因，未描述主要病情的发展变化及相关的鉴别资料。发展变化及相关的鉴别资料。缺陷分析缺陷分析2 2外伤：外伤：患者患者3 3小时前不慎被狗咬伤头颈小时

21、前不慎被狗咬伤头颈部多处，流血多，疼痛，在当地注射部多处，流血多，疼痛，在当地注射狂犬疫苗后送本院作进一步治疗。狂犬疫苗后送本院作进一步治疗。缺陷：缺陷：未详细描述伤口范围及程度、未详细描述伤口范围及程度、全身反应，注射疫苗的具体时间，狗全身反应，注射疫苗的具体时间，狗的情况等。的情况等。2 2、病历书写规范、病历书写规范25.3 25.3 住院志书写内容住院志书写内容 C.C.体格检查体格检查 一般情况按系统循序进行一般情况按系统循序进行 （中医的一般情况包括神色、舌象和脉象等）（中医的一般情况包括神色、舌象和脉象等）专科情况：根据需要记录专科情况：根据需要记录 辅助检查：与本次疾病相关辅助

22、检查：与本次疾病相关 检查项目和日期检查项目和日期 检查机构检查机构常见的遗漏体征举例：常见的遗漏体征举例：（1 1）脑出血：缺心血管体征；）脑出血：缺心血管体征；（2 2）妇科肿瘤：未作肛指检查；）妇科肿瘤：未作肛指检查；（3 3）腹水病例：未测量腹围。）腹水病例：未测量腹围。重要阴性体征举例：重要阴性体征举例：（1 1）呼吸系统疾病：肺部未闻及罗音；）呼吸系统疾病：肺部未闻及罗音；（2 2）肝病患者：肋缘下未扪及肝脾等。）肝病患者：肋缘下未扪及肝脾等。注意避免注意避免“不明显不明显”、“不满意不满意”等等描述。描述。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.3 2.5.3 住院志书写内容住

23、院志书写内容 D.D.诊断诊断 调查研究，搜集资料调查研究，搜集资料诊断方法和原则诊断方法和原则 分析综合，作出诊断分析综合，作出诊断 反复实践，验证诊断反复实践，验证诊断要求：写出诊断全称（临床病理分型）；要求：写出诊断全称（临床病理分型）；待查者写出临床可能性最大的疾病；待查者写出临床可能性最大的疾病；符合国际疾病分类基本原则和要求。符合国际疾病分类基本原则和要求。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.53 2.53 住院志书写内容住院志书写内容 中医或中西医结合病历：中医或中西医结合病历：要求包括中医和西医诊断；要求包括中医和西医诊断；中医诊断中医诊断-疾病诊断疾病诊断 证候诊断。证候诊

24、断。E.E.签全名签全名 病历病历格式可参见文本或以表格表达。格式可参见文本或以表格表达。特别提醒：特别提醒：1 1、入院记录中补充最后诊断；、入院记录中补充最后诊断；2 2、术后并发症要在最后诊断和首、术后并发症要在最后诊断和首 页的其他诊断描述。页的其他诊断描述。例例1 1：头颈部多处狗咬伤头颈部多处狗咬伤 正正-头颈部损伤头颈部损伤 （门诊）（门诊）头颈部开放性损伤头颈部开放性损伤 （入院）（入院）头颈部撕裂伤头颈部撕裂伤 （出院）（出院）例例2 2：全身刀砍伤全身刀砍伤 正正-橈骨骨折橈骨骨折 多处软组织断裂伤多处软组织断裂伤2 2、病历书写规范、病历书写规范 2.5.3 2.5.3

25、住院志书写内容住院志书写内容 （2 2）再入院病历（第）再入院病历（第1919条）条）A A、同病种同病种 主诉：主诉：可能以诊断代替可能以诊断代替 现病史：现病史：有关既往住院情况及本次病情有关既往住院情况及本次病情 其他病史：其他病史：B B、新病种新病种 按入院记录规范按入院记录规范2 2、病历书写规范、病历书写规范 2.5.3 2.5.3 住院志书写内容住院志书写内容（3 3）24 24小时内入出院记录（第小时内入出院记录（第2020条）条）住院时间不超过住院时间不超过2424小时小时 一般资料一般资料 主诉主诉 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 诊疗经过诊疗经过 出院情况出院情况

26、出院诊断和医嘱出院诊断和医嘱 签名签名 广广 东东 省省*医医 院院24 小小时时内内入入出出院院记记录录科室 住院号 姓 性 年 职 出生 名 别 龄 业 地入院 出院 住院日期 年 月 日 时 分 日期 年 月 日 时 分 时间 小时永久地址主诉：诊断：拟作检查或治疗：诊断性刮宫、人工流产、内窥镜检查、介入治疗、化疗、输血治疗、放疗、其他（）。检查或治疗情况：出院原因：1、已完成检查，2、已完成治疗，3、非医疗原因：月经提前，暂缓治疗，放弃治疗，家有急事，其他（）。出院诊断：出院医嘱：医师2 2、病历书写规范、病历书写规范 2.5.3 2.5.3 住院志书写内容住院志书写内容（4 4）24

27、 24小时内入院死亡记录（第小时内入院死亡记录（第2121条）条）住院时间不超过住院时间不超过2424小时死亡者小时死亡者 一般资料一般资料 主诉主诉 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 诊疗（抢救）经过诊疗（抢救）经过 死亡原因死亡原因 死亡诊断死亡诊断 签名签名 广广 东东*医医 院院24 小小时时内内入入院院死死亡亡记记录录科室 住院号 姓 名性别年龄职业 入院时间 年 月 日 时 分 死亡时间 年 月 日 时 分 主 诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：死亡诊断：参加抢救人员：姓名职称 主治医师：住院医师：附：各专科住院志书写重点附：各专科住院志书写重点 （略）（略

28、）2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录（第病程记录（第2222、2323条）条）患者病情和诊治的连续性记录。患者病情和诊治的连续性记录。内容：内容：病情变化、重要检查结病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会果及分析、上级医师查房意见、会诊和讨论意见、诊疗实施及效果、诊和讨论意见、诊疗实施及效果、医嘱更改理由、知情同意书等。医嘱更改理由、知情同意书等。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（1 1）首次病程记录首次病程记录 由接诊住院医师在患者入院后由接诊住院医师在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容：病例特点（病

29、情摘要）；内容：病例特点（病情摘要）；诊断和鉴别诊断依据；诊断和鉴别诊断依据；诊疗计划（含初步处理）诊疗计划（含初步处理）（中医的辨证论治）。（中医的辨证论治）。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录附：附：“首次病情记录首次病情记录”示范示范2002.09.02 13时时30分分 首次病程记录首次病程记录 该男性患者，该男性患者，31岁，出生于山东省，岁，出生于山东省，汉族，已婚，干部。因反复心悸、气促汉族，已婚，干部。因反复心悸、气促15年，加重年，加重1个月，于今天上午收入本病区。个月，于今天上午收入本病区。5 5、病历书写规范、病历书写规范5.4.4

30、 5.4.4 病程记录病程记录一、病例特点：一、病例特点：1、青年男性，慢性反复病程，近月加重；、青年男性，慢性反复病程，近月加重；2、劳累性心悸气促、劳累性心悸气促15年，（年，（18年前有发热、年前有发热、关节疼痛肿胀，关节疼痛肿胀，3年后出现心悸气促，劳年后出现心悸气促，劳累后发作，无伴游走性关节疼痛。不伴累后发作，无伴游走性关节疼痛。不伴咳嗽、血痰，未作检查治疗，）近月来咳嗽、血痰，未作检查治疗，）近月来加重，今天在我院做加重，今天在我院做B超检查诊断为风湿超检查诊断为风湿心而入院；心而入院；5 5、病历书写规范、病历书写规范5.4.4 5.4.4 病程记录病程记录3、入院体检：、入院

31、体检：一般情况尚可，未见消瘦，体温一般情况尚可，未见消瘦，体温360C，扁桃体不肿大、无充血，二尖瓣区可闻扁桃体不肿大、无充血，二尖瓣区可闻3级级收缩期及舒张期杂音，双肺未闻干湿罗音；收缩期及舒张期杂音，双肺未闻干湿罗音；4、辅助检查：、辅助检查：本院门诊心脏彩本院门诊心脏彩B：RHD，MS（中），中），MI（中）。中）。5 5、病历书写规范、病历书写规范5.4.4 5.4.4 病程记录病程记录 二、二、诊断及鉴别诊断依据：诊断及鉴别诊断依据：1、诊断及诊断及 依据依据 风湿性心脏病风湿性心脏病 根据病史、症状、体征和根据病史、症状、体征和B超结果超结果诊断基本确立。诊断基本确立。（诊断明确，

32、无需鉴别）（诊断明确，无需鉴别）5 5、病历书写规范、病历书写规范5.4.4 5.4.4 病程记录病程记录2、鉴别诊断、鉴别诊断 先天性心脏病先天性心脏病 青年男性，无慢性扁桃体炎病史及游走性青年男性，无慢性扁桃体炎病史及游走性关节疼痛。关节疼痛。本患者自幼体健无反复咳嗽、咳痰及呼吸本患者自幼体健无反复咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，道感染史，B超不支持本诊断，可行胸片、心超不支持本诊断，可行胸片、心导管等检查鉴别。导管等检查鉴别。5 5、病历书写记录、病历书写记录5.4.4 5.4.4 病程记录病程记录三、三、诊疗计划：诊疗计划：1、完成以下检查：、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，

33、三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉和抗血沉和抗O；胸片，心电图。胸片，心电图。2、必要时再查：心导管造影。、必要时再查：心导管造影。3、改善心功能。、改善心功能。4、择期行、择期行“MVR”术并作好术前准备。术并作好术前准备。主治医师主治医师/住院医师住院医师首次病程记录一、病例特点：一、病例特点：1 1、男性，男性，31岁，出生于山东省，汉族，已岁，出生于山东省，汉族，已 婚，干部。因高热婚，干部。因高热2天、伴全身乏力及天、伴全身乏力及 间断性咳嗽，于今天上午收入本病区。间断性咳嗽，于今天上午收入本病区。2 2、有与、有与“非典非典”患者接触史。患者接触史。3 3、临床特点：发热，无伴

34、卡他症状、干咳；、临床特点：发热，无伴卡他症状、干咳；心肺未发现阳性体征。心肺未发现阳性体征。4 4、周围血像白细胞计数偏低。、周围血像白细胞计数偏低。二、诊断和鉴别诊断依据（一）诊断：非典型肺炎（一）诊断：非典型肺炎1 1、有接触史；、有接触史；2 2、有发热、干咳及全身等症状；、有发热、干咳及全身等症状；3 3、白血球偏低。、白血球偏低。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1 1、感冒：突发高热、卡他症状较轻。、感冒：突发高热、卡他症状较轻。2 2、支气管炎：高热，干咳无痰，肺部听诊无阳、支气管炎：高热，干咳无痰，肺部听诊无阳 性体征，血像不高。性体征，血像不高。三、诊疗计划1 1、即查血常规

35、及胸片；、即查血常规及胸片；2 2、咽拭子培养；、咽拭子培养；3 3、抗病毒及抗菌治疗；、抗病毒及抗菌治疗；4 4、填报传染病卡，作好隔离；填报传染病卡，作好隔离；5 5、密切注意病情（尤其是呼吸、密切注意病情（尤其是呼吸 节律）变化。节律）变化。签名签名2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（2 2）日常病程记录）日常病程记录 由住院医师、实习或试用期医师书写。由住院医师、实习或试用期医师书写。内容：病情变化内容：病情变化 重要检查结果分析重要检查结果分析 诊疗方案的执行与疗效诊疗方案的执行与疗效 更改方案的依据更改方案的依据 与患者的沟通与患者的沟通2

36、2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录时间要求：时间要求：病危者随时记，每天至少一次；病危者随时记，每天至少一次；病重者至少病重者至少2 2天一次；天一次；病情稳定者至少病情稳定者至少3 3天一次；天一次；病情稳定的慢性病者至少病情稳定的慢性病者至少5 5天一次。天一次。（建议新入院病人入院头（建议新入院病人入院头3 3天每天记录天每天记录一次）一次）2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（3 3）上级医查房（三级查房）记录）上级医查房（三级查房）记录 A、住院医师住院医师 时时 间间：早、晚各一次；早、晚各一次；重重 点：危

37、重及新入院病人；点：危重及新入院病人；内内 涵：诊疗计划的落实，检查报告涵：诊疗计划的落实，检查报告 的分析，修改诊断和重要医的分析，修改诊断和重要医 嘱的理由；各种穿刺和嘱的理由；各种穿刺和/或或介介 入操作以及特殊标本取样。入操作以及特殊标本取样。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录B B、主治医师主治医师a.a.对新入院病人的首次查房对新入院病人的首次查房 时间：时间：对危重者应当天查房并有记录；对危重者应当天查房并有记录；一般病人应在一般病人应在4848小时内完成；小时内完成；内涵：检查下级医师书写的病历和首记；内涵：检查下级医师书写的病历和首记；

38、陈述诊断和鉴别诊断的依据；陈述诊断和鉴别诊断的依据；提出进一步诊疗计划和具体医嘱。提出进一步诊疗计划和具体医嘱。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录b b、日日 常查房常查房 时间：时间：视病情和诊疗情况而定，建议视病情和诊疗情况而定，建议-病危者（以医嘱为据，下同）病危者（以医嘱为据，下同）QDQD；病重者病重者 QD QD 或或 QODQOD；一般性一般性 Q2D Q2D 或或 Q5DQ5D（1-21-2次次/周）。周）。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录内涵：重点和一般；内涵：重点和一般；对病情的分析和诊疗意见

39、；对病情的分析和诊疗意见；选出疑难病例提请主任查房；选出疑难病例提请主任查房；提请有教学价值的病例组织全科教提请有教学价值的病例组织全科教 学查房。学查房。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录C C、主任查房主任查房 及时指导主治医师解决疑难、危重病人及时指导主治医师解决疑难、危重病人的诊治问题，查房内容要体现医学发展的的诊治问题，查房内容要体现医学发展的最新水平。最新水平。上级查房要求：指导诊治；上级查房要求：指导诊治；教学意识；教学意识；签审病历。签审病历。记录要求：查房医师姓名和专业技术职称。记录要求：查房医师姓名和专业技术职称。（4 4）疑难病例讨

40、论记录）疑难病例讨论记录:确诊困难或疗效不佳；确诊困难或疗效不佳；高级医师主持高级医师主持;内容：内容：日期、参加人员（职称）和日期、参加人员（职称）和讨论意见。讨论意见。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（5 5）交接班记录）交接班记录 交班记录交班记录-交班前完成；交班前完成；接班记录接班记录-接班后接班后 24 24小时完成。小时完成。内容：入院情况和诊断；内容：入院情况和诊断；诊疗经过；诊疗经过；目前情况和诊断；目前情况和诊断；注意事项（交班）或注意事项（交班）或 诊疗计划（接班）；诊疗计划（接班）；签名。签名。2 2、病历书写规范、病历书写规范

41、2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（6 6）转科记录）转科记录转出记录转出记录-病情摘要（主要的检查和治疗）病情摘要（主要的检查和治疗）转科目的及注意事项。转科目的及注意事项。转入记录转入记录-病史回顾，诊疗计划。病史回顾，诊疗计划。（转入后（转入后2424小时完成）小时完成）（7 7）阶段小结）阶段小结 以月作单位，由经治医师记录，交接以月作单位，由经治医师记录，交接班记录和转科记录可代替。班记录和转科记录可代替。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（8 8）抢救记录）抢救记录 条例规定：抢救结束后条例规定：抢救结束后6 6小时以内小时以内必须把当

42、时病人的病情变化、抢救时间、必须把当时病人的病情变化、抢救时间、各种治疗措施、抢救者的姓名及职称补记各种治疗措施、抢救者的姓名及职称补记在抢救记录上，而且要注明是补记的。在抢救记录上，而且要注明是补记的。抢救完成时间：抢救措施停止，患者生命抢救完成时间：抢救措施停止，患者生命 体征平稳。体征平稳。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录注：注：危重抢救及时下达病危通知书（一式三联，危重抢救及时下达病危通知书（一式三联，以临嘱为据）；以临嘱为据）；对严重情况治疗的取舍说明，分期治对严重情况治疗的取舍说明，分期治疗的必要性和原则（特定医疗顺序）；疗的必要性和原则（

43、特定医疗顺序）；抢救无效死亡应向其家属动员作尸抢救无效死亡应向其家属动员作尸体解剖并签字。体解剖并签字。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（9 9）会诊记录）会诊记录会诊申请：会诊申请：病例介绍、病例介绍、诊疗情况、诊疗情况、会诊理由和目的、会诊理由和目的、签名（主治以上）签名（主治以上）；会诊意见：会诊意见：会诊科别和时间、会诊科别和时间、会诊意见（诊疗建议）、会诊意见（诊疗建议）、签名（主治以上）签名（主治以上）。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录 手术科病程记录手术科病程记录（1010）术前小结：）术前小结：

44、术者和经治者的记录术者和经治者的记录-病情摘要、病情摘要、术前诊断、术前诊断、手术指征、手术指征、手术名称和方式手术名称和方式 拟施麻醉和注意事项。拟施麻醉和注意事项。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（11 11）术前讨论术前讨论 病情较重或手术难度较大者；病情较重或手术难度较大者；（主治医师签写的手术申请书）；（主治医师签写的手术申请书）；讨论者姓名及职称讨论者姓名及职称 讨论内容：讨论内容：术前诊断和准备、术前诊断和准备、手术指征（有无手术禁忌症）、手术指征（有无手术禁忌症）、手术方案、手术方案、麻醉方式、麻醉方式、意外的防范（术前、中、后）、意外

45、的防范（术前、中、后）、2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录术前准备：常规和特殊检查结果；术前准备：常规和特殊检查结果；备皮及专科手术区域之准备；备皮及专科手术区域之准备；血型及备血量；血型及备血量；皮肤药敏试验皮肤药敏试验 ；术前用药及术中、后特殊用品术前用药及术中、后特殊用品;与患者和与患者和/或家属谈话记录及签或家属谈话记录及签 知情同意书。知情同意书。（1212）麻醉记录：）麻醉记录：麻醉前用药、术前及术中诊麻醉前用药、术前及术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药、断、麻醉方式、麻醉期间用药、术中异常情况和处理、手术起止术中异常情况和处理、手术起止时间、

46、麻醉效果，签名。时间、麻醉效果，签名。附：附：麻醉知情同意书麻醉知情同意书麻醉后随访麻醉后随访2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（1313）手术记录手术记录另立专页，由主刀于术后另立专页，由主刀于术后2424小时内完成。小时内完成。内容：术前诊断；内容：术前诊断；术中（后）诊断；术中（后）诊断；手术名称；手术名称；术者及助手姓名；术者及助手姓名；麻醉方法（及麻醉医师姓名）麻醉方法（及麻醉医师姓名）手术一般情况和经过，特殊处理。手术一般情况和经过，特殊处理。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录附附2 2 手术记录手术记

47、录手术经过手术经过：体位及消毒方法；：体位及消毒方法；切口及组织分层解剖；切口及组织分层解剖；手术步骤；手术步骤；改变原计划的理由；改变原计划的理由；出血量及输血、输液量和用药；出血量及输血、输液量和用药；麻醉效果或意外的处理；麻醉效果或意外的处理；标本的去向（送病理）；标本的去向（送病理）；缝合切口前清点器械和敷料；缝合切口前清点器械和敷料；特殊置换物的名称、型号、产特殊置换物的名称、型号、产 地和使用期限。地和使用期限。2 2、病历书写规范、病历书写规范2.5.4 2.5.4 病程记录病程记录（1414）手术护理记录：）手术护理记录：由手术室巡回护士在手术结束后即时完成。由手术室巡回护士在

48、手术结束后即时完成。（另立页）（另立页）主要记录主要记录-术中护理情况、术中护理情况、各种器械和敷料清点核对；各种器械和敷料清点核对；签签 名名-巡回护士、巡回护士、器械护士。器械护士。（1515）手术后首次病程记录；）手术后首次病程记录；手术者术后即时完成。手术者术后即时完成。评审要求：评审要求：手术后连续手术后连续3 3天每天的记录天每天的记录（术者或主治医师与（术者或主治医师与ICUICU主管医师主管医师和麻醉医师的查房）。和麻醉医师的查房）。5 5、5 5、5 5 手术同意书手术同意书5 5、5 5、6 6 特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书5 5、病历书写规范、病历书写规范关于

49、知情同意书签字问题关于知情同意书签字问题 （第（第24-2524-25条）条）（1 1）有创伤性的检查及治疗，要向）有创伤性的检查及治疗，要向病人或家属说清楚，同意签字后才能病人或家属说清楚，同意签字后才能执行。执行。（2 2）有副作用大的药物，也要向病）有副作用大的药物，也要向病人或家属说清楚签字后再使用。人或家属说清楚签字后再使用。（3 3）自费药使用前要征求病人或家）自费药使用前要征求病人或家属的同意并签字。属的同意并签字。5 5、病历书写规范、病历书写规范 关于知情同意书签字问题关于知情同意书签字问题 （4 4）输血或使用血制品药物，要征求病）输血或使用血制品药物，要征求病人或家属同意

50、（病人意识不清时）签字后人或家属同意（病人意识不清时）签字后使用。使用。（5 5）特殊情况下，如抢救时，病人意）特殊情况下，如抢救时，病人意识识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。行政领导签署意见。（6 6）原则上不能请假外出（请假条上）原则上不能请假外出（请假条上签字也不能排除医院对病人监护的法律签字也不能排除医院对病人监护的法律责）。责）。5 5、病历书写规范、病历书写规范 关于知情同意书签字问题关于知情同意书签字问题知情同意书知情同意书=医患契约（委托合同）医患契约（委托合同）其委托方（患者）的目的是终极性的，其委托方（患者）的目的是