医学-中西医诊治糖尿病课件.ppt

1、主要内容主要内容 糖尿病流行病学糖尿病流行病学 糖尿病诊断糖尿病诊断 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗 全面控制全面控制 中医药治疗中医药治疗 一、糖尿病流行病学一、糖尿病流行病学糖尿病在全球快速流行Diabetes Atlas,5th edition,IDF,2011.2011年年2030年年全球患病率全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人数糖尿病患病人数(百万百万)366552国家国家/地区地区2011年年国家国家/地区地区2030年年1.中国中国90.01.中国中国129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美国美国23.73.美国美国29.64.俄罗斯俄

2、罗斯12.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉国孟加拉国16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗斯14.18.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亚印度尼西亚11.810.印度尼西亚印度尼西亚7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病人数糖尿病患病人数(20-79岁岁)排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万糖尿病患病率糖尿病患病率(%)(20-79岁岁)中国糖尿病患病率再创新高中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势次全国

3、糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 cdschina.org/page.jsp?id=15 中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份调查年份(诊断标准诊断标准)1980(兰州标准兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)

4、2010(ADA 2010)调查人数调查人数30万万10万万21万万10万万4.6万万9.8658万万年龄年龄(岁岁)全人群全人群25-6425-64182018筛查方法筛查方法尿糖尿糖+馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群FPG筛选高危人筛选高危人群群OGTT一步法一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南Xu Y,et al.JAMA.2013 Sep 4;310(9):948-59.*GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.201

5、5我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点 T2DM为主，占为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他，其他0.7%患病率高低与经济收入有关患病率高低与经济收入有关 缺乏儿童和缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，型糖尿病的流行病学资料，20岁以下岁以下2型型糖尿病人数显著增加糖尿病人数显著增加 未诊断的糖尿病患者比例更高，未诊断的糖尿病患者比例更高，60%预计预计2030年，成人糖尿病人数达年，成人糖尿病人数达1.3亿亿我国糖尿病患病率急剧增加的原因我国糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿

6、病患病率大于尿病患病率大于10%;环境因素环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加 遗传遗传+肥胖，协调增加糖尿病风险肥胖，协调增加糖尿病风险 人口老年化，人群寿命延长人口老年化，人群寿命延长 60岁以上人口超过岁以上人口超过10%。其他：出生人口低体重？、精神压力？其他：出生人口低体重？、精神压力？:焦虑抑郁焦虑抑郁 诊断标准的改变诊断标准的改变科技进步科技进步 健康退步健康退步?：寿命延长，带病生存寿命延长，带病生存thousands of years100 years人类的进化20021900?With Apologies to Step

7、hen Jay Gould二、糖尿病的诊断二、糖尿病的诊断诊断标准的历史沿革依据血糖切点1979血糖分布FPG7.8mmol/LPPG11.1mmol/L1997血糖与并发症的关系FPG7.0mmol/LPPG11.1mmol/L2009A1C与并发症的关系A1C6.5%FPG7.0mmol/LPPG11.1mmol/L 糖尿病诊断依据血糖水平，1979年尚未完全阐明血糖与并发症的密切联系，血糖切点依据血糖水平与显著糖尿病症状之间的关系确定；1997年血糖切点依据血糖水平与视网膜病变的关系确定；尽管认识到A1C反映长期血糖水平，与并发症的关系更为紧密，但是由于检测手段的不足，各实验室测定的A1

8、C变异大，无法作为一致性标准；随着检测手段的进步，A1C实现了国际标准化，2009年依据A1C与视网膜病变的关系确定A1C作为糖尿病诊断的切点。“中等程度”视网膜病变患病率开始增加的血糖水平是HbA1c 6.5%Vistisen D et al.Diabetes Care 2009,32:397-403.将将HbA1c以以0.5%为间距表示的视网膜病变的患病率和严重程度为间距表示的视网膜病变的患病率和严重程度 NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变 A1C测定更稳定，更准确 A1C检测检测血糖检测血糖检测患者日间差异患者日间差异 23的条件下保的条件下保存超过存超过24h，应存放在，应存放在4条条

9、件下（最少稳定件下（最少稳定1周）周）检测方法检测方法应用广泛应用广泛尚不能全世界广泛应用尚不能全世界广泛应用标准化标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化日常校准日常校准充分充分充分充分干扰因素和干扰因素和疾病疾病严重疾病可能使血糖升高严重疾病可能使血糖升高严重疾病可能缩短红细胞寿命严重疾病可能缩短红细胞寿命并降低并降低HbA1c数值数值血红蛋白病血红蛋白病影响小影响小可能在某些方法中影响测定结果可能在某些方法中影响测定结果血红蛋白病血红蛋白病表型表型无影响无影响大多数检测不受影响大多数检测不受影响费用费用在大多数中低收入国家可以负担在大

10、多数中低收入国家可以负担大多数中低收入国家无法负担大多数中低收入国家无法负担用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011,19:2-10.171280例人群筛查结果例人群筛查结果 以以FBG7.0mmol/L 或或HbA1c6.5%诊断诊断DM时，敏感性为时，敏感性为91.0%，(明显高于单明显高于单独检测独检测FBG，p0.01）特异性为特异性为96.1%。以以FBG7.0mmol/L+HbA1c6.5%诊断诊断DM时，其敏感性和特异性分别为时，其敏感性和特异性分别为98.8%和和100%。血糖异常分类Diabetes Care 2010,33(suppl 1):S62FPG

11、5.6-6.9mmol/l(IFG，空腹血糖受损)75g OGTT 2小时血糖 7.8-11.0mmol/l(IGT,糖耐量减低）A1C 5.7-6.4%(糖尿病前期）糖尿病诊断糖尿病诊断1 HbA1c6.5%6.5%或或 2 FBG2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食。空腹指禁食8小时小时 或或3 OGTT试验试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中）无水葡萄糖溶于水中）或或4患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.111.1mmol/Lmmol/L注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次注：两个指标联合检测不一

12、致时，达标者复查一次 任何指标小于上述标准不能排除糖尿病任何指标小于上述标准不能排除糖尿病;无症状无症状者，者，1-3条需复查。条需复查。妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病的诊断 妊娠糖尿病高危妇女妊娠糖尿病高危妇女 曾有曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史家族史 所有妊娠妇女应在所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖周采取以下方法测定血糖1）一步法：）一步法：75gOGTT2）两步法：先行）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于，一小时后血糖大于7.2mmol/L，再行，再行75g或或100gOGTT。三、糖尿病分型三、糖尿病分型糖

13、尿病分型糖尿病分型1型糖尿病型糖尿病 爆发性爆发性1型糖尿病：可能病毒感染导致型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关细胞破坏有关 青少年起病的青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导型糖尿病：病毒感染，免疫介导 成人起病的成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性）型糖尿病：免疫介导（器官特异性）特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 胰岛胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗特发型糖尿特发型糖尿 分分8各亚型各亚型妊娠

14、糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）混合性糖尿病混合性糖尿病?必要时淡化分型：根据病情决定治疗不论必要时淡化分型：根据病情决定治疗不论1型或型或2型均是型均是B细胞功能衰竭相关的疾病，仅是衰竭的病因和程度不同而已细胞功能衰竭相关的疾病，仅是衰竭的病因和程度不同而已1型糖尿病和型糖尿病和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病起病 急或较急，急或较急，“三多一少三多一少”不典型不典型年龄年龄 多多 30岁以下岁以下 多多30岁以上岁以上家族史家族史 常无常无 常有常有酮

15、症酮症 常见常见 不常见，多有诱因不常见，多有诱因胰岛素或胰岛素或C肽肽 低或缺乏低或缺乏 高或正常或低高或正常或低治疗治疗 胰岛素胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素生活方式、口服药物或胰岛素自身免疫病自身免疫病 常合并常合并 无无 以上鉴别特点均不是绝对的以上鉴别特点均不是绝对的四、糖尿病的治疗四、糖尿病的治疗（一）糖尿病的治疗原则（一）糖尿病的治疗原则治疗原则治疗原则 全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等）全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等）综合治疗（六驾马车）综合治疗（六驾马车）个体化个体化(评估）：治疗方案、血糖控制标准评估）：治疗方案、血糖控制标准（二）综合治疗（二）综合治疗

16、综合治疗综合治疗-六驾马车，缺一不可六驾马车，缺一不可手段手段：1 糖尿病教育是前提糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划合理的饮食计划 3 适当的运动适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段药物治疗是重要的辅助手段 5 代谢手术可使部分患者缓解或治愈代谢手术可使部分患者缓解或治愈 6 血糖监测是理想控制的重要保证血糖监测是理想控制的重要保证 基础基础HbA1c达标个体化达标个体化 7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血

17、适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。血糖控制个体化血糖控制个体化儿童及青少年糖尿病血糖控制标准儿童及青少年糖尿病血糖控制标准 餐前餐前 睡前睡前 HbA1c 理由理由0-6岁岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖避免低血糖6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖风险高，低血糖风险高，并发症风险低并发症风险低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有严重低血

18、糖风险有严重低血糖风险 考虑发育和精神健康考虑发育和精神健康 如无低血糖，建议达如无低血糖，建议达7.0%以下以下 新指南新增对于老年糖尿病患者的新指南新增对于老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标血糖、血压、血脂的控制目标患者特征患者特征/健康状况健康状况预期寿命预期寿命推荐的推荐的HbA1c目标目标#空腹或餐空腹或餐前血糖前血糖(mg/dL)睡前血糖睡前血糖(mg/dL)血压血压(mmHg)血脂血脂健康较长的预期寿命7.5%9013090150140/80使用他汀类药物控制血脂(除非存在禁忌症或不耐受的情况)复杂/中等健康中度预期寿命、高治疗负担、高低血糖风险、高受伤风险、高跌倒风险8

19、.0%90150100180140/80使用他汀类药物控制血脂(除非存在禁忌症或不耐受的情况)非常复杂/不健康预期寿命有限，是否存在获益不确定8.5%100180110200150/90需综合考虑他汀类药物的益处和不良反应；二级预防为主不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标#如果患者达到目标但未出现复发、严重低血糖或过度治疗负担，可以采用更严格的HbA1c目标该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能明确归类，应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1 Valid

20、 until Apr.2015妊娠期间的血糖控制要更为严格妊娠期间的血糖控制要更为严格ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63GDM患者患者孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠患者妊娠患者空腹或餐前空腹或餐前 5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜间餐前、睡前及夜间3.35.4 mmol/L（6099 mg/dl）餐后餐后1h 7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4 7.1mmol/L（100 129 mg/dl）餐后餐后2h 6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白10mmol/L启用胰岛素

21、，血糖保持在启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标，不建议血糖控制目标6.1mmol/L1.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16382.Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63中国围手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标 病病 情情 分分 类类宽松宽松一般一般严格严格择期手术择期手术(术前、术中、术后术前、术中、术后)大中小手术大中小手

22、术术前术前HbA1c8.5%精细手术（如整形）精细手术（如整形）器官移植手术器官移植手术 急诊手术急诊手术(术中、术后术中、术后)大中小手术大中小手术 精细手术（如整形）精细手术（如整形）器官移植手术器官移植手术 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）（三）抗糖尿病药物的选择（三）抗糖尿病药物的选择抗糖尿病药物抗糖尿病药物 胰岛素胰岛素 胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（磺酰脲类（SUSU）非磺酰脲类（非磺酰脲类（苯甲酸衍生物）苯甲酸衍生物）DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂(西格列汀西格列汀 沙格列汀）沙格列汀）GLP-1

23、 GLP-1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽）受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽）噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）：改善胰岛素抵抗）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(Acar(Acar)：抑制抑制a-a-糖苷酶糖苷酶 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍苯乙双胍 二甲双胍二甲双胍 钠糖共同转运子钠糖共同转运子-2-2抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖）、抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖）、PPAR/PPAR/）双重激动剂）双重激动剂-Aleglitaza

24、r-Aleglitazar、选择性选择性GPR40GPR40（属（属于于G-G-蛋白偶联受体中的一种）激动剂蛋白偶联受体中的一种）激动剂 中药中药 又又称称抗抗高高血血糖糖药药物物降血糖药物近近30年来，不同作用机制的降糖药物年来，不同作用机制的降糖药物不断涌现不断涌现12345678910111950196019701980199020002010胰岛素磺脲类二甲双胍糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类DPP-4酶抑制剂胰淀素类似物胆酸螯合剂SGLT2受体抑制剂GLP-1受体激动剂双胍类降糖药物种类数已在中国上市未在中国上市迄今全球共有11类降糖药物，其中8类已在中国上市。无需更多抗糖尿病药物：

25、利剑在手，巧用才是正道 （二甲双胍+胰岛素）PK需要更多抗糖尿病药物：鸿沟挡道，唯有新药弥补 (降糖、降体重、心血管保护、低血糖少）抗糖尿病药物：多研发还是巧应用？38肥胖运动减少2型糖尿病家族史其他遗传因素青少年雄性激素分泌过多环境因素代偿性高胰岛素血症细胞功能衰竭失代偿性临床2型糖尿病高血糖微血管并发症及心血管疾病的风险增加胰岛素抵抗2型糖尿病的病因和对策(2004)Type 2 diabetes and diabetes risk factors in children and adolescents.Clinical Cornerstone,6,17-30;(2001)Type 2 d

26、iabetes in children.BMJ,322,377-378;(2003)The burden of type 2 diabetes:are we doing enough?Diabetes&Metabolism,6,S9-S18原发性原发性B细胞细胞功能衰竭功能衰竭多因素：环境和遗传多因素：环境和遗传胰岛素补充胰岛素补充二甲双胍二甲双胍“金标准金标准Metformin and insulin may be enough for diabetes!多种病理生理缺陷导致血糖升高多种病理生理缺陷导致血糖升高高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作

27、用增加肾脏葡萄糖重吸收增加Ralph DeFronzo,2008 ADA Banting Lecture胰高糖素生成增加40二甲双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖 尿病并发症及死亡率。”UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918

28、提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（French Lilac）中世纪二甲双胍多重机制，全面降糖1.Kirpichnikov D,et al.Ann Intern Med.2002;137(1):25-33.2.Fry F,et al.Metabolism.1997;46(2):227-33.3.DeFronzo RA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1991;73(6):1294-301.4.Green BD,et al.Eur J Pharmacol.2006;547(1-3):192-9.减少肠内葡减少肠内葡萄糖吸收萄糖吸收 增加活性增加活性GLP-

29、1浓度浓度通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分解，生和糖原分解，降低肝糖输出降低肝糖输出提高外周组织提高外周组织葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输出以降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖全面降低血糖全面降低血糖二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答41二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下）二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下）l 历史悠久：历史悠久：50余年余年l 循证医学证实安全：无低血糖循证医学证实安全：无低血糖(单独）、无致癌致畸单独）、无致癌致畸l 有效：可降低有效：

30、可降低FBGPBGHbA1cl 价格合理：效价格合理：效-价比高价比高l 副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见l 明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症反应，减轻氧化应激。反应，减轻氧化应激。l 降糖之外的作用降糖之外的作用 轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病（IGT）、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等）、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等如何使用如何使用普通片（肠溶片普通片（肠溶片)：餐前（每天：餐前（每天2-3次）次）0.

31、5 Qd-bid-tid0.75 bid-tid1.0 bid缓释片：餐前、餐中或餐后缓释片：餐前、餐中或餐后(每天每天1-2次）次）0.5，1000,1500,2000 Qd 相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价格相对便宜格相对便宜。单一治疗的降糖效力干预措施A1C降低幅度（%）生活方式1.02.0二甲双胍1.02.0磺脲类1.02.0格列奈类0.51.5噻唑烷二酮类0.51.4-糖苷酶抑制剂0.51.4DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂0.5-1.00.5-1.0胰岛素1.53.5?Diabetes Care2009，32:193203中国糖

32、尿病防治指南（中国糖尿病防治指南（20072007年）年）超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂或DPP-1抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标正常体重患者饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标血糖未达标消瘦型？早期消瘦型？早期应用胰岛素或初诊应用胰岛素或初诊HbA1c9.0%2011指南糖尿病治疗路径指南糖尿病治疗路径2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿联合下一步第一步

33、第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步+二二甲甲双双胍胍选择余地较窄新指南征求意见稿高血糖治疗路径 二甲双胍仍为一线首选取消二/三线的备选路径充分考虑药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌

34、剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.20152型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+

35、DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）中华人民共和国卫生行业标准 糖尿病诊断和治疗质量控制常规治疗路径备选治疗路径生活方式干预如血糖未达目标值(通常HbA1c7%)，则进入下一步治疗考虑一线药物治疗考虑二线

36、药物治疗考虑三线药物治疗考虑四线药物治疗二甲双胍磺脲类基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素基础或预混胰岛素(之后基础+餐时)-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或TZDs或磺脲类或-糖苷酶抑制剂二甲双胍（如未作为一线）-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或TZDsGLP-1受体激动剂或或2011 IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes2012 IDF 2型糖尿病治疗指南2013 IDF老年糖尿病管理指南：老年糖尿病管理指南

37、：二甲双胍是老年患者的一线首选二甲双胍是老年患者的一线首选GLP-1受体激动剂一线治疗二线治疗与一线药物两药联用三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗后续方案二甲双胍磺脲类药物或DPP-4抑制剂二甲双胍（如一线未用）磺脲类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干预磺脲类药物或DPP-4抑制剂阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或GLP-1受体激动剂或或基础+餐时胰岛素阿

38、卡波糖、格列奈类、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物阿卡波糖、格列奈类、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物常规治疗替代治疗其他选择二甲双胍是老年患者的一线首选2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015指南要点归纳指南要点归纳 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c6.5%（AACE）或7.0%(ADA)*,并强调个体化，安全稳定长期达标。未达标时每3个月监测一次HbA1c，达标后每6个月监测一次HbA1c。积极控制高血糖，血脂紊乱，高血压和体重，以取得最好的全面病情控制。将所有新诊断的病人尽可能地推荐

39、到糖尿病专科。治疗潜在的病理生理缺陷-胰岛素抵抗和b细胞功能缺陷。积极治疗病人，以期在3-6个月内达到将HbA1c达到个体化%的控制目标。治疗3个月后如病人达不到HbA1c控制目标，考虑联合治疗。如新诊断的病人HbA1c9.0%，应立即给予联合治疗或注射胰岛素。用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗，口服抗糖尿病药物（单药或联合治疗）血糖控制不达标，应及时联合胰岛素治疗，基础胰岛素可考虑作为首选。联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标。*注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖7 mmol/L或 PPG 10.0 mmol/L 则按照中国

40、糖尿病防治指南推荐流程进行药物治疗 血糖监测：头三个月每月监测血糖指标；从第4个月开始，每三个月监测血糖指标；监测FPG，PPG；2型糖尿病：何时启动胰岛素？型糖尿病：何时启动胰岛素？没有禁忌症没有禁忌症不要太早，不要太晚，及时启用不要太早，不要太晚，及时启用可以不用：饮食运动可以不用：饮食运动+一种口服药达标一种口服药达标可以用：一种口服药物不达标可以用：一种口服药物不达标应该用：两种口服药物不达标应该用：两种口服药物不达标必须用：三种口服药物不达标（偏晚）或并发症必须用：三种口服药物不达标（偏晚）或并发症 （已晚）或不能服药或合并妊娠等。（已晚）或不能服药或合并妊娠等。以病人为中心的胰岛素

41、起始时间个体化（应该用，可以用）以病人为中心的胰岛素起始时间个体化（应该用，可以用）以病人为中心的胰岛素治疗方案个体化（以病人为中心的胰岛素治疗方案个体化（1次，次，2次，次，3次。）次。）以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？）以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？）四、全面控制四、全面控制中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102型糖尿病治疗型糖尿病治疗全面控制策略新指南新指南2型糖尿病控制目标更新：型糖尿病控制目标更新：血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理检测指标检测指标目标值目标值血糖*(mmol/L)空腹3

42、.9-7.2非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3甘油三酯(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数(kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22mg/g)女 性3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率20 g/min(30mg/24小时)主动有氧运动(分钟/周)1502型糖尿病的控制目标检测指标检测指标目标值目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5

43、HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22.0mg/g)女 性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)*毛细血管血糖中国2型糖尿病综合控制目标201320102010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015p 体重达标：减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手p 血

44、压达标：降压对付无声的杀手p 血脂达标：调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手中医治疗糖尿病中医治疗糖尿病 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。在世界医学史中，中医学对本病的认识最早，且论述甚详。消渴之名，首见于素问奇病论，根据病机及症状的不同，内经还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。【病因病机】消渴病的病因比较复杂，禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。【病因病机】消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，

45、燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。【诊查要点】一、诊断依据 1口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。3由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。【诊查要点】二、病证鉴别1消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热

46、病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。【辨证论治】（一）上消肺热津伤证口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。证机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热

47、，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。（二）中消1胃热炽盛证多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。常用药：生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地黄、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。2气阴亏虚证口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。证机概要：气阴不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者，医宗金鉴等书将本方

48、列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草益气健脾；木香、藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。（三）下消1肾阴亏虚证尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。2阴阳两虚证 小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳

49、痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。治法：滋阴温阳，补肾固涩。代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。【结语】消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状，也是作为上消、中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺、胃（脾）、肾，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。【临证备要】1

50、消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、重视饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。2消渴病起病缓慢，以多饮、多食、多尿、倦怠乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多。多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，日久则形体消瘦。但