医保级统筹政策培训课件.ppt
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- 医保 统筹 政策 培训 课件
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1、广州市社会医疗保险市级统筹广州市社会医疗保险市级统筹政策培训政策培训番禺区医疗保险管理办公室番禺区医疗保险管理办公室 2011.31Http:/第一部份第一部份 概概 述述2Http:/ 一、实施广州市社会医疗保险市级统筹目的一、实施广州市社会医疗保险市级统筹目的 根据国家、省、市的有关要求,为进一步完善我市医疗保险制度根据国家、省、市的有关要求,为进一步完善我市医疗保险制度体系,增强基金抵御风险及互助共济能力,逐步提高参保人医疗保险体系,增强基金抵御风险及互助共济能力,逐步提高参保人医疗保险待遇,提升医疗保险服务管理质量和效率,实现社会医疗保险基本公待遇,提升医疗保险服务管理质量和效率,实现
2、社会医疗保险基本公共服务均等化,从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药共服务均等化,从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题,费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题,广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。3Http:/二、实施广州市社会医疗保险市级统筹的时间二、实施广州市社会医疗保险市级统筹的时间 按照广州市社会医疗保险市级统筹的规定,遵循统筹安排、分步实按照广州市社会医疗保险市级统筹的规定,遵循统筹安排、分步实施的原则,番禺区从施的原则,番禺区从20112
3、011年年3 3月月1 1日开始实施市级统筹,全区统一执行广日开始实施市级统筹,全区统一执行广州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、重大疾病医州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等市级统筹政策。疗补助、补充医疗保险及其相关规定等市级统筹政策。自自20112011年年9 9月起,番禺区统一执行广州市城镇居民基本医疗保险政策。月起,番禺区统一执行广州市城镇居民基本医疗保险政策。4Http:/三、市级统筹后,我区城镇职工基本医疗保险参保人待三、市级统筹后,我区城镇职工基本医疗保险参保人待 遇的变化遇的变化 1.1.新增普通门诊统
4、筹待遇;新增普通门诊统筹待遇;2.2.扩大门诊特定项目病种范围,提高门诊特定项目待遇标准;扩大门诊特定项目病种范围,提高门诊特定项目待遇标准;3.3.提高基本医疗保险统筹基金支付的最高限额;提高基本医疗保险统筹基金支付的最高限额;4.4.提高重大疾病医疗补助金支付的最高限额;提高重大疾病医疗补助金支付的最高限额;5.5.扩大个人医疗帐户资金的支付范围;扩大个人医疗帐户资金的支付范围;6.6.调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准;调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准;7.7.下调三个目录中需个人先行支付费用的比例下调三个目录中需个人先行支付费用的比例;8.8.扩大了参保人就医、购药的定点医疗
5、机构及零售药店范围。扩大了参保人就医、购药的定点医疗机构及零售药店范围。5Http:/四、市级统筹后,社会医疗保险的缴费标准四、市级统筹后,社会医疗保险的缴费标准备注:缴费基数备注:缴费基数 从从20112011年年4 4月起:上限为上年度广州市单位职工月平均工资的月起:上限为上年度广州市单位职工月平均工资的300%300%,下限为上年度广州市单位职工月平均工资的下限为上年度广州市单位职工月平均工资的50%50%;自自20112011年年7 7月起:下限按上年度广州市单位职工月平均工资月起:下限按上年度广州市单位职工月平均工资55%55%执行;执行;自自20122012年年7 7月起:下限按上
6、年度广州市单位职工月平均工资月起:下限按上年度广州市单位职工月平均工资60%60%执行。执行。类别缴费基数缴费比例医保职工单位本单位在职职工缴费基数之和8%个人本人上年度申报个人所得税工资和薪金收入的月平均数2%灵活就业人员医保上年度本市单位职工月平均工资4%6Http:/五、市级统筹后,城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗五、市级统筹后,城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助金和补充医疗保险的缴费标准补助金和补充医疗保险的缴费标准类别缴费基数缴费比例城镇职工重大疾病调整前上年度番禺区职工月平均工资0.26%调整后上年度广州市职工月平均工资0.26%补充医疗保险调整前上年度广东省在岗职工月平均工资0
7、.3%调整后上年度广州市职工月平均工资0.5%7Http:/六、参保和缴费办法六、参保和缴费办法 8Http:/七、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的最高限额七、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的最高限额医疗保险统筹基金支付最高限额:医疗保险统筹基金支付最高限额:调整前:上年度调整前:上年度番禺区职工番禺区职工年平均工资的年平均工资的4 4倍倍;(20102010社保年度为社保年度为132,432132,432元)元)调整后:上年度调整后:上年度广州市职工广州市职工年平均工资的年平均工资的6 6倍倍;(20102010社保年度为社保年度为272,190272,190元)元)重大疾病医疗补助金最
8、高支付限额:重大疾病医疗补助金最高支付限额:调整前:调整前:9 9万元万元调整后:调整后:1515万元万元市级统筹后两险合计最高支付限额:市级统筹后两险合计最高支付限额:422,190422,190元元。9Http:/35周岁以下周岁以下满满35周岁至周岁至45周岁以下周岁以下满满45周岁周岁至退休前至退休前退休人员退休人员5.1%2.8%2%1%划入基数:上年度划入基数:上年度本市单位职工月平本市单位职工月平均工资为基数均工资为基数划入基数:本年度本人基本医疗保险月缴费基数划入基数:本年度本人基本医疗保险月缴费基数 以每人每月以每人每月1%1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。的标准作为普
9、通门诊统筹基金的一部分。八、个人医疗帐户八、个人医疗帐户10Http:/九、享受待遇的起止时间九、享受待遇的起止时间 按时足额缴费按时足额缴费用人单位用人单位及参保人及参保人终止医保关系或停止缴费终止医保关系或停止缴费次月享受相应医保待遇享受相应医保待遇停止享受医保待遇停止享受医保待遇个人医疗帐户余额可继续使用个人医疗帐户余额可继续使用11Http:/第二部份第二部份灵活就业人员医疗保险政策灵活就业人员医疗保险政策12Http:/一、适用人群一、适用人群本市城镇户籍以非全日制、临时性或弹性工作等形式灵活就业的人员本市城镇户籍以非全日制、临时性或弹性工作等形式灵活就业的人员本市行政区域内的国家机
10、关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。体、民办非企业单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。注:原以注:原以“自由职业者自由职业者”身份参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人身份参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人员,在员,在3月月1日市级统筹系统数据切换时,统一转为日市级统筹系统数据切换时,统一转为“灵活就业人员灵活就业人员”,按,按灵活就业人员医疗保险享受相关待遇。灵活就业人员医疗保险享受相关待遇。(该险种比较适用于基本养老保险参保缴费已满足退休年限的参保人)该险
11、种比较适用于基本养老保险参保缴费已满足退休年限的参保人)13Http:/三、缴费年限:三、缴费年限:参加灵活就业人员医保的缴费年限,计算为本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限。过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助,按照(广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍,男年满60岁,女年满55岁,不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。基本医疗保险缴费年限基本医疗保险缴费年限1010年年享受退休人员享受退休人员基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险基本医疗保险缴费年限
12、不满缴费年限不满10年年一次性或按月一次性或按月缴纳不足年限的过渡金缴纳不足年限的过渡金本市退休人员本市退休人员 本市老年居民本市老年居民14Http:/二、缴费标准二、缴费标准 (以以2010 2010 社保年度为例社保年度为例)类别类别缴费基数缴费基数缴费比例缴费比例缴费金额缴费金额灵活就业人员医保灵活就业人员医保上年度本市上年度本市单位职工月单位职工月平均工资平均工资4%4%151.2151.2元元/人人月月重大疾病医疗补助金重大疾病医疗补助金0.26%0.26%9.839.83元元/人人月月补充医疗保险费补充医疗保险费0.5%0.5%18.918.9元元/人人月月15Http:/四、享
13、受待遇的起止时间四、享受待遇的起止时间 参保人参保人按时足额缴费按时足额缴费第第7个月个月享受相应医保待遇享受相应医保待遇次月次月终止医保关系或停止缴费终止医保关系或停止缴费停止享受医保待遇停止享受医保待遇16Http:/ 以下人员从缴费的次月起开始享受医保待遇:一、原已按规定参加职工基本医保且停保后3个月内转为参加灵活就业人员医保的人员;二、符合享受灵活就业人员医保待遇条件期间停止缴费的,在3个月以内补缴并继续参保缴费的人员;三、与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。17Http:/五、统筹基金支付范围和最高支付限额五、统筹基金支付范围和最高支付限额 享受本市城镇职工基本医疗保险规
14、定的住享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门诊医疗待遇,享受重大疾病医疗补助待遇。诊医疗待遇,享受重大疾病医疗补助待遇。最高支付限额:与本市城镇职工相同。最高支付限额:与本市城镇职工相同。18Http:/六、普通门诊医疗待遇:六、普通门诊医疗待遇:小型医疗机构(镇一级医院、社区卫生服务机构和门小型医疗机构(镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊部)诊部)55%55%;大型医疗机构(二、三级医院)和专科医疗机构大型医疗机构(二、三级医院)和专科医疗机构40%40%。注:统筹金支付比例比本市城镇职工分别低注:统筹金支付比例比
15、本市城镇职工分别低10%10%。19Http:/七、个人医疗帐户:七、个人医疗帐户:灵活就业人员险种不设个人帐户灵活就业人员险种不设个人帐户 20Http:/第三部份第三部份 普通门诊统筹普通门诊统筹21Http:/ 一、我区开始实施普通门诊统筹时间:一、我区开始实施普通门诊统筹时间:20112011年年3 3月月1 1日日22Http:/v二、可以参加普通门诊统筹的人员二、可以参加普通门诊统筹的人员 (一)参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、(一)参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员;退休人员;注:市级统筹前已申请享受门诊指定慢性病注:市级统筹前已申请享受门诊指定慢性病并选择
16、在过渡期内按并选择在过渡期内按“老办法老办法”享受门诊指定慢享受门诊指定慢性病待遇的参保人员除外;性病待遇的参保人员除外;(二)参加灵活就业人员医疗保险的人员;(二)参加灵活就业人员医疗保险的人员;23Http:/三、参保手续:三、参保手续:参保单位和个人均不需办理任何参保手参保单位和个人均不需办理任何参保手续,社会保险系统自动为符合规定范围的人续,社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记,每月自动划扣参保人个人医疗员办理登记,每月自动划扣参保人个人医疗帐户资金或拨转医保费。帐户资金或拨转医保费。24Http:/三、医疗费用统筹基金的筹集三、医疗费用统筹基金的筹集(一)参加本市城镇职工基本
17、医疗保险的:在职职工:本年度本人基本医疗保险月缴费基数1%;退休人员:上年度本市单位职工月平均工资为基数1%。从其个人医疗帐户中划扣。从其个人医疗帐户中划扣。(二)参加灵活就业人员医疗保险的人员:上年度本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准;从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。(三)城镇职工基本医疗保险统筹基金,城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金对普通门诊统筹基金给予补助。25Http:/四、普通门诊统筹待遇四、普通门诊统筹待遇 符合医保普通门诊符合医保普通门诊统筹药品目录、诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的疗项目目录范围的普通门诊医疗费用普通门诊医疗费用
18、统筹基金支付比例:社区卫生服务统筹基金支付比例:社区卫生服务机构及指定基层医疗机构机构及指定基层医疗机构6565,其,其他医疗机构他医疗机构5050。待遇标准待遇标准统筹基金最高支付限额为统筹基金最高支付限额为300300元人元人月,月,不滚存,不累计不滚存,不累计 参保人在患病住院治疗期间,不能同时享受普通门诊统筹待遇。参保人在患病住院治疗期间,不能同时享受普通门诊统筹待遇。参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分,普通门参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。诊统筹金不再重复支付。26Http:/选择选择1家其他医疗机构家其他医疗机构选
19、择选择1家社区卫生服务机构家社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)(或指定基层医疗机构)作为参保人门诊选定医疗机构作为参保人门诊选定医疗机构在选定医疗机构门诊就医,享受普通门诊统筹待遇在选定医疗机构门诊就医,享受普通门诊统筹待遇参保人在本市定点医疗机构中参保人在本市定点医疗机构中五、选点办理五、选点办理 在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制,不需办理选点手续在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制,不需办理选点手续27Http:/ 六、选点手续:六、选点手续:首次申办门诊选点的参保人,可携带身份证、医保卡、首次申办门诊选点的参保人,可携带身份证、医保卡、一张小一寸彩
20、照到拟选定的医院填写广州市社会医疗保险参一张小一寸彩照到拟选定的医院填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡办理普通门诊选点手续。保人门诊医疗待遇登记卡办理普通门诊选点手续。28Http:/七、门诊就医应注意的事项七、门诊就医应注意的事项 参保人在选定的医疗机构门诊就医可享受普通门诊费用报销待遇。参保人在选定的医疗机构门诊就医可享受普通门诊费用报销待遇。普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分,由参保人使用个人医普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分,由参保人使用个人医疗账户或现金支付;属于门诊统筹金支付部分,定点医疗机构给予记账。疗账户或现金支付;属于门诊统筹金支付部分,定点医疗机构给予记账
21、。参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,门诊统筹金不予支付。生的普通门诊基本医疗费用,门诊统筹金不予支付。29Http:/ 八、普通门诊统筹本市定点医疗机构:八、普通门诊统筹本市定点医疗机构:包括广州市区内以及花都区、从化市、增城市、番包括广州市区内以及花都区、从化市、增城市、番禺区内的定点医疗机构。禺区内的定点医疗机构。可登陆广州医疗保险管理网查询本市定点医疗机构可登陆广州医疗保险管理网查询本市定点医疗机构及指定专科医院名单。及指定专科医院名单。30Http:/九、门诊选定医院变更手续九、门诊
22、选定医院变更手续 门诊选定医院一经选定,原则上在门诊选定医院一经选定,原则上在1 1个社会保险年度个社会保险年度内不予变更。内不予变更。因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资格变化需办理门诊选定医院变更手续的,请携带医保卡、格变化需办理门诊选定医院变更手续的,请携带医保卡、有效身份证明、有效身份证明、登记卡登记卡、有关证明材料到医保经办机、有关证明材料到医保经办机构申请变更。构申请变更。31Http:/第四部份第四部份 门诊指定慢性病门诊指定慢性病32Http:/一、什么是指定慢性病?一、什么是指定慢性病?指定慢性病是指按照广州市城镇职工基
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