医保卡余额购买商业健康保险方案教材课件.ppt

1、医保卡余额购买商医保卡余额购买商业健康保险方案业健康保险方案根据目前个人账户运行情况、国家及地方政策鼓励开放个人账户余额使用范围及各地试点实践情况，医保卡余额购买商业健康保险项目的相关产品具有相当的市场前景。2014年参加城镇职工基本医保的人口数达到2.8亿人，其中在职职工人口2.1亿人，个人账户累积余额达到3913亿元。如果用低保费额度按照强制或半强制方式要求参保人群参与相关项目，例如参照深圳模式下人均保费20元、总参保率按照50%计算，则仅考虑在职职工投保的总体市场规模可达21亿元；如果用高保费额度按照自愿方式要求参保人群参与相关项目，例如参照苏州模式下人均保费500元、总参保率按照5%计

2、算，则仅考虑在职职工投保的总体市场规模可达52亿元。而以上21亿元及52亿元分别占个人账户累积余额的0.5%和1.3%，对整体个人账户的安全运行不会发生较大影响。再考虑到个人账户累积余额过去五年连续约20%左右的增长情况，开发个人账户余额购买商业保险的总体保费规模仍会随着参保率及保障范围提升而进一步增加。医保卡余额购买商业健康保险的商业规模预计医保卡余额购买商业健康保险的商业规模预计产品方案目标产品方案目标根据以上市场规模分析我们可以发现，参保率是影响总体业务规模的重要参数，如何提高参保率是产品方案需要考虑的重要方面。而提高参保率则必须提高投保人对保险方案的认同度，并争取获得政府医保账户管理部

3、门及基本医保运行部门的支持，帮助推动广大医保参保人对个人账户商业健康保险的认知了解，并在投保、理赔等运营环节中予以支持，才能使整体的参保流程顺畅，从而提高参保率，提升业务规模。产品方案目标产品方案目标因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要达到的目标：1从获得最终参保人认同的角度出发从获得最终参保人认同的角度出发，产品设计需要考虑提高基本医保参保人的健康保障额度，解决参保人最为关心的医疗费用负担问题，并且尽可能地提高保费保额的杠杆比，提供高保障、广覆盖的方案，这样才能获得参保人的认同。产品方案目标产品方案目标因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要达到的目标：2从获得政府主管机构支持的

4、角度出发从获得政府主管机构支持的角度出发，产品设计需要考虑解决基本医保所未能覆盖的保障责任，形成与基本医保相衔接的产品方案，通过盘活个人账户资金使用，在不危及整体资金稳健使用的前提下，降低整体个人负担医疗费用波动对个人财务安全的影响，使个人账户资金在时间维度和空间维度上形成风险分散，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，从而降低整体社会成本。在时间维度上，个人账户资金可以用于个人对于未来疾病医疗费用负担的长期累积，这一点上，原有城镇职工医保的个人账户制度设计上已经考虑了时间累计效应，商业健康保险仅需要在保障责任范围上与基本医保形成补充即可；在空间维度上，个人账户资金的商业健康保险运行模式可以实现不

5、同的个人医疗费用风险转移与均担，通过当期个人承担金额较小的定额保险费用支出，在不同参保人之间形成风险共担，避免个人过度负担大额医疗费用的财务风险，这一点上，大额费用风险的转移作用已突破了原有个人账户设计功能，是商业健康保险在基本保障制度中功能的体现。可能的解决方案可能的解决方案根据以上产品方案目标，设计医保卡余额购买商业健康保险的产品具体方案必须要对基本医疗保障体制下个人医疗费用负担情况进行分析，从而真正抓住参保人和政府真正关注的痛点。根据卫生统计年鉴相关数据，个人卫生支出在卫生总费用中的占比近年来较为稳定并略有下降，维持在34%左右，在整体卫生费用中个人现金支付的额度仍然较高，且个人卫生支出

6、总费用仍在逐年上升。因此解决个人卫生负担也是医保卡购买商业健康保险产品的设计出发点。可能的解决方案可能的解决方案医保支付费用、自负费用、医保外自费费用在近年来上升较快，城镇职工医保自费费用与自负费用占比接近，且年轻人员自费费用占比更高，显示了较高的自费医疗费用支付意愿；住院次均自负费用和自费费用在近年来连续呈现两位数的增长趋势，人均负担住院自负费用和自费费用更是呈现两倍于次均费用的增长率；近年来各日历年、各年龄段的住院费用都存在高费用额度的长尾分布；高费用段的自费费用占比低于低费用段自费费用占比，体现出高费用段下医疗费用负担加重情况下的支出意愿降低或者支付能力不足。因此选择将住院自费费用纳入医

7、保卡余额购买保险的保障范围内，切实降低参保个人承担的自费住院医疗费用，避免因病致贫现象的发生。可能的解决方案可能的解决方案可能的解决方案可能的解决方案整体来看，医保卡项目的方案设计应该优先考虑对接基本医疗保障，由商业保险保障基本医疗诊疗项目的个人负担费用和扩大基本医疗诊疗项目范围的个人负担费用，例如基本医保目录范围的自负费用部分超过基本医保目录的，可限定保险仅赔付自费费用部分；可通过限定仅承担住院部分相关医疗费用而将保障范围集中在发生频率相对低而金额相对较高的住院费用，而对发生频率相对较高而额度相对较低、不会对个人财务状况形成冲击的门急诊费用不予承担，或者在门急诊费用中仅扩展因大病（恶性肿瘤、

8、尿毒症等可引起大额门急诊支付而无需住院）门诊而需个人承担的医疗费用责任，从而使风险转移功效更为明确地集中在大额医疗费用部分；为了提高保费保额的杠杆比，可将保障责任范围集中在特定疾病的医疗费用责任或者特定昂贵药物费用责任。从方案对于长期个人健康风险的转移而言，也可在解决自费医疗费用过高问题后，考虑扩展目前基本医保尚未保障的长期责任，例如增加长期护理、疾病后康复金、重大疾病后收入补偿等相关保障，从而形成对基本医保责任范围的扩展。可能的解决方案可能的解决方案而从各地实践经验观察，一年期、保自费费用、有免赔、有共付比例、对接基本医保的方案，由于保费低、保额高，获得了政府的强力推广，能够在实施地区进行强

9、制或半强制投保，大幅降低了商业保险公司在承保环节的风险筛选和销售推动的成本，也能够使保险公司与政府合作更为紧密，包括在后续理赔流程和资金结算环节上与基本医疗的融合。而长期限、高费用、保疾病、定额赔付的方案，则更加类似普通的个人健康保险产品，往往参保人为较为富裕的、医保余额水平较高的人群，参保率相对较低，但能够在强制或半强制模式上形成有益的自愿投保的补充产品方案。因此，对医保个人账户余额购买商业健康保险产品方案，或可考虑以强制模式下低保费短期费用产品为基础，以自愿模式下高保费长期定额产品为补充，形成与基本医疗在保障责任方面的对接。当然，具体方案设计必须要与地方政府主管机构密切沟通，抓住主管机构关

10、注的重点难点，分步实施，才能更有成效。方案设计的数据分析准备方案设计的数据分析准备对于医保卡个人账户产品，由于目前基本医保尚在区域统筹的医改过程中，各地基本医保政策和运行仍存在较大差异，因此开展地区的方案设计，必须因地制宜对当地情况开展分析，特别要对产品方案相关风险因素进行评估，采用精算方法予以定价。与地区医保主管部门保持有效沟通、请医保主管部门初期提供医保基本数据情况是方案测算非常必要的基础。相关数据收集的范围包括：城镇职工医保或基本医保参保人员的年龄、参保人数分布情况，包括过去几个年度的变化情况，从而对基本人群结构能够有充分认识；参保职工的分年龄的个人账户余额分布情况，不仅包括平均余额，最

11、好还能分别提供个人账户余额的分位点分布数据，以便对参保人群个人账户余额分布情况及可能的商业保险投保人群规模能够合理估计；此外还需对医疗费用分布情况予以收集，数据范围与初步设定的产品方案密切相关，例如如果考虑住院费用报销类保障责任，则需对分年龄的住院人数分布、住院人均费用分布、变化趋势、费用段结构等数据予以收集，并可以将基本医保参保人群相对应的发病率及次均费用水平与保险人群相比较，对照核保选择效应在强制及自愿模式下的差异，并可测算不同费用段起付线和共付比例对保费水平的影响；如果初步设计的产品方案包括对特定疾病（如恶性肿瘤等疾病）的费用报销或定额给付，则还需针对特定疾病的发病率或流行率进行分析，需

12、要结合基本医疗中针对疾病的诊断代码分类获得相关人群信息，或根据肿瘤登记等其他数据来源对数据进行归纳整理。方案设计的数据分析准备方案设计的数据分析准备在获得相关数据进行分析后，便可着手进行产品方案的价格测算。例如针对住院费用补偿的产品，可根据如下方式进行测算：住院发生率住院发生率=住院人次数住院人次数/总参保人数（需同时考虑符合参加商业健康保总参保人数（需同时考虑符合参加商业健康保险的人员资格，例如个人账户余额超过一定金额等门槛要求）险的人员资格，例如个人账户余额超过一定金额等门槛要求）人次均住院费用人次均住院费用=保障责任范围内的费用总额（考虑免赔额及共付比例保障责任范围内的费用总额（考虑免赔

13、额及共付比例影响）影响）/住院总人次数住院总人次数住院费用补偿年总成本住院费用补偿年总成本=住院发生率住院发生率*人次均住院费用人次均住院费用人均住院费用补偿成本人均住院费用补偿成本=住院费用补偿年总成本住院费用补偿年总成本/参保总人数参保总人数保险费率保险费率=调整后人均住院费用补偿成本（经风险因子调整、经趋势因调整后人均住院费用补偿成本（经风险因子调整、经趋势因子调整、经死亡等脱退率因子、利率因子精算调整）子调整、经死亡等脱退率因子、利率因子精算调整）方案设计的数据分析准备方案设计的数据分析准备在数据分析及定价测算中，还必须注意数据结果可能不能充分反应的风险，例如医疗费用分布可能因医保政策

14、改变而改变，如分级诊疗制度的引入可能改变住院率及就医医院等级和相关费用分布；设定参保门槛（如苏州模式下个人账户余额超过3000元后可投保500元）后因人群的经济条件和就医行为模式与基本医保全体人群不同，医疗费用分布可能发生较大差异；增加商业保险保障后，可能因保障范围扩大而使参保人群的现有行为模式发生变化，例如对于自费支付费用的意愿在能够获得保险赔偿后更加强烈，从而造成费用不断提高等风险。因此除一般的趋势分析外，在定价时还需考虑具体方案运行模式及宏观环境变化等风险因素对于产品最终价格的影响。运营管理方面思考运营管理方面思考在医保卡个人账户余额产品方案设计中，仅完成产品形态和定价远远不够，必须对运

15、营模式予以特别设计，使设定方案能够达到预期的参保目标和社会效益。在投保、承保、理赔模式的选择上，保险公司需要关注与基本医疗模式的对接，如基本医疗的个人缴费为每月扣缴，承保时除在职外无其他核保要求，理赔上做到实时结算，而如果费用补充型产品能够实现与基本医保相近似的运行模式，将会给参保人带来极大的便利，从而提高参保率。在具体运营流程设计上，自愿投保模式接近寿险个险运营，在投保方面需考虑与医保系统扣费的对接，如果能够实现在线查询个人账户余额、在线投保，将为参保人带来极大便利，从而使参保率和对商业保险的满意度提升，同时也有利于今后保险公司推送其他产品。强制或半强制模式接近团险运营，在投保、理赔方面都对

16、便利性提出更高要求，需要商业保险公司与医保运营系统的实时对接，可能会产生额外的系统成本，此外如果理赔实时结算也对保险公司的责任认定、系统控费等风险阈值提出了较高要求。开发医保卡余额产品的商业价值开发医保卡余额产品的商业价值从商业保险公司角度出发，开发可使用医保卡余额购买的商业健康保险产品，是开拓新类型业务来源、挖掘新客户、寻求新业务增长点的重要方式。产品开发本身如果做好风控研究和运营管理，能够在营利性方面维持较平稳的水准，且对于保险公司某个分支机构而言，如果能够提高参保率，将较大提升保费增量；此类业务的保费来源于个人医保卡余额，非个人现金支出，在产品有足够吸引力的情况下参保个人的购买意愿会较一

17、般的健康保险产品更强，将会使保险公司获得一批新客户；而且医保卡结存余额的个人往往为有固定职业收入、收人条件相对较好、个人健康状况相对较好的客户群体，保险公司如果能够吸引此类人员投保医保卡余额产品，能够进一步挖掘此类优质客户群体对于保险的认同，进行客户二次开发；此类业务由于惠及城镇职工人群范围较广，在产品开发及经办过程中保险公司会与政府相关部门密切合作，特别在运营管理方面，保险公司有机会对接基本医保体系，并在广覆盖的投保模式中能够加强保险公司对于医院等医疗系统的话语权，在健康保险新产品开发方面寻求新的解决方案。开发医保卡余额产品的商业价值开发医保卡余额产品的商业价值总体来看，随着基本医疗制度的不

18、断完善，城镇职工医保的个人账户余额不断累积增长，扩大个人账户余额使用范围、允许购买商业健康保险将有利于盘活个人账户资金、分散健康风险，并且具有可观的市场前景。在具体个人账户余额商业保险产品方案设计时，需要加强与政府主管机构的沟通合作，并满足个人分散健康风险、政府主管机构提高资金运用总体效益和医疗社会效益的目标，优先考虑对接基本医疗制度的补充自费医疗费用类保险产品，然后再考虑在基本医疗诊疗范围外扩展其他如疾病收入补偿、康复、护理等医疗责任，根据各地基本医疗运行和经济环境的不同在产品责任、定价测算、运营流程等多方面因地制宜设计方案，才有可能提高方案的参保率，并进一步挖掘拓展客户价值，提升整体医疗卡

19、余额产品的商业价值和社会价值。政策鼓励个人账户够买商业健康保险作为基政策鼓励个人账户够买商业健康保险作为基本医疗补充及其实践本医疗补充及其实践城镇职工基本医疗制度体系城镇职工基本医疗制度体系下，基金收入逐年增加，个人账户资金余额逐年增加，开发个人账户资金在基本医疗费用支出之外的用途，包括购买商业健康保险等，已得到国家和地方政策支持并在多个地区开始试点。目前各地采用的强制参保、半强制参保或自愿参保模式在运行过程中各有优势，通过产品方案设计聚焦参保率，为个人提供对接基本医疗的商业健康保险产品，增加产品吸引力，并做好风险管控，将为保险公司实现业务新增量带来新的可能。政策鼓励个人账户够买商业健康保险作

20、为基政策鼓励个人账户够买商业健康保险作为基本医疗补充及其实践本医疗补充及其实践国家及地方政策国家及地方政策国家出台各项政策鼓励商业健康保险积极与基本医疗保险衔接，形成多层次医疗保障体系，以商业健康保险解决基本医保之外的需求。各地实践情况各地实践情况镇江模式镇江模式目前镇江城镇职工基本医疗保险覆盖约88万人，由于采用了统一从个人账户全额代扣的方式，因此，由个人账户全额代扣的自费医疗补充保险应该也达到了全覆盖。镇江模式由于采用完全强制参保模式，所以参保率很高，而且，通过扩展个人账户余额使用范围，降低了个人自费负担医疗费用。但该模式为政府医保部门主导，方案的筹资水平、资金使用等均为政府相关部门核算管

21、理，商业保险公司参与程度有限，主要可承担方案总体风险波动影响及运营管理等方面。各地实践情况各地实践情况苏州模式苏州模式苏州模式下，基本医疗参保人可自愿投保，产品种类多，选择余地大。但医保卡个人账户余额还有购药、办理健康卡等其他用途，虽已经过近3年的宣传拓展，个人账户商业健康保险的参保率目前仍然较低。但值得注意的是，苏州除了采取这种多家保险公司参与、保险产品经过批准、参保人自愿投保的模式外，苏州工业园区2013年1月1日起实施商业补充医疗保险，园区人社局通过招标确定的商业保险机构作为园区补充医疗保险的业务承办机构，参加职工基本医疗和居民基本医疗的参保人都作为商业补充医疗保险的参保人，职工医保参保

22、人员的补充医疗保险保费由社保经办机构从参保人员医疗个人账户中按规定标准扣缴，居民医保参保人员的补充医疗保险保费与居民医保的保费同步合并收缴。各地实践情况各地实践情况深圳模式深圳模式深圳模式采用广覆盖、半强制模式，保险公司竞标运营，保险产品方案由人社局统一制定，且规定合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构核算保险费，因此参保率高，但产品利润空间相对受限。然而，在业务本身的利润之外，经办保险公司还看重数据信息价值及相关的客户价值挖掘，期望获得基本医疗参保人群的相关医疗信息数据，并对投保客户进行二次开发。各地实践情况各地实践情况各地实践情况各地实践情况