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1、全方位的心脏疾病管理全方位的心脏疾病管理圣犹达公司心脏节律管理产品分享圣犹达公司心脏节律管理产品分享陈林陈林 教授教授 福建省立医院福建省立医院 Current ICD Promote CRT-D什么是什么是ICD和和CRT-D新的关注方向？新的关注方向？全方位的心脏疾病管理全方位的心脏疾病管理Current ICD 和和Promote CRT-D 基于全新的技基于全新的技术平台，采用优化的工作框架和软件界面术平台，采用优化的工作框架和软件界面创新的设计，提升安全性，让临床医生增加更多掌控创新的设计，提升安全性，让临床医生增加更多掌控力，并从植入到随访的全过程提供简捷方便的操作力，并从植入到随

2、访的全过程提供简捷方便的操作 安全安全 掌控掌控 简捷简捷More Control.Less Risk.全方位的心脏疾病管理 安全、可靠的选择 个性化的治疗 简捷高效的临床应用 软硬件系统多重安全保护软硬件系统多重安全保护每日高压导线完整性检查每日高压导线完整性检查DeFT Response高除颤阈值管高除颤阈值管理理SenseAbility自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整VectSelect可程控的左室起搏配置可程控的左室起搏配置多种多种ATP治疗方案治疗方案形态鉴别方法形态鉴别方法Heart-in-Focus心脏关注报告心脏关注报告优先的优先的EGM存储存储(无导线无导线ECG)AF

3、Suppression房颤抑制房颤抑制*InvisiLink无线遥测无线遥测M患者关爱网络患者关爱网络QuickOpt间期优化间期优化DC Fibber直流电诱颤直流电诱颤振动式患者提示振动式患者提示VIP 技术技术心室自身优先心室自身优先安全安全掌控掌控简捷简捷安全、可靠的选择安全、可靠的选择:软硬件系统多重安全保护软硬件系统多重安全保护VIP 技术心室自身优先技术心室自身优先每日高压导线完整性检查每日高压导线完整性检查振动式患者提示振动式患者提示安全安全每日高压导线完整性检查每日高压导线完整性检查 此研究指出此研究指出:在在990例患者中，例患者中，ICD除颤导线除颤导线植入后植入后5年和

4、年和8年时，无故障率分别为年时，无故障率分别为85%和和60%。植入。植入10年后，年后，ICD除颤导线的年故障率除颤导线的年故障率达达20%(P 机壳机壳RV 线圈线圈-SVC 线圈线圈 SVC 线圈线圈-机壳机壳 每日测量每日测量RV-机壳、机壳、RV-SVC 和和 SVC-机壳的阻抗机壳的阻抗 基于这些测量基于这些测量,计算电击向量的阻抗值计算电击向量的阻抗值(如如:RV-SVC和机壳和机壳)单线圈导线测量单线圈导线测量 RV-机壳机壳Current ICD 高压导线完整性检查高压导线完整性检查每次随访时，都能提供清晰的趋势图报告每次随访时，都能提供清晰的趋势图报告高压导线完整性检查的正

5、常阻抗范围高压导线完整性检查的正常阻抗范围每日高压导线完整性检查每日高压导线完整性检查安全、可靠的选择安全、可靠的选择:软硬件系统多重安全保护软硬件系统多重安全保护VIP 技术心室自身优先技术心室自身优先每日高压导线完整性检查每日高压导线完整性检查振动式患者提示振动式患者提示安全安全 对患者来说，振动式报警和声音报警究对患者来说，振动式报警和声音报警究竟有什么不同？竟有什么不同？安全安全振动式患者提示振动式患者提示The ICD Alert is Potentially an UnreliableICD Warning FeatureMatthew T Bennett;Edna Hahn;Sh

6、eila Flavelle;Cheryl McIlroy;Charles R Kerr;Stanley KK TungDivision of Cardiology,Department of Medicine,University of British Columbia,Vancouver,CanadaThis is the poster from Canadian Cardiovascular CongressIntroduction In the era of increasing ICD complexity,the ICD patient alert is thought to be

7、an important feature in the early detection of ICD system malfunction.This feature is either audible patient alert(APA)or vibratory monitoring alert(VMA).Results The APA was heard in 85.5%of patients.Patients who could not hear the APA were more likely to be older,male,have a submuscular pocket,and

8、have a Guidant as compared to Medtronic ICD.The VMA was sensed in all patients with SJM implants.报警功能已成为现代报警功能已成为现代ICD的重要功能。目前市场上主要有声音报警的重要功能。目前市场上主要有声音报警(APA)和和振动报警振动报警(VMA)两种方式。两种方式。只有只有85.5%的患者能听得声音报警，而振动报警却可以的患者能听得声音报警，而振动报警却可以100%被患者感觉到被患者感觉到 感觉像手机振动感觉像手机振动 尤其有助于老年、听力困难的患者尤其有助于老年、听力困难的患者 没有声音没有

9、声音 只有振动只有振动振动式患者提示振动式患者提示可选择的报警项可选择的报警项可程控的振动设置可程控的振动设置振动式患者提示振动式患者提示患者可预先感受患者可预先感受一下振动提示一下振动提示振动式患者提示振动式患者提示DeFT Response高除颤阈值管理高除颤阈值管理SenseAbility自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整VectSelect可程控的左室起搏配置可程控的左室起搏配置多种多种ATP治疗方案治疗方案形态鉴别方法形态鉴别方法Heart-in-Focus心脏关注报告心脏关注报告多样化的多样化的EGM存储存储(无导线无导线ECG)AF Suppression房颤抑制房颤抑制个性化

10、的治疗个性化的治疗掌控掌控高除颤阈值管理高除颤阈值管理许多医生相信，许多医生相信，ICD释放的释放的最大除颤能量和最大除颤能量和除颤阈值除颤阈值(DFT)之间，必须有之间，必须有10J的安全范围的安全范围谁会有高谁会有高DFT?一些共同的特征一些共同的特征低低LVEF高高NYHA分级分级有搭桥手术史有搭桥手术史在过去在过去6周内服用过胺碘酮周内服用过胺碘酮有有VF史史介绍自从植入第一台植入式心律转复除颤器自从植入第一台植入式心律转复除颤器(ICD)，高除颤阈，高除颤阈值值(DFT)已经成为临床医生的一个很大挑战。若已经成为临床医生的一个很大挑战。若ICD电击电击不能转复不能转复VT/VF，将对

11、患者的预后产生影响，甚至可能导，将对患者的预后产生影响，甚至可能导致死亡致死亡 最早期的最早期的ICD面对高面对高DFT,几乎是束手无策几乎是束手无策;第二代第二代ICD,提供提供了了双相波电击、双相波电击、极性极性转换以及新的导线，转换以及新的导线，从而减少了高从而减少了高DFT的发生的发生;但是，所有这些改进并没有完全克服但是，所有这些改进并没有完全克服患者的高患者的高DFT问题问题 高除颤阈值管理高除颤阈值管理程控选项第三代的第三代的ICD采用了采用了SJM所所特有特有DeFT ResponseTM技术技术DeFT ResponseTM技术是一套无创的用于管理高技术是一套无创的用于管理高

12、DFT的可的可程控的解决方案程控的解决方案:可程控的脉宽可程控的脉宽可程控的斜率可程控的斜率可程控的极性可程控的极性可程控的电击向量可程控的电击向量 DeFT ResponseTM技术存在于所有技术存在于所有SJM ICD和和CRT-D中中 高除颤阈值管理高除颤阈值管理程控选项可程控的脉宽可程控的脉宽 临床研究显示，临床研究显示，ICD/CRT-D若若具有可程控脉宽选项具有可程控脉宽选项,比比仅使用固定斜率有了更多的选择仅使用固定斜率有了更多的选择高除颤阈值管理高除颤阈值管理程控选项可程控的脉宽的使用方法可程控的脉宽的使用方法:在进行在进行除颤阈值除颤阈值(DFT)测试的第测试的第1次电击之前

13、，先测量一个高电压导线阻抗次电击之前，先测量一个高电压导线阻抗（无痛除颤阻抗测试）。在（无痛除颤阻抗测试）。在“脉宽优化卡脉宽优化卡”中找到该阻抗对应的理想脉宽中找到该阻抗对应的理想脉宽，然后再次进行，然后再次进行DFT测试，可以得到最佳的除颤阈值测试，可以得到最佳的除颤阈值当还不能获得合适的当还不能获得合适的DFT安全范围，根据已被测量的高压阻抗安全范围，根据已被测量的高压阻抗,在在“脉宽优脉宽优化卡化卡”中找到该阻抗对应的脉宽，然后再次进行中找到该阻抗对应的脉宽，然后再次进行DFT测试测试高除颤阈值管理高除颤阈值管理脉宽优化卡脉宽优化卡程控选项可程控的极性可程控的极性改变双相电击路径的极性

14、，可能改变改变双相电击路径的极性，可能改变除颤阈值除颤阈值(DFT)该选项为高该选项为高DFT的处理提供了更多的灵活性的处理提供了更多的灵活性 SJM ICD的的远端线圈为阳极远端线圈为阳极+是默认设置是默认设置，该设置被，该设置被证实在大多数情况下更有效证实在大多数情况下更有效1，2远端线圈阳极远端线圈阳极+远端线圈阴极远端线圈阴极-高除颤阈值管理高除颤阈值管理1 Olsovsky MR,et al.J Cardio Electro 1998;9:4.2 Kroll MW,Tchou PJ,Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation,WB Saund

15、ers 2000.程控选项可程控的电击向量可程控的电击向量不同的高不同的高除颤阈值除颤阈值(DFT)患者要求不同的电击向量，以患者要求不同的电击向量，以降低降低DFT。如果需要，。如果需要，SJM ICD可以通过几个按钮，可以通过几个按钮，无无创地打开创地打开/关闭关闭SVC线圈线圈 无需手动将导线从脉冲发生器端口中拔出，来有创地改无需手动将导线从脉冲发生器端口中拔出，来有创地改变端口导线配置变端口导线配置关闭关闭SVC线圈线圈 打开打开SVC线圈线圈高除颤阈值管理高除颤阈值管理程控选项可程控的斜率可程控的斜率 SJM ICD 提供了可程控的斜率。提供了可程控的斜率。行业标准是固定的斜率，如行

16、业标准是固定的斜率，如50%/50%或或 65%/65%高除颤阈值管理高除颤阈值管理病例报告271岁男性患者，有糖尿病，曾几次发生心肌梗塞，并于岁男性患者，有糖尿病，曾几次发生心肌梗塞，并于10年前行冠脉搭桥手术。心力衰竭伴左室扩大，射血分数年前行冠脉搭桥手术。心力衰竭伴左室扩大，射血分数15%。ECG显示左束支阻滞伴宽显示左束支阻滞伴宽QRS波群，波群，NSVT。该患。该患者需要心脏再同步治疗，者需要心脏再同步治疗，CRT-D最后，由于原计划的最后，由于原计划的CRT-D系统被放弃，决定植入一台双系统被放弃，决定植入一台双腔腔ICD。在。在除颤阈值除颤阈值DFT测试时，该测试时，该ICD系统

17、不能在有效系统不能在有效的安全范围内转复室颤的安全范围内转复室颤病例病例病例报告2植入时植入时DFT测试测试尝试尝试 配置配置 结果结果1 右室至右室至SVC/机壳机壳 18J电击失败电击失败 25J电击失败电击失败 35J恢复窦律恢复窦律2 右室至右室至SVC/机壳机壳 25J恢复窦律恢复窦律反转电击极性反转电击极性3 右室至右室至SVC/机壳机壳 25J电击失败电击失败反转电击极性反转电击极性 35J恢复窦律恢复窦律4 右室至机壳右室至机壳 25J恢复窦律恢复窦律不连接不连接SVC电击线圈电击线圈5 右室至机壳右室至机壳 25J电击失败电击失败不连接不连接SVC电击线圈电击线圈 35J恢复

18、窦律恢复窦律因为担心引起严重的临床情况，停止了进一步的测试因为担心引起严重的临床情况，停止了进一步的测试病例病例病例报告2该患者被安排更换为该患者被安排更换为SJM ICD CurrentTM DR之前的之前的除颤阈值除颤阈值(DFT)测试均使用固定斜率的波形，但是测试均使用固定斜率的波形，但是SJM ICD提供提供了可程控固定斜率或固定脉宽的除颤波形。使用固定脉宽重新程控了可程控固定斜率或固定脉宽的除颤波形。使用固定脉宽重新程控ICD波形。基于测得的高电压导线阻抗波形。基于测得的高电压导线阻抗(HVL1)36，选择脉宽程控建议，选择脉宽程控建议1区区(第第1相相3.5ms，第，第2相相3.5

19、ms)，2次尝试均第次尝试均第1次电击次电击(24J)成功恢复窦律成功恢复窦律植入时植入时DFT测试测试尝试尝试 配置配置 结果结果1 固定脉宽固定脉宽 右室至右室至SVC/机壳机壳 23.8J/700V3.5ms/3.5ms 恢复窦律恢复窦律2 固定脉宽固定脉宽 右室至右室至SVC/机壳机壳 23.9J/700V3.5ms/3.5ms 恢复窦律恢复窦律病例病例病例报告2结论结论 该病例报告显示该病例报告显示SJM ICD程控选项的好处，能获得程控选项的好处，能获得10J的安全范围，并确保合适、安全的治疗，且不需要额外的安全范围，并确保合适、安全的治疗，且不需要额外的皮下排列导线。植入前那些有

20、心脏扩大和使用胺碘酮的皮下排列导线。植入前那些有心脏扩大和使用胺碘酮治疗的患者被怀疑为高除颤阈值患者人群尤其需要关注治疗的患者被怀疑为高除颤阈值患者人群尤其需要关注病例病例理想的感知回路理想的感知回路:感知感知R波波感知心律失常时从窦律至室颤之间变化的振幅感知心律失常时从窦律至室颤之间变化的振幅无过感知无过感知P波、波、T波、肌电干扰或波、肌电干扰或EMI过滤信号，以获得一个清晰且没有干扰的波，用于检测过滤信号，以获得一个清晰且没有干扰的波，用于检测自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整感知的挑战感知的挑战结合结合ICD和双腔起搏器的功能和双腔起搏器的功能加上心房感知，作为加上心房感知，作为SV

21、T鉴别标准鉴别标准心房和心室的精确感知对发放正确的治疗至关重要心房和心室的精确感知对发放正确的治疗至关重要 固定的感知灵敏度固定的感知灵敏度NSRVT/VF自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整可程控的感知功能可程控的感知功能 阈值起始阈值起始(Threshold start)衰减延迟衰减延迟(Decay delay)最大感知灵敏度最大感知灵敏度(Maximum sensitivity)不应期不应期(Refractory periods)当存在感知问题时，调整这些参数中的一个或多个可有助当存在感知问题时，调整这些参数中的一个或多个可有助于解决问题于解决问题自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整感知

22、不应期感知不应期:心室心室:125(默认值默认值)或或 157ms 心房心房:93(默认值默认值)、125 或或 157ms 最大振幅最大振幅感知的感知的R波波或或P波波感知不应期感知不应期自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整阈值起始阈值起始定义定义:在感知不应期内感知到的最大峰值振幅在感知不应期内感知到的最大峰值振幅,按一按一定的百分比定的百分比衰减衰减，用作于线性衰减的起始，用作于线性衰减的起始 心室阈值起始心室阈值起始 50%、62.5%(默认值默认值)、75%或或 100%心房阈值起始心房阈值起始 50%(默认值默认值)、62.5%、75%或或 100%自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度

23、调整50%62.5%R波波T波波衰减延迟衰减延迟在一段时间内使阈值维持于起始值在一段时间内使阈值维持于起始值如果发生过感知，则可增加衰减延迟如果发生过感知，则可增加衰减延迟 RV通道上的通道上的T波过感知波过感知 RA通道上的远场通道上的远场R波波0 ms60 ms自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整最大感知灵敏度最大感知灵敏度定义定义:ICD能衰减到的最敏感水平能衰减到的最敏感水平 任何低于最大感知灵敏度的信号都不能被任何低于最大感知灵敏度的信号都不能被ICD看见看见 ICD和起搏器的最大感知灵敏度可分开程控和起搏器的最大感知灵敏度可分开程控默认值默认值:心室心室0.3mV(最大为最大为0.

24、2mV)心房心房0.2mV(最大为最大为0.1mV)自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整被感知的被感知的R波波感知不应期感知不应期R波波=7mVR波波=4 mV阈值起始阈值起始 62.5%=2.5 mV阈值起始阈值起始62.5%=3.75 mV3.75 mV2.5 mV被感知的被感知的R波波感知不应期感知不应期最大感知灵敏度最大感知灵敏度衰减延迟衰减延迟60 ms衰减延迟衰减延迟60 msSenseAbilityTM自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整病例病例患者患者 76岁男性岁男性 因因VF植入了一台植入了一台ICD 患者接受了患者接受了5次电击，并前来做随访次电击，并前来做随访:无晕倒无

25、晕倒FastPath小结小结R波趋势波趋势心动过缓诊断心动过缓诊断心动过速诊断心动过速诊断事件事件4:VF诊断诊断:恰当或不恰当治疗恰当或不恰当治疗?需要如何调整参数需要如何调整参数?信号强度降低信号强度降低(不符合逻辑不符合逻辑:R波仅波仅2.6mV)患者发生的不是真正的患者发生的不是真正的VF，而是，而是T波过感知波过感知调整调整SenseAbility参数参数只有只有SJM 的的ICD才能进行这些参数调整，其他厂家的才能进行这些参数调整，其他厂家的ICD一旦发生一旦发生T波过感知，只能调高感知灵敏度数值解决，但波过感知，只能调高感知灵敏度数值解决，但是这样会给是这样会给ICD的诊断与治疗

26、带来巨大风险的诊断与治疗带来巨大风险 膈神经刺激：膈神经刺激：影响手术时间影响手术时间增加手术风险增加手术风险VectSelect可程控的左室起搏配置可程控的左室起搏配置 Promote CRT-D提供了一个额外的左室起搏配置，有助于提供了一个额外的左室起搏配置，有助于无创管理膈肌无创管理膈肌/膈神经刺激和左室起搏阈值的升高膈神经刺激和左室起搏阈值的升高 1.LV环至环至RV线圈线圈(新新)2.LV头端至头端至RV线圈线圈3.LV头端至头端至LV环环LV环至环至RV线圈线圈LV头端至头端至LV环环LV头端至头端至RV线圈线圈VectSelect可程控的左室起搏配置可程控的左室起搏配置LV脉冲配

27、置脉冲配置VectSelect可程控的左室起搏配置可程控的左室起搏配置More Control.Less Risk.全方位的心脏疾病管理 安全、可靠的选择 个性化的治疗 简捷高效的临床应用 软硬件系统多重安全保护软硬件系统多重安全保护每日高压导线完整性检查每日高压导线完整性检查DeFT Response高除颤阈值管高除颤阈值管理理SenseAbility自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整VectSelect可程控的左室起搏配置可程控的左室起搏配置多种多种ATP治疗方案治疗方案形态鉴别方法形态鉴别方法Heart-in-Focus心脏关注报告心脏关注报告优先的优先的EGM存储存储(无导线无导线ECG)AF Suppression房颤抑制房颤抑制*InvisiLink无线遥测无线遥测M患者关爱网络患者关爱网络QuickOpt间期优化间期优化DC Fibber直流电诱颤直流电诱颤振动式患者提示振动式患者提示VIP 技术技术心室自身优先心室自身优先安全安全掌控掌控简捷简捷