中医诊断学中诊病案课件.ppt

1、附：病案讨论附：病案讨论 例一、例一、患者戴，女，患者戴，女，34岁，工人。岁，工人。主诉：喘嗽，咯黄稠痰，胸痛一个月。主诉：喘嗽，咯黄稠痰，胸痛一个月。病史：患者于一个月前开始咳嗽，痰少，病史：患者于一个月前开始咳嗽，痰少，初起轻度发热恶风，无明显鼻塞流涕。曾初起轻度发热恶风，无明显鼻塞流涕。曾服用六君子汤加苏梗、川朴等数剂，咳嗽服用六君子汤加苏梗、川朴等数剂，咳嗽加重，咳剧时胸痛连腹，痰色黄而稠，咽加重，咳剧时胸痛连腹，痰色黄而稠，咽干而痒，口干渴饮，大便干结，小便黄，干而痒，口干渴饮，大便干结，小便黄，咽红，舌质红，苔薄黄，脉滑数。咽红，舌质红，苔薄黄，脉滑数。10/15/2022 辨证

2、：热邪壅肺。辨证：热邪壅肺。证候分析：证候分析：患者一个月前咳嗽，痰少，发热恶风，无患者一个月前咳嗽，痰少，发热恶风，无明显鼻塞流涕，这是外感表邪，邪在卫分。明显鼻塞流涕，这是外感表邪，邪在卫分。邪正相搏于体表，因治疗不当，病邪逐渐深邪正相搏于体表，因治疗不当，病邪逐渐深入，进入气分，病邪深入肺脏，导致热邪壅入，进入气分，病邪深入肺脏，导致热邪壅肺，咳嗽加重，咳剧胸痛连腹，热炼液成痰，肺，咳嗽加重，咳剧胸痛连腹，热炼液成痰，则痰黄稠，热伤胃津则口干，咽为肺之要道，则痰黄稠，热伤胃津则口干，咽为肺之要道，故邪袭肺则咽干而痒，咽红赤，舌质红，苔故邪袭肺则咽干而痒，咽红赤，舌质红，苔薄黄，脉数而滑，

3、均为实热证，故这是一个薄黄，脉数而滑，均为实热证，故这是一个热邪壅肺证。热邪壅肺证。10/15/2022 例二、例二、患者谢患者谢 ，男，男，24岁，农民。岁，农民。主诉：反复胃脘痛一年，黑便一周。主诉：反复胃脘痛一年，黑便一周。病史：近一年来反复胃脘痛，劳累，饥饿病史：近一年来反复胃脘痛，劳累，饥饿时发作。七天前感身倦乏力，有时心悸，时发作。七天前感身倦乏力，有时心悸，大便黑色，现上腹疼痛频频，喜按，神疲，大便黑色，现上腹疼痛频频，喜按，神疲，懒言，口干，纳减，无明显恶心呕吐，大懒言，口干，纳减，无明显恶心呕吐，大便色黑而溏，面色淡白少华，舌淡白，苔便色黑而溏，面色淡白少华，舌淡白，苔薄白，

4、脉缓乏力。薄白，脉缓乏力。10/15/2022辨证：（辨证：（1）胃脘痛）胃脘痛脾胃气虚脾胃气虚 （2）便）便 血血脾不统血脾不统血证候分析：证候分析：患者脘痛一年，且在劳累、饥饿时发作，腹痛患者脘痛一年，且在劳累、饥饿时发作，腹痛喜按，面色淡而少华，舌淡白，可知为虚证。喜按，面色淡而少华，舌淡白，可知为虚证。大便黑溏一周，知为远血，结合病史出血部位大便黑溏一周，知为远血，结合病史出血部位可能在胃。由于出血过多，血虚又可导致气虚，可能在胃。由于出血过多，血虚又可导致气虚，故心悸，身体乏力，神疲懒言，津血耗伤则见口故心悸，身体乏力，神疲懒言，津血耗伤则见口干，胃气受损则纳差，面色淡白少华均是血虚

5、之干，胃气受损则纳差，面色淡白少华均是血虚之象，脉缓乏力是气血两虚的表现。象，脉缓乏力是气血两虚的表现。综上所述，本患者是脾胃气虚的胃脘痛，脾不综上所述，本患者是脾胃气虚的胃脘痛，脾不统血的便血。统血的便血。10/15/2022 例三、例三、刘刘 ，女，女，62岁。岁。主诉：咳嗽痰多一个月。主诉：咳嗽痰多一个月。病史：患者反复咳嗽病史：患者反复咳嗽20余年，每于秋凉余年，每于秋凉后开始发作，咳嗽气急痰多而稀，但无哮鸣后开始发作，咳嗽气急痰多而稀，但无哮鸣声，本次发作已一个月，现咳嗽痰多，色白声，本次发作已一个月，现咳嗽痰多，色白易出，气短乏力，胃纳欠佳，大便时溏。易出，气短乏力，胃纳欠佳，大便

6、时溏。检查：形体消瘦，四肢无水肿，面色淡白，检查：形体消瘦，四肢无水肿，面色淡白，舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉滑缓。舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉滑缓。10/15/2022 辨证：痰饮辨证：痰饮脾肺气虚脾肺气虚 证候分析：证候分析：患者反复咳嗽患者反复咳嗽20余年，秋冬遇寒即发，痰多而余年，秋冬遇寒即发，痰多而稀，可知里有伏饮，由外寒引发，发作时无哮喘稀，可知里有伏饮，由外寒引发，发作时无哮喘鸣声，故不是哮证，当是痰饮病，现咳痰多而色鸣声，故不是哮证，当是痰饮病，现咳痰多而色白易出，是寒湿之痰。短气乏力，胃纳欠佳，大白易出，是寒湿之痰。短气乏力，胃纳欠佳，大便时溏，形体消瘦面色淡白，舌淡胖有齿印，均

7、便时溏，形体消瘦面色淡白，舌淡胖有齿印，均是脾虚的表现。是脾虚的表现。“脾为生痰之源脾为生痰之源”，这是本患者之，这是本患者之病根所在。胸闷不适，是痰湿内阻的结果，苔白病根所在。胸闷不适，是痰湿内阻的结果，苔白腻，脉滑缓是痰湿之征。口淡不渴，小便清长是腻，脉滑缓是痰湿之征。口淡不渴，小便清长是寒象，未见水肿肢冷，故病未及肾。寒象，未见水肿肢冷，故病未及肾。综上分析，本患者是脾肺气虚的痰饮证。综上分析，本患者是脾肺气虚的痰饮证。10/15/2022 例四、例四、王王 ，男，男，50岁。岁。主诉：腹痛腹泻发作近十年。主诉：腹痛腹泻发作近十年。病史：病史：患者十年前患痢疾，里急后重，下利脓患者十年前

8、患痢疾，里急后重，下利脓血，医院诊断为阿米巴痢疾，经治疗已控制，血，医院诊断为阿米巴痢疾，经治疗已控制，但后又复发，每年有但后又复发，每年有12次发作近年更为严次发作近年更为严重，腹痛肠鸣，大便每天重，腹痛肠鸣，大便每天56次，稀烂，带次，稀烂，带粘液，腹泻时间多在下半夜及清晨，伴见面粘液，腹泻时间多在下半夜及清晨，伴见面色萎黄，眼圈暗黑，畏寒肢冷，纳差，腰酸色萎黄，眼圈暗黑，畏寒肢冷，纳差，腰酸痛，夜尿频多，舌淡胖，边有齿印，苔白滑，痛，夜尿频多，舌淡胖，边有齿印，苔白滑，脉沉弱。脉沉弱。10/15/2022辨证：脾肾阳虚的泄泻证。辨证：脾肾阳虚的泄泻证。证候分析：证候分析：患者十年前患痢疾

9、，虽然控制但未能根治，故患者十年前患痢疾，虽然控制但未能根治，故连年反复发作，证已由实转虚。连年反复发作，证已由实转虚。现每天在五更前后泄泻，此为肾阳虚的泄泻特现每天在五更前后泄泻，此为肾阳虚的泄泻特点。点。眼圈暗黑，畏寒肢冷，腰酸痛，夜尿频多，脉眼圈暗黑，畏寒肢冷，腰酸痛，夜尿频多，脉沉弱均是肾阳虚的见症。沉弱均是肾阳虚的见症。泄泻亦常与脾关系密切，面色萎黄纳差，舌淡泄泻亦常与脾关系密切，面色萎黄纳差，舌淡胖齿印又是脾虚之征，腹痛肠鸣，舌苔白滑为内胖齿印又是脾虚之征，腹痛肠鸣，舌苔白滑为内有寒湿之象，其原因亦在脾虚失运及肾阳虚不能有寒湿之象，其原因亦在脾虚失运及肾阳虚不能温化。温化。因此，本

10、病是脾肾阳虚的泄泻证。因此，本病是脾肾阳虚的泄泻证。10/15/2022 例五、例五、张张 ，男，男，35岁，已婚。岁，已婚。主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。病史：病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红少苔，遗，大便干结，小便短赤，舌质红少苔，脉细数。脉细数。10/15/2022辨证：

11、肺肾阴虚。辨证：肺肾阴虚。证候分析：证候分析：患者咳嗽二年，咯血丝痰三个月，病位在肺，患者咳嗽二年，咯血丝痰三个月，病位在肺，久病必虚，现咳剧而声嘶，口燥咽干，午后久病必虚，现咳剧而声嘶，口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，一派阴虚见症，肺阴虚潮热，颧红，盗汗，一派阴虚见症，肺阴虚之辨证成立，咯血丝痰是阴虚肺燥，肺络受之辨证成立，咯血丝痰是阴虚肺燥，肺络受伤的表现，另患者还见腰酸梦遗的症状，这伤的表现，另患者还见腰酸梦遗的症状，这是肺阴虚发展累及肾阴，大便干结，小便短是肺阴虚发展累及肾阴，大便干结，小便短赤，舌红少苔，脉细数均是阴虚表现，所以，赤，舌红少苔，脉细数均是阴虚表现，所以，本例患者证属肺

12、肾阴虚。本例患者证属肺肾阴虚。10/15/2022 例六、例六、王王 ，男，男，8岁。岁。主诉：发热，腹痛，大便脓血三天。主诉：发热，腹痛，大便脓血三天。病史：病史：患儿于三天前开始发热，伴大便稀烂，挟患儿于三天前开始发热，伴大便稀烂，挟有粘液，每日约有粘液，每日约56次，未作治疗，今日始次，未作治疗，今日始来诊，证见：高热（体温来诊，证见：高热（体温40），腹痛，里），腹痛，里急后重，大便脓血相混，日夜达急后重，大便脓血相混，日夜达20次，伴口次，伴口渴频频索饮，口气臭秽，面色晦滞，精神疲渴频频索饮，口气臭秽，面色晦滞，精神疲倦，时见烦躁，四肢冷，按触腹部有灼热感，倦，时见烦躁，四肢冷，按触

13、腹部有灼热感，不欲盖衣被，尿黄而短，舌质红，苔黄干，不欲盖衣被，尿黄而短，舌质红，苔黄干，脉滑数有力。脉滑数有力。10/15/2022 辨证：痢疾辨证：痢疾大肠湿热大肠湿热 证候分析：证候分析：本病有大便脓血，腹痛，里急后重等症状，可知病患痢疾，本病有大便脓血，腹痛，里急后重等症状，可知病患痢疾，病变在大肠。病变在大肠。身发热但无恶寒，舌苔不白，脉象不浮，无表证存在，故身发热但无恶寒，舌苔不白，脉象不浮，无表证存在，故纯为里证。纯为里证。壮热，口渴频欲冷饮，口气臭秽，烦躁，腹部按之有灼热壮热，口渴频欲冷饮，口气臭秽，烦躁，腹部按之有灼热感，尿黄短，舌红苔黄干，脉滑数有力等为实热证表现。感，尿黄

14、短，舌红苔黄干，脉滑数有力等为实热证表现。但又同时出现了面色晦滞，精神疲倦，四肢冷等似但又同时出现了面色晦滞，精神疲倦，四肢冷等似“寒寒”的的症状，应透时现象自本质来区别寒热真假。患儿有口渴喜冷症状，应透时现象自本质来区别寒热真假。患儿有口渴喜冷饮，身壮热而不欲盖衣被，舌质红，苔黄干，脉滑数有力，饮，身壮热而不欲盖衣被，舌质红，苔黄干，脉滑数有力，并见有其他一派热象，可知内热是疾病的本质。而面色晦滞，并见有其他一派热象，可知内热是疾病的本质。而面色晦滞，神情疲倦，四肢冷等症状，只是热极似寒的假象，此乃由于神情疲倦，四肢冷等症状，只是热极似寒的假象，此乃由于内热炽盛，阳气被闭郁于内，不能外达于四

15、肢，而成内真热内热炽盛，阳气被闭郁于内，不能外达于四肢，而成内真热外假寒现象，故诊为大肠湿热的痢疾。外假寒现象，故诊为大肠湿热的痢疾。10/15/2022 例七、例七、任任 ，男，男，45岁。岁。主诉：全身水肿两个多月。主诉：全身水肿两个多月。病史：病史：患者于两个月前开始倦怠不适，继而渐患者于两个月前开始倦怠不适，继而渐渐出现遍身浮肿，尤以下肢较甚，有冷痛渐出现遍身浮肿，尤以下肢较甚，有冷痛感，按之凹陷不起。目前伴见面色淡白，感，按之凹陷不起。目前伴见面色淡白，腹胀伴体倦，脘闷纳减，有时便溏，小便腹胀伴体倦，脘闷纳减，有时便溏，小便短少，而尿色清，脉沉细迟，舌质淡，苔短少，而尿色清，脉沉细迟

16、，舌质淡，苔白滑。白滑。10/15/2022辨证：脾虚水肿辨证：脾虚水肿证候分析：证候分析：本证由于脾阳不足，气不化水，水湿停本证由于脾阳不足，气不化水，水湿停蓄而致遍身水肿，脾主运化，主肌肉主四蓄而致遍身水肿，脾主运化，主肌肉主四肢，脾阳虚则不能运化水湿，水湿停聚，肢，脾阳虚则不能运化水湿，水湿停聚，溢于肌肤则为肿胀，脾阳不振，运化无力，溢于肌肤则为肿胀，脾阳不振，运化无力，故脘闷腹胀，纳减便溏，脾虚则气不华色，故脘闷腹胀，纳减便溏，脾虚则气不华色，故面色淡白，阳不化气，则水湿潴留而小故面色淡白，阳不化气，则水湿潴留而小便短少，舌淡苔白滑，是脾虚水聚，阳气便短少，舌淡苔白滑，是脾虚水聚，阳气

17、不化之征，脉沉细迟，是脾阳不足的表现。不化之征，脉沉细迟，是脾阳不足的表现。10/15/2022例八、例八、欧欧 ，男，男，22岁。岁。主诉：发热，气促，胸闷一周。主诉：发热，气促，胸闷一周。病史：病史：昨天在门诊，经胸透诊为昨天在门诊，经胸透诊为“肺炎肺炎”而收而收入院。现仍发热入院。现仍发热399，不恶寒，咳嗽少，不恶寒，咳嗽少作，气促面赤，口渴喜冷饮，胸闷不舒，作，气促面赤，口渴喜冷饮，胸闷不舒，纳差，腹部胀痛，大便五天未解，舌红苔纳差，腹部胀痛，大便五天未解，舌红苔黄厚粗糙，脉沉实有力。黄厚粗糙，脉沉实有力。10/15/2022 辨证：阳明腑实证辨证：阳明腑实证证候分析：证候分析：本例

18、是典型的阳明腑实证，患者发热，本例是典型的阳明腑实证，患者发热，气促，胸闷，可知原有肺热，肺热壅盛，故气促，胸闷，可知原有肺热，肺热壅盛，故高热，面赤，不恶寒，咳嗽气促，胸闷不舒，高热，面赤，不恶寒，咳嗽气促，胸闷不舒，肺与大肠相表里，邪热壅肺，肺不布津，移肺与大肠相表里，邪热壅肺，肺不布津，移热于胃肠，故口渴喜冷饮，纳差，大便秘结，热于胃肠，故口渴喜冷饮，纳差，大便秘结，腹胀痛，舌红苔黄厚粗糙，脉沉细迟实有力腹胀痛，舌红苔黄厚粗糙，脉沉细迟实有力为阳明腑实的典型舌脉，咳嗽少作，说明肺为阳明腑实的典型舌脉，咳嗽少作，说明肺热下移。其中腑实为主要矛盾。热下移。其中腑实为主要矛盾。10/15/20

19、22 例九、叶例九、叶 ，女，女，19岁。岁。主诉：发热一周，伴头痛，口渴汗多。主诉：发热一周，伴头痛，口渴汗多。病史：病史：患者于患者于8月月9日开始发热，每于午后升高，日开始发热，每于午后升高，自探体温达自探体温达399，虽有汗出，但热不退，虽有汗出，但热不退，已有六、七天。现在觉口渴心烦，喜饮，头已有六、七天。现在觉口渴心烦，喜饮，头痛呈搏动样，夜间难入睡，纳减，神倦。面痛呈搏动样，夜间难入睡，纳减，神倦。面色淡白，小便短赤，大便二天一次，干结，色淡白，小便短赤，大便二天一次，干结，咽红，舌红苔少薄黄而干，脉细数，重按无咽红，舌红苔少薄黄而干，脉细数，重按无力。力。10/15/2022

20、辨证：暑伤气阴证。辨证：暑伤气阴证。证候分析：证候分析：病发于夏暑季节，以持续发热，汗出，口渴，神病发于夏暑季节，以持续发热，汗出，口渴，神倦为主要表现，符合伤暑证。倦为主要表现，符合伤暑证。暑为阳邪，燔灼于气分。故证见高热心烦，火性暑为阳邪，燔灼于气分。故证见高热心烦，火性炎上，头痛呈搏动样。炎上，头痛呈搏动样。暑热伤津故口渴喜饮，暑热迫津外泄而汗多，且暑热伤津故口渴喜饮，暑热迫津外泄而汗多，且易伤气，故神疲而面色淡白，小便短赤，大便干结易伤气，故神疲而面色淡白，小便短赤，大便干结是里有热，体温晨低日晡升高，是由于津液耗损，是里有热，体温晨低日晡升高，是由于津液耗损，阴分已伤，舌红苔少薄黄而

21、干，脉细数重按无力，阴分已伤，舌红苔少薄黄而干，脉细数重按无力，是暑伤气阴征象。是暑伤气阴征象。10/15/2022例十、姜例十、姜，男，男，49岁，已婚，工人。岁，已婚，工人。主诉：胃脘痛二十年加剧半年主诉：胃脘痛二十年加剧半年 病史：病史：患者胃脘疼痛反复发作已二十年。饥饿时痛甚，患者胃脘疼痛反复发作已二十年。饥饿时痛甚，得食缓解，经治迁延不愈。四年前开始疼痛，发作得食缓解，经治迁延不愈。四年前开始疼痛，发作更频，痛时喜按喜热，近半年来诸症加重，疼痛持更频，痛时喜按喜热，近半年来诸症加重，疼痛持续，伴嗳气泛酸，脘腹胀满窜痛，进食反增，近一续，伴嗳气泛酸，脘腹胀满窜痛，进食反增，近一个月来兼

22、见恶心呕吐，纳呆食减，且见倦怠乏力，个月来兼见恶心呕吐，纳呆食减，且见倦怠乏力，腰膝酸软，大便溏泻。病者嗜酒腰膝酸软，大便溏泻。病者嗜酒20余年。余年。望诊：发育中等，营养欠佳，形体较瘦弱，精望诊：发育中等，营养欠佳，形体较瘦弱，精神萎靡，面色淡黄，晦而浮虚，畏寒，喜蜷卧，舌神萎靡，面色淡黄，晦而浮虚，畏寒，喜蜷卧，舌质淡嫩，紫暗，舌苔黄白相兼，稍腻。质淡嫩，紫暗，舌苔黄白相兼，稍腻。闻诊：时有嗳气，作呕，语声较低。闻诊：时有嗳气，作呕，语声较低。切诊：胃脘有压痛，肢冷，脉沉细而弦切诊：胃脘有压痛，肢冷，脉沉细而弦 10/15/2022 辨证：胃脘痛辨证：胃脘痛脾肾阳虚，兼有血瘀脾肾阳虚，兼有

23、血瘀 证候分析：证候分析：患者胃脘部位疼痛二十年，初时饥饿痛甚，得食患者胃脘部位疼痛二十年，初时饥饿痛甚，得食缓解，是典型的胃脘痛证，由于病程日久，损伤缓解，是典型的胃脘痛证，由于病程日久，损伤脾之阳气，故运化失职，导致纳减，溏泻疼痛加脾之阳气，故运化失职，导致纳减，溏泻疼痛加剧，喜按喜热，面色萎黄，舌质淡嫩，病情进一剧，喜按喜热，面色萎黄，舌质淡嫩，病情进一步发展，肾阳亦见不足，出现精神萎靡，畏寒肢步发展，肾阳亦见不足，出现精神萎靡，畏寒肢冷，喜蜷卧，腰膝酸软，面色晦而浮虚等现象，冷，喜蜷卧，腰膝酸软，面色晦而浮虚等现象，成为脾肾阳虚之征，舌苔黄白相兼腻，是阳虚水成为脾肾阳虚之征，舌苔黄白相兼腻，是阳虚水湿不化的表现。湿不化的表现。又因气虚可致血瘀，又因气虚可致血瘀，“痛久入络痛久入络”，所以患者又，所以患者又有血瘀的现象，出现脘胁胀满窜痛，疼痛持续，有血瘀的现象，出现脘胁胀满窜痛，疼痛持续，压痛，舌质紫暗，脉沉细之中又带弦象。综上所压痛，舌质紫暗，脉沉细之中又带弦象。综上所述，本例患者是脾肾阳虚兼有血瘀的胃脘痛。述，本例患者是脾肾阳虚兼有血瘀的胃脘痛。10/15/2022