人社大讲堂-城镇医疗保险课件.ppt

1、人社大讲堂人社大讲堂 -城镇医疗保险城镇医疗保险城镇基本医疗保险经办业务简要介绍城镇基本医疗保险经办业务简要介绍n渭南市职工基本医疗保险渭南市职工基本医疗保险9999年年8 8月启动实施，月启动实施，20112011年年1 1月实行市级统筹，月实行市级统筹，统一管理、分级经办、基金预拨，即全市统一政策制度、统一缴费标统一管理、分级经办、基金预拨，即全市统一政策制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一两定管理。准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一两定管理。20152015年辖区内全面实行年辖区内全面实行“总量控制、动态调整、定额结算、项目结算总量控制、动态

2、调整、定额结算、项目结算和单病种费用相结合和单病种费用相结合”的结算方式，基本上达到的结算方式，基本上达到“以收定支、收支平以收定支、收支平衡、略有结余衡、略有结余”的原则的原则n目前，全市参保缴费目前，全市参保缴费4 40 0万人，市本级万人，市本级9.19.1万人，万人，20152015年征收基金年征收基金7.97.9亿亿元，支出元，支出7.7.7 7亿元，当年统筹基金结余亿元，当年统筹基金结余43004300万元，目前累计结余万元，目前累计结余4.74.7亿亿元，可支撑元，可支撑1 10 0个月，基本符合基金预警要求。个月，基本符合基金预警要求。一、城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医

3、疗保险缴费比例缴费比例n参参保保单单位：位：单单位位缴缴6 6%，个个人人缴缴2 2%，退退休休人人员员不不缴缴费费n灵灵活活就就业业人人员：员：个个人人缴缴8 8%，退退休休人人员员不不缴缴费费缴费年限缴费年限n享受退休人员医疗待遇最低缴费年限为：享受退休人员医疗待遇最低缴费年限为：缴缴费年限不够的，单位要一次性为职工补足所差年费年限不够的，单位要一次性为职工补足所差年限费用（补限费用（补6%6%和大病），一次性补缴的费用全部和大病），一次性补缴的费用全部纳入统筹基金，不计入个人账户纳入统筹基金，不计入个人账户大病基金大病基金n参保单位：参保单位：每人每月每人每月8 8元（元（单位单位5 5

4、元，个人元，个人3 3元元）n灵活就业人员：灵活就业人员：每人每月每人每月8 8元（元（个人全缴个人全缴）参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。以灵活就业人员身份初次参保缴费的，实行个月待遇等待以灵活就业人员身份初次参保缴费的，实行个月待遇等待期，期内只建立个人账户不享受住院等其它医疗保险待遇，期，期内只建立个人账户不享受住院等其它医疗保险待遇，期满后正常享受一切待遇。缴费中断期满后正常享受一切待遇。缴费中断9090日的可以补缴，缴费日的可以补缴，缴费时间连续计算，享受各种医疗待遇不受影响；超过时间连续计算，享受各种医疗待遇

5、不受影响；超过9090日的，日的，视为自动放弃，按照初次参保缴费政策执行，即实行视为自动放弃，按照初次参保缴费政策执行，即实行6 6个月个月等待期。等待期。职工享受医疗保险待遇职工享受医疗保险待遇1 1、个人账户划拨、个人账户划拨:划拨基数：个人缴费基数划拨基数：个人缴费基数划拨基数：本人年退休费划拨基数：本人年退休费2 2、住院部分、住院部分:参保患者住院设置起参保患者住院设置起付付金、自金、自付付比例和最高支付限额，比例和最高支付限额，每人每个自然年度内基本医疗最高支付限额每人每个自然年度内基本医疗最高支付限额1010万元，超过的万元，超过的合理费用，由大病基金支付合理费用，由大病基金支付

6、90%90%，个人负担，个人负担1010，大病基金，大病基金每年度最高支付限额每年度最高支付限额1010万元。万元。我市辖区内我市辖区内平均平均报销比例一级报销比例一级7878、二级、二级7272、三、三69%69%，辖区外平均报销辖区外平均报销6262。3 3、慢性病部分、慢性病部分:目前设有目前设有1515种慢性病（种慢性病（）4 4、其他部分、其他部分:职工个人账户年末余额，按照国有银行同期活期利率一职工个人账户年末余额，按照国有银行同期活期利率一次性计算拨付至职工个人账户使用。职工调动到辖区外，由次性计算拨付至职工个人账户使用。职工调动到辖区外，由单位提供相关资料到经办机构办理个人账户

7、销户退费手续，单位提供相关资料到经办机构办理个人账户销户退费手续，如果病故或其它原因去世，其个人账户资金余额由其法定继如果病故或其它原因去世，其个人账户资金余额由其法定继承人按照法定顺序依次继承，无法定继承人的其个人账户基承人按照法定顺序依次继承，无法定继承人的其个人账户基金自动滚入统筹基金。金自动滚入统筹基金。1 1、门（急）诊病种报销范围：、门（急）诊病种报销范围：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及卫生行政管理部血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。门

8、认定的门诊紧急抢救病种。报销程序及标准：报销程序及标准：由本人或家属持门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首由本人或家属持门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、处方、辅助检查报告、诊断证明、医院门诊收据、本页）、处方、辅助检查报告、诊断证明、医院门诊收据、本人社保卡及身份证复印件到经办机构，经审核报销合理费用人社保卡及身份证复印件到经办机构，经审核报销合理费用的的7070，个人负担，个人负担30%30%。重点部分重点部分2 2、慢性病管理、慢性病管理n管理范围：管理范围：指特定的需要长期门诊治疗、费用较高的部分慢性病。指特定的需要长期门诊治疗、费用较高的部分慢性病。n审批程序：审批程序：提供本人

9、两年门诊病历诊断证明及其近期检查、化验单提供本人两年门诊病历诊断证明及其近期检查、化验单等资料、或者住院等资料复印件，签写渭南市城镇职工门诊特殊疾等资料、或者住院等资料复印件，签写渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表提交经办机构，每半年委托相关医疗机构鉴定一病检查治疗审批表提交经办机构，每半年委托相关医疗机构鉴定一次（县市区的上报相关资料，市医保处相关科室组织、委托专家进行次（县市区的上报相关资料，市医保处相关科室组织、委托专家进行复审），通过后次月起享受相关待遇，期限为两年，期满后重新申报复审），通过后次月起享受相关待遇，期限为两年，期满后重新申报续签。续签。n就诊程序：就诊程序：参保患

10、者持本人社保卡和渭南市城镇职工门诊特殊疾参保患者持本人社保卡和渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表到指定的医院就诊，将化验单、检查单等资料粘病检查治疗审批表到指定的医院就诊，将化验单、检查单等资料粘贴在病历本上，然后持处方到指定贴在病历本上，然后持处方到指定“两定两定”机构购药。当然，医疗机机构购药。当然，医疗机构要进行合理检查、合理用药、合理治疗，达到构要进行合理检查、合理用药、合理治疗，达到“人与病、病与药、人与病、病与药、药与量，量与价药与量，量与价”四相符。与享受待遇病种无关的用药、检测费及治四相符。与享受待遇病种无关的用药、检测费及治疗费等都不予报销。疗费等都不予报销。n报销要求

11、报销要求:提供相关资料直接到各经办机构报销，资料包含渭南提供相关资料直接到各经办机构报销，资料包含渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表、门诊病历、本人社保卡市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表、门诊病历、本人社保卡及身份证复印件、定点医院医保办审核盖章的复式处方、医院门诊发及身份证复印件、定点医院医保办审核盖章的复式处方、医院门诊发票或者药店销售发票及机打药费清单，每季度或者一年报销一次。票或者药店销售发票及机打药费清单，每季度或者一年报销一次。n报销标准：报销标准：慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药的患者，不设置起付

12、金，透析费及抗排斥药费报销用抗排斥药的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费报销90%90%，个人负担个人负担1010，其它辅助治疗必须使用的药品费用原则上报销，其它辅助治疗必须使用的药品费用原则上报销70%70%，个人负担个人负担3030；恶性肿瘤、白血病和肝硬化患者年支付限额；恶性肿瘤、白血病和肝硬化患者年支付限额1000010000元；元；剩余的其它病种，年最高支付限额剩余的其它病种，年最高支付限额50005000元。后两种病种先由个人自付元。后两种病种先由个人自付500500元起伏金（一个年度支付一次）元起伏金（一个年度支付一次）,然后对符合规定的费用报销然后对符合规定的费用报销707

13、0，个人负担个人负担30%30%。3 3、省内异地住院管理、省内异地住院管理n住住院院程程序序:参参保保患患者者确确因因病病情情需需要要转转院，院，由由辖辖区区内内二二级级以以上上定定点点医医院院开开具具转转院院证证并并经经医医保保经经办办机机构构备备案案后，后，方方可可转转往往辖辖区区外外定定点点医医院院住住院院治治疗，疗，如如遇遇紧紧急急病病情情可可先先行行转转院，院，然然后后在在3 3个个工工作作日日内内补补办办转转院院审审批批手手续，续，否否则则不不予予报报销。销。报报销销比比例例较较辖辖区区内内降降低低5 5个个百百分分点。点。辖辖区区外外 （西西安安市）市）定定点点医医疗疗机机构构

14、3 33 3家，家，其其中，中，即即时时结结算算9 9家，家，分分别别是是西西京京医医院、院、唐唐都都医医院、院、省省人人民民医医院、院、交交大大第第一、一、第第二二附附属属医医院；院；省省第第四四人人民民医医院、院、西西安安市市医医学学院院附附属属二二院、院、西西安安市市红红会会医医院、院、西西安安市市第第九九医医院。院。另另外外是是武武警、警、肿肿瘤、瘤、妇妇幼、幼、省省结结核核病、病、中中医医医医院，院，西西安安市市儿儿童、童、四四院、院、四四医医大大口口腔腔医医院院等等2 24 4家家需需全全额额垫垫付，付，然然后后送送到到参参保保地地手手工工审审核核报报销。销。外外伤、伤、急急诊诊住

15、住院院需需个个人人先先全全额额垫垫付，付，后后持持相相关关资资料料再再进进行行报报销，销，报报销销周周期期一一般般在在2 20 0个个工工作作日，日，外外伤伤涉涉及及外外调调等等程程序，序，需需要要3 30 0个个工工作作日。日。4 4、异地安置人员管理、异地安置人员管理 指用人单位派驻市外工作一年以上的在职人员和异地退指用人单位派驻市外工作一年以上的在职人员和异地退休安置的退休人员，在当地选择休安置的退休人员，在当地选择2-32-3家当地医保经办机构确家当地医保经办机构确定的定点医院，签写异地安置表经单位报参保地经办机构登定的定点医院，签写异地安置表经单位报参保地经办机构登记备案。其在此住院

16、发生的合理费用，按我市辖区内同等级记备案。其在此住院发生的合理费用，按我市辖区内同等级别定点医院政策规定的比例报销。别定点医院政策规定的比例报销。二、城镇居民医疗保险二、城镇居民医疗保险n参保范围：参保范围：行政区域内具有本市城镇户籍、未纳入城镇职工行政区域内具有本市城镇户籍、未纳入城镇职工 医保的所有人员医保的所有人员 基金筹集标准基金筹集标准n成人成人150150元元/年年n享受低保、重度残疾人、低收入家庭享受低保、重度残疾人、低收入家庭6060周岁以周岁以上老人上老人9090元元/年年n儿童儿童5050元元/年年n享受低保、重度残疾学生儿童享受低保、重度残疾学生儿童4040元元/年年n三

17、无三无及完全丧失劳动能力的重度残疾人员和三及完全丧失劳动能力的重度残疾人员和三无学生儿童个人缴费由无学生儿童个人缴费由同级财政全额补助同级财政全额补助缴费办法缴费办法n每年每年1010月月1 1日至日至1212月月1515日为次年集中缴费期日为次年集中缴费期n居民持户口簿到户籍所在社区，乡镇劳动保障工作站办理居民持户口簿到户籍所在社区，乡镇劳动保障工作站办理参保缴费事宜参保缴费事宜n中断参保缴费的，享受医保待遇中断参保缴费的，享受医保待遇6 6个月等待期个月等待期居民享受医疗保险待遇居民享受医疗保险待遇1 1、住院管理、住院管理:辖区内辖区内就医：就医：参保居民持社保卡或身份证到定点医院办理住

18、参保居民持社保卡或身份证到定点医院办理住院手续，出院时直接结算。其中，新生儿、生育、外伤、院院手续，出院时直接结算。其中，新生儿、生育、外伤、院前检查及住院期间外检需现金垫付然后到经办机构报销。前检查及住院期间外检需现金垫付然后到经办机构报销。转外转外就医：就医：因病情需要转入市外定点医院治疗的，应由患者因病情需要转入市外定点医院治疗的，应由患者就诊的二级及二级以上医院开具转院证明并经各居民医保经就诊的二级及二级以上医院开具转院证明并经各居民医保经办机构审批后方可转院，否则不予报销。不能直接结算的住办机构审批后方可转院，否则不予报销。不能直接结算的住院费用自行垫付，出院后将有关资料报送参保地社

19、区或基层院费用自行垫付，出院后将有关资料报送参保地社区或基层劳动保障所，由其工作人员收集报送各经办机构审核报销。劳动保障所，由其工作人员收集报送各经办机构审核报销。居民在西安市住院可以直接结算的医院家：陕西省第四人居民在西安市住院可以直接结算的医院家：陕西省第四人民医院、西安市医学院附属二院、西安市红会医院和第九医民医院、西安市医学院附属二院、西安市红会医院和第九医院。院。2 2、门诊慢性病审批、门诊慢性病审批参保居民提供本人近两年来门诊病历、诊断证明及检查单、参保居民提供本人近两年来门诊病历、诊断证明及检查单、化验单或住院资料复印件，签写渭南市城镇居民门诊特殊化验单或住院资料复印件，签写渭南

20、市城镇居民门诊特殊病检查治疗审批表，各经办机构于每年月和病检查治疗审批表，各经办机构于每年月和2 2月统一月统一组织鉴定，通过后方可享受相关待遇，期限两年。组织鉴定，通过后方可享受相关待遇，期限两年。恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药、肝硬化（失代偿期）、白血病、器官移植术后服用抗排斥药、肝硬化（失代偿期）、白血病、血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院资料签写申请表后直接血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院资料签写申请表后直接审批，无需鉴定。审批，无需鉴定。丙型肝炎享受待遇只有一年。丙型肝炎享受待遇只有一

21、年。儿童慢性病中儿童慢性病中小儿脑瘫、心肌炎、营养性贫血、过敏性紫癜、小儿脑瘫、心肌炎、营养性贫血、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、支气管肺炎、支气管炎凭相关病情资料直接审批，不紫癜、支气管肺炎、支气管炎凭相关病情资料直接审批，不受时间限制。受时间限制。序号序号病种名称病种名称起付金标准起付金标准报销比例报销比例统筹基金年支付限额统筹基金年支付限额备注备注1 1器官移植术后服用抗排斥药器官移植术后服用抗排斥药0 055%55%30003000元元城镇居民城镇居民（含学生、（含学生、儿童）门儿童）门诊大病诊

22、大病2 2慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析0 055%55%30003000元元3 3恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗50050055%55%30003000元元4 4白血病白血病50050055%55%30003000元元5 5原发性高血压原发性高血压50050050%50%10001000元元6 6多耐药肺结核多耐药肺结核50050050%50%10001000元元7 7精神分裂症精神分裂症50050050%50%10001000元元8 8肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）50050050%50%10001000元元9 9冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏

23、病50050050%50%10001000元元1010慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血50050050%50%10001000元元1111脑梗后遗症脑梗后遗症50050050%50%10001000元元1212脑出血后遗症脑出血后遗症50050050%50%10001000元元1313慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎50050050%50%10001000元元1414系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮50050050%50%10001000元元1515糖尿病糖尿病50050050%50%10001000元元1616血友病血友病50050055%55%80008000元元1717慢性丙型肝炎慢性丙型肝

24、炎50050055%55%80008000元元1818小儿脑性瘫痪小儿脑性瘫痪20020050%50%10001000元元学生、儿学生、儿童门诊疾童门诊疾病病1919心肌炎心肌炎20020050%50%10001000元元2020营养性贫血营养性贫血20020050%50%500500元元2121过敏性紫癜过敏性紫癜20020050%50%500500元元2222泌尿系感染泌尿系感染20020050%50%500500元元2323急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎20020050%50%500500元元2424婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘20020050%50%500500元元2525血小板减少性紫癜血小板

25、减少性紫癜20020050%50%500500元元2626支气管肺炎支气管肺炎20020050%50%500500元元2727支气管炎支气管炎20020050%50%500500元元3 3、大病保险、大病保险:符合城镇居民大病二次报销条件的参保居民，将相关资符合城镇居民大病二次报销条件的参保居民，将相关资料报送参保地经办机构的大病保险窗口，经保险公司审核后料报送参保地经办机构的大病保险窗口，经保险公司审核后1515个工作日予以兑付。个工作日予以兑付。所需资料：所需资料：出院时医院的所有资料和经办机构盖章的医保结出院时医院的所有资料和经办机构盖章的医保结算单，属于未成年人的需提供监护关系证明（户

26、口簿或出生算单，属于未成年人的需提供监护关系证明（户口簿或出生证）及监护人身份证明。证）及监护人身份证明。4 4、普通门诊、普通门诊:凡参保缴费的城镇居民都可以享受普通门诊医凡参保缴费的城镇居民都可以享受普通门诊医保待遇。即对于符合规定的门诊费用且金额在保待遇。即对于符合规定的门诊费用且金额在5050元元以上部分，门诊统筹基金报销以上部分，门诊统筹基金报销5050，每人每年最高，每人每年最高报销金额报销金额100100元。元。政策挺好而且普惠，但是由于操作层面上比较政策挺好而且普惠，但是由于操作层面上比较复杂麻烦，需要较大的人力投入，所以至今全市只复杂麻烦，需要较大的人力投入，所以至今全市只有

27、蒲城县开展此项工作。有蒲城县开展此项工作。三、职工和居民医保关系转移接续三、职工和居民医保关系转移接续1 1、解除劳动关系的参保人员：在原单位的缴费年限和新就、解除劳动关系的参保人员：在原单位的缴费年限和新就业单位的实际缴费年限连续可合并计算为实际缴费年限。业单位的实际缴费年限连续可合并计算为实际缴费年限。2 2、外地市调入人员；转入前和转入后的职工医保缴费年限、外地市调入人员；转入前和转入后的职工医保缴费年限可合并计算（辖区外的缴费年限计算为视同缴费年限）。可合并计算（辖区外的缴费年限计算为视同缴费年限）。3 3、居民转职工：居民医保转职工医保的基本医疗缴费年限、居民转职工：居民医保转职工医

28、保的基本医疗缴费年限可合并计算，即每三年居民医保可折算一年职工医保，学生可合并计算，即每三年居民医保可折算一年职工医保，学生和少年儿童的不予折算。和少年儿童的不予折算。居民医保转为灵活就业人员参保的，可以折算年限但享居民医保转为灵活就业人员参保的，可以折算年限但享受职工医保住院等待遇实行受职工医保住院等待遇实行6 6个月等待期。个月等待期。4 4、职工转居民：职工医保转为居民医保的，凭职工医保关职工转居民：职工医保转为居民医保的，凭职工医保关系转移单、户口簿到户口所在地社区缴纳居民医保费。系转移单、户口簿到户口所在地社区缴纳居民医保费。四、两定机构纳入程序四、两定机构纳入程序由县市医保经办机构

29、负责收集拟申请定点医疗由县市医保经办机构负责收集拟申请定点医疗机构的相关资料，于每年的五月和机构的相关资料，于每年的五月和1111月报送到市医月报送到市医保处征缴二科审核评估，合格的报局网站公示保处征缴二科审核评估，合格的报局网站公示7 7天，天，期满后期满后3030日内，和医保处稽核科联系签订服务协议日内，和医保处稽核科联系签订服务协议并向局信息中心申请联网事宜。并向局信息中心申请联网事宜。五、存在问题及今后努力的方向五、存在问题及今后努力的方向（一）建立财政支持机制（一）建立财政支持机制1、困难企业、破产和改制企业、困难企业、破产和改制企业2 2、全额财政供养单位、全额财政供养单位（二）加

30、快推进智能审核工作（二）加快推进智能审核工作 目前，此项工作正在测试中，有待目前，此项工作正在测试中，有待20172017年元月正式启动年元月正式启动实施。实施。（三）加快医疗卫生体制改革，推进医（三）加快医疗卫生体制改革，推进医保分级诊疗工作，真正实现基层首诊、保分级诊疗工作，真正实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的格局。双向转诊、急慢分治和上下联动的格局。即小病到小医院，大病到大医院，科学、合理地使用医疗资即小病到小医院，大病到大医院，科学、合理地使用医疗资源、有效地控制和减少基金浪费，以最小的医保成本为参保源、有效地控制和减少基金浪费，以最小的医保成本为参保患者换来最大的利益。参

31、保群众满意了，我们就满意了。患者换来最大的利益。参保群众满意了，我们就满意了。辖区外定点医疗机构名单辖区外定点医疗机构名单1 1、西京医院西京医院2 2、唐都医院唐都医院3 3、交大附属一院交大附属一院4 4、交大附属二院交大附属二院5 5、省人民医院省人民医院6 6、西安红会医院西安红会医院7 7、省第四人民医院省第四人民医院8 8、西安市第九医院西安市第九医院9 9、医学院附属二院医学院附属二院1010、省武警总院、省武警总院1111、省肿瘤医院、省肿瘤医院1212、西安第一医院、西安第一医院1313、西安第四医院、西安第四医院1414、省结核病防治院、省结核病防治院1515、长安医院、长

32、安医院1616、西安高新医院、西安高新医院1717、省中医医院、省中医医院1818、西安儿童医院、西安儿童医院1919、省妇幼保健院、省妇幼保健院2020、西安航天总院、西安航天总院2121、西安中心医院、西安中心医院2222、解放军、解放军323323医院医院2323、西安中医脑病医院、西安中医脑病医院2424、西安第八医院、西安第八医院2525、省第二人民医院、省第二人民医院2626、西安马应龙肛肠医院、西安马应龙肛肠医院2727、西安市中医医院、西安市中医医院2828、省糖尿病医院、省糖尿病医院2929、省友谊医院、省友谊医院3030、西安第五医院、西安第五医院3131、四医大口腔医院、四医大口腔医院3232、西安凤城医院、西安凤城医院3333、西安结核病胸部肿瘤医院西安结核病胸部肿瘤医院备注：备注：1-91-9为职工医保即时结算医院为职工医保即时结算医院6-96-9为居民医保即时结算医院为居民医保即时结算医院