中医儿科学-注意缺陷多动-课件.ppt

1、目目1.了解注意力缺陷多动障碍的含义、发病情况。2.熟悉注意力缺陷多动障碍的病因病机。3.掌握注意力缺陷多动障碍的诊断要点、辨证论治。attention deficit hyperkinetic disorder，ADHD常见的儿童期精神障碍常见的儿童期行为障碍性疾病（教材）又名多动症，轻微脑功能障碍综合征临床以活动过多、注意力不集中、冲动任性、自我控制能力差、情绪不稳定、动作不协调和伴有不同程度学习困难、但智力正常或基本正常为主要特征（教材）。主要表现为注意缺陷和活动过度，常伴有学习困难和情感行为异常。本病在古代医籍中未见专门记载，根据其神思涣散、多语多动、冲动不安，可归入“脏躁脏躁”、“躁

2、动躁动”证中，由于患儿活动过多、注意力不集中而导致不同程度的学习困难，故与“健健忘忘”、“失聪失聪”证有关。金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之.”1、先天禀赋先天禀赋不足不足：父母健康状况欠佳、母亲孕期多病、精神调养失宜等，可致先天不足，精血亏虚，肝肾不足。2、产伤外伤瘀滞、产伤外伤瘀滞：患儿出生异常，早产、难产、窒息等，可致痰浊、瘀血内阻。3、后天护养不当、后天护养不当：过食肥甘厚味，可酿生湿热痰浊，过食生冷则损伤脾胃。4、情绪意志失调、情绪意志失调：对子女教育不良，过分溺爱，或过于严厉，经常责骂打罚，或精神压力较大，则可致患儿脏腑失

3、调，气血失和。1、由于小儿为纯阳之体，小儿为纯阳之体，阳常有余，精血津液等物质相对不足，阴不足则阳有余，阴不制阳，阳失制约则兴奋多动。2、小儿心肝常有余，脾常不足，肾常虚。小儿心肝常有余，脾常不足，肾常虚。l脾脾在志为思，脾常不足，则神思涣散；l肾肾主骨生髓，通于脑，主技巧，肾虚，髓海失养则动作笨拙，智力不开；l肾阴虚不能涵养肝木，则肝肝阳亢动，而现急躁、易怒、冲动、多动等；l湿热酿痰，痰火扰心心，心火有余，则心烦多动、多语冲动、注意力不集中；l脑脑为髓海，颅脑损伤，则瘀血阻窍，精血不荣，髓海失养，而见记忆力差。Barkley认为，行为抑制能力差是多动症的主要特征，甚至是区别多动症与非多动症个

4、体最有力的指标。而注意障碍是由于行为不能抑制所致，执行控制功能失调是导致注意障碍、多动、冲动三个核心症状的基础。注意注意障碍障碍多动多动冲动冲动注意障碍、活动过度、行为冲动，注意障碍、活动过度、行为冲动，继发性伴随学业损害、同伴关系和继发性伴随学业损害、同伴关系和家庭关系、社会适应功能的异常。家庭关系、社会适应功能的异常。现代医国外报道儿童多动症的患病率多集中在一般认为学龄儿童中的男:女北京的调查显示，小学生患病率超过8，男孩女孩发病比例约比9:1高峰就诊年龄为810岁发病因（自学）遗传遗传因素因素 气质气质因素因素脑损伤脑损伤和脑发和脑发育异常育异常神经递神经递质代谢质代谢异常异常社会环社会

5、环境因素境因素铅中毒铅中毒是一组由共同作用导致的以注意不集中、活动过度和冲动为特征的临床综合征。遗传因素40%多动症儿童的父母或同胞有多动症病史。父母一方患多动症，其子女有57%的可能发生多动症。双生子研究同卵双生子同病率：59%84%异卵双生子同病率：29%33%征收等（1997年）报道多动症的遗传为0.750.91。气质因素一些长期追踪研究显示，从小的儿童发展为多动症的可能性明显增加。许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。为难养气质脑损伤和脑发育异常近10多年来许多影像学研究发现多动症儿童存在一些脑部结构或功能的异常。核磁共振发现前额叶容积降低，尾状核

6、、苍白球、胼胝体和小脑蚓部变小。单光子发射计算机扫描显示左额叶和左顶叶皮质血流灌注降低。正电子发射扫描发现额叶、颞叶、丘脑和海马区域葡萄糖代谢率降低，这种异常在女孩表现更明显。数字化电图显示脑前部的额叶与正中部位。活动增加，颞顶部日活动减少，当进行认知活动时这种变化变得更明显。神经递质代谢异常围绕多动症进行的神经递质研究主要是涉及单胺类递质，包括去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之间存在相互作用。DA使行为外向化，导致攻击与激越行为。NE和5-HT的作用则相反，引起注意集中和行为控制增强。当DA增高，或NE与5-HT降低时，就会发生多动、注意力不

7、集中和行为控制能力降低。社会环境因素家庭与社会因素在发病中的作用相对次要。不良的社会环境、破裂家庭、家庭贫困、住房过于拥挤、父母有性格与其他心理障碍等都是影响多动症症状发展与预后的危险因素。铅中毒轻微铅中毒会影响神经生理功能。导致学习效率下降、注意力不集中和多动。临床表现1、活动过度由于自我控制能力不足（self-control deficit SCD）注意力分散，行为易“随景迁移”而呈现活动过度。1 与年龄发育不相称的活动过多。与年龄发育不相称的活动过多。婴儿期表现为好哭、易激惹、手足不停地舞动、兴奋少眠、难以养成有规律的饮食和排便习惯。会走路后活动明显较正常同龄儿增多。进幼儿园后不守纪律、

8、好喧闹和捣乱，一个玩具玩一会儿就更换。2 多动症状无明确的目的性。多动症状无明确的目的性。动作杂乱无章、并不停地变换花样。因而其行为动作多有始无终缺乏完整性而显得支离破碎。如在课堂上小动作不停，一会儿玩玩具、一会儿用笔或小刀在课本上或书桌上乱刻乱画。或作鬼脸逗周围同学发笑、招惹是非。甚或敲桌子、吹口哨、离开座位在教室里乱跑。全然不顾应遵守的纪律和对周围造成的干扰。3 冲动任性。冲动任性。多动行为常不分场合、不顾后果、难以自控。因而其行为常带有破坏性、危险性。易发生意外事故。如在家翻坛倒罐、对玩具、文具任意拆散丢失、毫不爱惜、满不在乎。对老师家长的批评置若罔闻、屡教屡犯。参加游戏活动不能耐心等待

9、轮换，要么抡先插队，要不就是弃而不做。喜欢爬高、翻越栏杆、在行驶的车辆前会突然横穿马路、不会游泳会任意下水、心血来潮、想干什么就干什么等。2、注意力障碍表现在注意的集中性、稳定性和选择性集中性、稳定性和选择性等特征上的异常。注意力涣散，注意不能持续较长时间,有的儿童表现为脑力易于疲劳，做事有始无终，虎头蛇尾，常常是一件事情没干完又去干别的事情。在从事需要使用脑力、注意细节的任务时表现突出，很难完成这些任务。2、注意力障碍有视觉注意障碍视觉注意障碍的儿童不喜欢看书，阅读时粗心马虎，容易出错。有听觉注意障碍听觉注意障碍的儿童上课听课特别不专心，幼儿期也不喜欢听故事，平常别人对他说话他似听非听，甚至

10、给人他耳朵有问题的感觉。因此，这些患儿难以服从指令任务，甚至要大人连续不断的发出语言命令时才开始去执行任务。ADHD儿童的注意缺陷具有下列特点(自学)：1 被动注意占优势、主动注意力不足。被动注意占优势、主动注意力不足。表现在上课时注意力不集中、思想常开小差。对老师的提问茫然不知或答非所问、做作业容易受外界无关刺激而分心。平时做事也是丢三忘四（主动注意力不足）。而对有趣的电视节目、书刊、新奇的游戏等则会全神贯注或相对集中注意力（被动注意占优势）。在重症ADHD儿童则无论主动或被动注意都可表现明显不足。(主动注意，即按主观意志把精力集中到某一事物上，以达到某个目的，完成某项任务。主动注意需要意志

11、和毅力，即通常称“要费劲”。被动注意，是客观事物由其自身的特点吸引了人的注意力，于是可以随意地、不费劲地把注意力转向和集中到这些事物上。)2 注意强度弱、维持时间短暂、稳定性差。注意强度弱、维持时间短暂、稳定性差。为完成某项任务除需主动注意外，尚需有相应的注意强度和时间。ADHD儿童的注意力不能高度集中、注意时间短暂。如1012岁学生应能保持40min的专心听课时间。ADHD儿童则难以做到，极易疲劳和分散注意力。3 注意范围狭窄、不善于分配注意注意范围狭窄、不善于分配注意。正常儿童能在同一时间内清楚地掌握住注意的对象和数量。这是为完成某项任务所不可缺少的。如做作业时大脑要考虑问题、眼睛要看书中

12、内容、手要写出答案、字要写在规定大小的地方。尢如汽车驾驶员手要掌握方向盘、脚要控制车速、眼要注视前方、耳要注意听周围声响一样。要巧到好处地分配自己的注意力。而ADHD儿童不善于抓住注意对象的要点和重点。注意范围狭窄。如做作业容易漏题、串写、马虎潦草、计算出现不应有的低级错误。难以按时完成作业等。3、冲动控制能力差 表现为没有耐心，不能等待，对挫折的耐受能力低，容易出现情绪波动。做事粗心大意，行为冲动而不考虑后果，不接受成人的管教与行为约束，容易犯错误。4、学习困难 多动症儿童在学业上最突出的表现是成绩波动性大，一般都呈现学习成绩低下。学习成绩下降的程度与病情严重程度、智力水平高低、学习兴趣大小

13、、家庭环境好坏、家庭对学习管理程度等因素相关。严重的患儿在进人学校后就表现出学习成绩不好，一般患儿是在小学3年级左右才出现学习成绩的明显降低。临床5、感知觉功能异常部分患儿存在感知觉功能以及中枢神经生理功能的异常。如手指精细协调困难，手指快速轮替、双手交替翻掌等活动不灵活，拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙。手眼协调性差，视运动功能障碍，空间位置障碍，左右分辨困难，眼球轻微震颤。临床6、品行问题 由于患儿行为控制能力差，对环境中抑制性信息反应缺乏，难以接受约束和控制，容易违反社会常规，所以部分多动症儿童出现违抗性、攻击性和反杜会性行为。如父母的命令，故意与父母对着干；在学校

14、不听老师的话，违反学校纪律，说谎，打架、逃学、旷课和外出不归。临床7、情绪问题多动症患儿常常自我评价降低，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人。部分患儿出现情绪问题，表现为烦操、烦恼、激越、烦闷、不高兴，甚至也出现自伤、攻击他人的行为。临床8、人际关系问题 由于核心症状的存在，以及继发性出现品行问题，多动症患儿在与同伴的关系、老师的关系以及父母的关系方面经常存在问题，与环境发生冲突，社会适应和调节困难。疾病诊本症的临床表现可以出现很早，如自幼即睡眠不安、喂养困难、脾气不好等。但在患儿进入幼儿园、学前班或小学时，症状更趋明显，如常发现小儿喜欢激惹周围的小朋友，在班上坐立不安，注意力分散，不能听

15、从教导和作业完成不好等。本症的诊断，目前主要为临床诊断，根据详细而正确的病史、父母和老师对小儿行为的评估等。各种实验室检查只可作为参考。教材上的诊断要点（略）教材上的诊断要点（略）点指试验点指试验让多动症患儿一只手握紧拳头，另一只手用拇指依次触碰其它手指的指端，做完这个动作后，换手，继续重复之前的动作。也可以选择正反两个方向的接触手指，顺 序为食指、中指、无名指到小指，也可以是小指、无名指、中指到食指。当完成动作的过程中，如果患儿动作不连贯，不灵活，可能诊断为阳性。翻手试验翻手试验让患儿坐于桌前，将两手平放在桌面上，做时先手掌向下，将拇指沿桌边垂下，而两手其他手指靠拢。在反复尽量快速翻手时，出

16、现动作笨拙，甚至乱翻一气;翻手时不让摆动肘部时，两小指靠不拢，姿势也更加笨拙，可能诊断为阳性。指鼻试验指鼻试验让多动症患儿先用左手食指，后用右手食指，指自己的鼻尖，睁眼和闭眼各指鼻5次，观察患儿在指鼻过程中的协调性和速度。多动症儿童往往动作过重，笨拙，错误次数多，尤其是闭眼时，错误更明显。l症状标准：需具备注意障碍或冲动/多动症状六项或以上（见下表）。l病程标准：7岁以前起病，病程持续6个月以上 l严重程度标准：在社交、学业和职业功能上具有临床意义损害的明显证据 有些症状所致的损害至少在两种环境（例如学校、单位或家庭）出现。l排除标准：症状并非由其它精神障碍所致。临床表现必须至少具备以下2项中

17、的各4种表现，或某一项的8种表现。并发障碍并发障碍l合并学习障碍(LD)lADHD伴破坏性行为障碍lADHD伴心境障碍lADHD伴情绪障碍lADHD伴抽动障碍lADHD伴语言障碍一、正常儿童的多动一、正常儿童的多动一般多见于3-6岁学龄前期的男孩。正常儿童也常有贪玩、好奇、好动、调皮、注意力分散等情况。1 ADHD儿童的多动程度远超过其年龄发育的水平远超过其年龄发育的水平而被称谓“活动过度”。有的患儿除了睡眠时间外，几乎无安静的时刻。而正常儿童的多动程度与其年龄发育多一致，或略显活动过多。2 ADHD儿童的多动行为常无明确的目的性无明确的目的性，行为动作常有始无终、杂乱无章。而正常儿童的多动常

18、出于某种动机、欲达到某个目的。故其行为是完整系统、有始有终的。3 正常儿童的多动症状在一定的环境条件下能自我约束和能自我约束和控制，控制，如经家长老师的批评教育能及时改正自己的缺点，并要相隔很长一段时间才会重犯。而ADHD儿童对批评教育常置若罔闻、屡教屡犯，收效甚微。4 正常儿童除多动症状外，一般不伴或少有冲动任性、情情感和其他行为异常。感和其他行为异常。ADHD儿童则多有咬指甲、遗尿、说谎甚至打架斗殴等异常行为。二、精神发育迟缓（二、精神发育迟缓（MR）MR是由于智力和社会适应能力低下、认知障碍而出现活动过度、注意力不集中和学习困难等症状。故需与ADHD鉴别。中、重度MR与ADHD的鉴别并不

19、难，临床需注意ADHD与轻度MR的鉴别。1 生长发育史：生长发育史：ADHD儿童的生长发育大多正常。MR患儿则在生长发育过程中有语言、运动、感觉等发育迟缓的病史。2 学习困难：学习困难：MR的学习困难主要是认知障碍所致，他们的接受理解能力、分析判断能力等均显低下，所以虽经严格的“费劲”的教育帮助，学习成绩也难提高或提高极有限。3 社会适应能力：社会适应能力：ADHD儿童在社交、游戏、购物、劳动等方面都可能是能手。而MR儿童多伴有社会适应能力缺陷。他们不会或不善于与同学交往、动作呆板幼稚、鲁莽，伴有语言情感等方面的障碍。4 智能测试智能测试：ADHD儿童智商大多正常，部分偏低，而MR儿童智商多低

20、于70。多发性抽动多发性抽动多发性抽动患儿其快速重复、无节律性的运动和无目的性的发声抽动易被视为“活动过度”，加之可能伴有注意力不集中和冲动行为易被误认为ADHD。但多发性抽动表现的抽动多样性、发作的波动和反复性以及氟哌啶醇类药物治疗能有效控制症状等特点有别于ADHD。但临床但临床ADHD和多和多发性抽动可同时伴存。发性抽动可同时伴存。儿童精神分裂症儿童精神分裂症儿童精神分裂症多有情感淡漠、自发性情绪波动、思维障碍、部分患儿尚可有妄想、幻听。约有36%-60%的家庭有精神病史。故与ADHD鉴别不难。品行障碍品行障碍ADHD儿童由于有说谎、逃学、打架斗殴等行为问题易被诊断为品行障碍。但ADHD儿

21、童的品行问题经心理行为矫治和药物治疗后能有效控制和改善症状。但ADHD和品行障碍常可同时伴存。当品行问题已发展为ADHD儿童主要症状时可以下双重诊断。可以下双重诊断。约有68%的品行障碍儿童同时患ADHD。而有13.8%的ADHD儿童可伴有品行障碍。ADHD尚需注意与儿童孤独症、适应障碍儿童孤独症、适应障碍和由于听由于听力、视力缺陷等所引起的多动和注意缺陷力、视力缺陷等所引起的多动和注意缺陷鉴别。父母离异、亲人死亡、家庭气氛紧张、学习负担过重、老师家长处理孩子行为偏激等，可引起“情境性活情境性活动过度动过度”和注意力不集中和注意力不集中，但和ADHD是有区别的。增加自我控制和行为抑制能力，降低

22、破坏性行为，发展有效的交流行为、问题处理技巧和问题解决能力，改善人际关系，减少同伴对他们的排斥，提高自信心，降低父母与家庭的烦恼，增加对成人的依从性、对任务操作的完成率和完成任务的正确率等。治疗1、肾阴不足，肝阳偏旺肾阴不足，肝阳偏旺 证候：多动多语，急躁易怒，冲动任性急躁易怒，冲动任性，难以自抑，神思涣散，注意力不能集中，两颧潮红，五心烦热，口干咽燥，喜食冷食，少寐多梦，指甲、毛发不荣指甲、毛发不荣，舌质红，少苔或无苔，脉细数或弦细。辨证：本证是由先天不足，或后天体弱多病，致肝肾阴精亏损，为儿童多动症最多见之证型最多见之证型。辨证除注意力不集中、多动外，尚有阴虚阳亢之五心烦热、颧红盗汗、舌红

23、少苔、脉细数等。治法：滋阴潜阳，宁神益智。方药：左归饮或杞菊地黄丸加减。2、心脾气虚，神失所养、心脾气虚，神失所养证候：神思涣散，神思涣散，注意力不集中，多动而不暴戾，多动而不暴戾，言语冒失，记忆力差，喜忘心悸，夜寐不宁，神疲乏力，面色少华，体瘦或虚胖，纳少偏食，体瘦或虚胖，纳少偏食，常自汗出，舌质淡红，苔薄白，脉虚弱。辨证：本证多由小儿素体虚弱、饮食所伤，或病后失养，损伤心脾之气所致。在注意力不集中、神思涣散、多动的同时，伴见神疲乏力、形瘦纳少，舌淡苔白等为辨证要点。治法：补益心脾，安神益智。方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减。3、湿热内蕴，痰火扰心、湿热内蕴，痰火扰心证候：多动多语，烦躁不宁，烦

24、躁不宁，冲动任性，难以制约，神思涣散，注意力不集中，胸中烦热，少寐，纳呆口苦，尿黄便干，舌质红，苔黄厚腻，尿黄便干，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。辨证：本证多见于偏食辛辣香燥之物，或素嗜肥甘厚味患儿。辨证除冲动任性，多动多语外，兼见烦躁，尿黄便干，舌红苔厚为要点。治法：清热利湿，化痰宁心。方药：黄连温胆汤加味。4、瘀血阻窍，髓海失养、瘀血阻窍，髓海失养证候：神思涣散，注意力不集中，学习困难，多动不安，冲动任性，神思恍惚，毛发不荣，青筋显露，巩巩膜有青灰色瘀斑，舌质偏暗或有瘀点，膜有青灰色瘀斑，舌质偏暗或有瘀点，舌下脉络瘀阻，脉沉涩，或细涩、结代。辨证：本证常因产伤、颅脑损伤或幼儿时跌仆受损产伤、颅

25、脑损伤或幼儿时跌仆受损等多种原因而致血行不畅，瘀血内停，髓海失养，神动智变，心神不宁而引起。神思涣散、注意力不能集中、活动过多、学习困难，伴面青唇紫、舌暗有瘀点等瘀血征象。治法：活血化瘀，宁神益智。方药：通窍活血汤或血府逐瘀汤加减。针灸、推拿按摩（自学）涌泉内关少冲太冲1.行为矫正疗法行为矫正疗法 利用学习原理，在训练中合适行为出现时，就给予奖励，以求保持，并继续改进；当不合适行为出现时，就加以漠视，或暂时剥夺一些权利，以表示惩罚。2.认知训练认知训练 训练ADHD病儿的自我控制、自我制导、多加思考和提高解决问题的能力。训练目的在于使病儿养成“三思而后行”及在活动中养成“停停、看看和听听”的习

26、惯，加强自我调节。随着年龄增长，ADHD症状减轻：多动症状9至11岁，冲动症状12至14岁，注意缺陷症状直到20岁。ADHD患病率呈指数下降，在20岁为0.8%，40岁为0.05%；另一项调查表明：成人中有1%2%的ADHD。但也有研究报道30%40%的ADHD患儿成年后仍残留若干儿童注意缺陷多动障碍症状。如果不治疗，有20%的ADHD患儿到青春期有犯罪行为，物质滥用，学业低下，冲动和注意力不集中仍然存在。起病时间起病是在6岁以前一些儿童在婴儿期就表现出好动的特征大多数是在3岁左右一般症状最突出的时期是小学34年级到少年期后部分儿童的症状减轻或消失一些儿童的部分症状持续到成年期。婴幼儿期婴幼儿

27、期学龄前期学龄前期 学龄期学龄期 少年期少年期 成人期成人期 发展过程一些患儿在胎儿期的胎动频繁而强烈。在婴儿期，活动水平明显高于其他儿童，兴奋性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食时不安分。睡眠混乱而缺乏规律，睡眠时间少。进食不好，辅食添加困难。过分哭闹，发生肠绞痛的频率较高。这些儿童说话年龄可能延迟，但走路较早，不怕摔跤而跑着走。会走路后不喜欢做安静的游戏。喜欢来回奔跑。吃饭要大人追着喂。他们与父母相互交往的质量不高，对人缺乏感情，难以遵从指令，顺从性差。发展过过度活动，不服从，在大小便训练方面比较困难。在自由游戏中不安静，活动多变。在高度结构化的活动中多动明显，反应冲动，不接受常规约束，受

28、同伴排斥。当到34岁以后，要求他们坐下来学习和阅读是非常困难的事情，让父母非常头疼。发展过在此阶段，各种原发性症状表现明显，继发性症状也相继出现。适应学校与学业上有困难，不能根据学校常规调整自己的行为，不能完成学习任务，学习成绩差。在教室中出现破坏性行为，同伴关系不良。缺乏责任感，行为需要监督和督促。在家不服从管教，一些儿童存在违抗性行为，亲子关系不良。自我评价低，自信心缺乏，一些儿童合并情绪问题。发展过进入少年期后，约30%的患儿的症状消失，疾病得到恢复。其余患儿仍然可以继续诊断为ADHD，但症状有所缓和，尤其是多动症状可以减轻。少年期的患儿突出表现为不能遵从规矩和承担责任，违抗性行为明显，与成人的关系紧张。一部分患儿，特别是家庭环境不良或父母教育方法不当的患儿，容易发展成为品行障碍和少年违法。部分患儿辍学，继续学习者成绩不良。发展过约1/3的儿童多动症将发展成为成人多动症。到成年期后，虽然多动的症状相比儿童期明显改善。但是相对一般成人，仍好动而不喜安静。不喜欢从事安静的活动，难以完成持久而需要耐心的工作，好冲动。宁愿站着而不愿坐着，不喜欢看电视或其他安静的活动，很难维持精力去阅读。坐着时常常双腿交叉摇晃，或用脚在地上踢踏。