中医住院病案首页填写说明课件.ppt

1、中医住院病案首页中医住院病案首页部分项目填写说明部分项目填写说明20172017年年8 8月月o(一一)本次修订的病案首页与前一版首页相同的项目，本次修订的病案首页与前一版首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知下发住院病案首页的通知(卫医发卫医发20012862001286号号)执行。执行。o(二二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。o(三三)凡栏目中有凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当阿内填写适

2、当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的，填写拉伯数字。栏目中没有可填内容的，填写“-”，如：联，如：联系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写“-”。o(四四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。一、基本要求一、基本要求10/15/20222o 病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用，如栏目中没有可写内容的用“”表示。无手术、操作表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中

3、划项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“”；无转科者，在转入科别的空栏中划；无转科者，在转入科别的空栏中划“”；以此类推。；以此类推。例如例如:在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“”即可，余下即可，余下的空栏和与其相应的的空栏和与其相应的“出院情况出院情况”、“ICD-ICD-1010编码编码”的的空栏不需再逐个划空栏不需再逐个划“”；已划的空栏及其以下的空栏不；已划的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。得再填写内容。“”的长短为两个五号汉字距离。的长短为两个五号汉字距离

4、。10/15/20223o(一一)“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组称，按医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前织机构代码目前按照按照WS218-2002WS218-2002卫生机构卫生机构(组织组织)分类与代分类与代码标准填写，由码标准填写，由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。o（二）医疗付费方式（二）医疗付费方式分为：分为：1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农

5、村合作医疗；新型农村合作医疗；4.4.贫贫困救助；困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公费；全公费；7.7.全自费；全自费；8.8.其他其他社会保险；社会保险；9.9.其他。其他。应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填内填写相应阿拉伯数字写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。、农民工保险等。二、部分项目填写二、部分项目填写10/15/20224o（三）健康卡号（三）健康卡号：在已统一发放：在已统一发放“中华人民共和国居中华人民共和国居民健康卡民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放的地区填写健康卡号码

6、，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。o（四）（四）“第第N N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的指患者在本医疗机构住院诊治的次数。次数。o（五）病案号（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。应当使用同一病案号。10/15/20225o （六）年龄（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满

7、日历计算的历法年龄。年龄满1 1周岁的，以实足年龄的相周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足应整数填写；年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为数部分分母为3030，分子为不足，分子为不足1 1个月的天数，如个月的天数，如“2 2 月月15/30”15/30”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2 2个月又个月又1515天天。10/15/20226o（七）从出生到（七）从出生到2828天为新生儿期天为新生儿期。出生日为第。出生日为第0 0天。天。产妇

8、病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院；新生儿期住院的患儿应当填写的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体新生儿入院体重重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到1010克；新生儿入院体重指患儿克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到入院时称得的重量，要求精确到1010克。克。10/15/20227o（八）出生地（八）出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。o（九）籍贯（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原

9、籍。o（十）身份证号（十）身份证号：除无身份证者外，住院患者入院除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其他特殊原因确无法患者在住院期间查清并补填；如因其他特殊原因确无法采集者采集者(如遗失等如遗失等)，则须在，则须在“身份证号身份证号”项中注明无法项中注明无法采集的具体原因。采集的具体原因。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写住院患者入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。10/15/20228o（十

10、一）职业（十一）职业：按照国家标准：按照国家标准个人基本信息分类与个人基本信息分类与代码代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业：11.11.国家国家公务员、公务员、13.13.专业技术人员、专业技术人员、17.17.职员、职员、21.21.企业管理人员企业管理人员、24.24.工人、工人、27.27.农民、农民、31.31.学生、学生、37.37.现役军人、现役军人、51.51.自由自由职业者、职业者、54.54.个体经营者、个体经营者、70.70.无业人员、无业人员、80.80.退（离）休退（离）休人员、人员、90.90.其他。根据患

11、者情况，填写职业名称，如：职其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员员。10/15/20229o（十二）婚姻（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他。应当根据其他。应当根据患者婚姻状态在患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。o（十三）现住址（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。o（十四）户口地址（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。填写应具体，包括省

12、、市、县、街口所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街(路、路、巷、弄、公寓、小区巷、弄、公寓、小区)、门牌号、幢、单元、室或乡、门牌号、幢、单元、室或乡(镇镇)、村、组等。、村、组等。o（十五）工作单位及地址（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单：指患者在就诊前的工作单位及地址。位及地址。10/15/202210o（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关：指联系人与患者之间的关系，参照系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙

13、子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.5.父、母，父、母，6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加，并可附加说明，如：同事。说明，如：同事。10/15/202211o（十七）入院途径（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊

14、治后转诊入院，或其他途径入院。后转诊入院，或其他途径入院。o(十八十八)治疗类别：治疗类别：是指患者住院期间接受治疗的类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。代医学治疗。10/15/20221

15、2o（十九）入院时间：（十九）入院时间：指患者实际入病房的接诊时间；指患者实际入病房的接诊时间；出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。o（二十）转科科别（二十）转科科别：如果超过一次以上的转科，用：如果超过一次以上的转科，用“”“”转接表示。转接表示。o（二十一）实际住院天数（二十一）实际住院天数：入院日与出院日只计算一：入院日与出院日只计算一天，如：天，如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6

16、 6月月1515日出院，住院日出院，住院天数为天数为3 3天。天。o（二十二）门（急）诊诊断（二十二）门（急）诊诊断：患者在住院前，由门（：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中西医诊断急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中西医诊断。10/15/202213o（二十三）（二十三）实施临床路径实施临床路径：指住院病人在院期间指住院病人在院期间是否是否实施了中实施了中医医、西医、西医临床路径临床路径，据实填写。，据实填写。o（二十四）（二十四）使用医疗机构中药制剂使用医疗机构中药制剂：指对住院病人使用经省级指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂

17、，包括本院注册的以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。o（二十五）（二十五）使用中医诊疗设备使用中医诊疗设备：指对住院病人使用在中医理论指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。o（二十六）（二十六）使用中医诊疗技术

18、使用中医诊疗技术：指对住院病人使用以中医理论指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合全国中医医疗统计报表制度中中医诊疗技术目录术应当符合全国中医医疗统计报表制度中中医诊疗技术目录有关项目。有关项目。10/15/202214o（二十七）（二十七）辨证施护辨证施护：指指对住院病人根据临床辨证的对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。的突出问题，采取相应的中医护理措施。（

19、二十八）（二十八）出院诊断出院诊断：包括出院中医诊断和出院西医包括出院中医诊断和出院西医诊断诊断：出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码。出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。并症）及编码。10/15/2022151 1、主要诊断主要诊断o 主要诊断主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。间最长的疾病诊断。o 主要诊断选择的一般原则

20、主要诊断选择的一般原则 （一）（一）中医诊断中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。动静统一为原则，包括主病和主证。（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。相一致的疾病作为主要诊断。1、主要诊断主要诊断 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性

21、最大的疾病诊断作为主要诊断。疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（

22、七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。发症作为主要诊断。o 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。（一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按，按主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则选择主要诊断。选择主要诊断。1、主要诊断主要诊断o 肿瘤类疾病按以下原

23、则选择主要诊断：肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤行手术治疗或进行确诊（二）本次住院针对继发肿瘤行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进（四）本次住院针对肿

24、瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。1、主要诊断主要诊断o 产科的主要诊断产科的主要诊断：应当选择产科的主要并发症或合并应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G G）、产次（）、产次（P P）、）、胎方位、胎儿和分娩情况等。胎方位、胎儿和分娩情况等。o 多部位损伤多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。损伤作

25、为主要诊断。o 多部位灼伤多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。断。o 以治疗中毒以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。床表现为其他诊断。1、主要诊断主要诊断o 其他诊断其他诊断：指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，

26、后者即为前者一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。发现的。o 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写

27、未治疗的疾病。先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。2、其他、其他诊断诊断o 下列情况应当写入其他诊断下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。诊治及预后有影响的既往疾病。o 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响出院的，原则上选择拟诊疗的

28、疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。断。2、其他、其他诊断诊断o（二十九）入院病情（二十九）入院病情：指对患者入院时病情评估情况：指对患者入院时病情评估情况。将。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。断后填写相应的阿拉伯

29、数字。10/15/202223o 1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。o 2.2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性乳腺恶性肿瘤不除外肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，

30、入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。10/15/202224o 3.3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。此诊断或主观上未能明确此诊断。o 4.4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出无：

31、在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。如：患者出现围术期心肌梗死院诊断的诊断条目。如：患者出现围术期心肌梗死。10/15/202225o（三十）损伤、中毒的外部原因（三十）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（意外事故）、（10591059）自杀、误服某种药物等）自杀、误服某种药物等误服农药误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的

32、。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标淮编码标淮编码（从疾病编码中选取）。（从疾病编码中选取）。10/15/202226o（三十一）病理诊断（三十一）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。标本编号。o（三十二）药物过敏（三十二）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。的具体药物，如：青霉素。过敏药物需

33、用过敏药物需用红笔红笔填写具体的填写具体的药物品称；如无过敏药物应在该栏目中写药物品称；如无过敏药物应在该栏目中写“无无”，不得用，不得用划划“-”表示。表示。o（三十三）死亡患者尸检（三十三）死亡患者尸检：指对死亡患者进行尸检，：指对死亡患者进行尸检，以明确死亡原因。非死亡患者应当在以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写内填写“”。10/15/202227o（三十四）血型（三十四）血型：指在本次住院期间进行血型检查明：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：情况填写相应的阿

34、拉伯数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照进行血型检查，则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“Rh”Rh”根据患者根据患者血型检查结果填写。血型检查结果填写。10/15/202228o（三十五）签名（三十五）签名。1.1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，

35、病案首页中职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。医师代签。2.2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。患者整体护理的责任护士。10/15/202229 3.3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。4.4.病案质量：由各科指定的质控医师按病案质量：由各科指定的质控

36、医师按“江苏省住院江苏省住院病历质量评定标准病历质量评定标准 (2013(2013版版)”检查后判定填写并签名。检查后判定填写并签名。5.5.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。6.6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。7.7.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。注：签名（未实行电子签名的情况下）及注：签名（未实行电子签名的情况下）及病案质量病案质量质控日期均质控日期均应手工填写应手工填写10/15/202230o 质控医师、质控护士必须严格按照质控医师、质控护士必须严格按照住院病

37、历质量评住院病历质量评定标准（定标准（20132013）要求对病历质量进行评定。在病案质量要求对病历质量进行评定。在病案质量评定时，有下列情况之一的即为评定时，有下列情况之一的即为重度缺陷病历重度缺陷病历：o（1 1）缺入院记录（住院病历），或非执业医师书写入）缺入院记录（住院病历），或非执业医师书写入院记录、首次病程记录；院记录、首次病程记录；o（2 2）诊断不确切、依据不充分；）诊断不确切、依据不充分；o（3 3）主治医师或上级医师查房记录未在）主治医师或上级医师查房记录未在4848小时内完成小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进，无对新入院、重危、诊断未明、治疗效果

38、不好的病人进行重点检查与讨论及审签；行重点检查与讨论及审签；10/15/202231o（4 4）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析和、疑难病病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析和进一步诊疗意见及审签；进一步诊疗意见及审签；o（5 5）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训；仅有床位医师和主持者因分析和诊疗过程中的经验教训；仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；发言记录，缺记录者签名及主持人审签；o（

39、6 6）确诊或疗效不佳的病人无以科室为单位的疑难病）确诊或疗效不佳的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见；仅有床位医例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见；仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；10/15/202232o（7 7）手术病人缺手术记录、麻醉记录、或手术诊断、）手术病人缺手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误；手术部位描述错误；o（8 8）四级、三级、特殊手术缺术前讨论或病情较重、）四级、三级、特殊手术缺术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前病例讨论记录手术难度

40、较大的病例无以科室为单位的术前病例讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；o（9 9）手术病人缺手术安全核查记录；）手术病人缺手术安全核查记录；o（1010）缺出院（死亡）记录；）缺出院（死亡）记录；o（1111）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全；或条形码粘贴不全；10/15/20

41、2233o（1212）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；o（1313）字迹（包括签名）潦草不能辨认、不能通读；）字迹（包括签名）潦草不能辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名；o（1414）缺特殊检查）缺特殊检查治疗治疗、手术等各类知情同意书、手术等各类知情同意书或缺患者或缺患者(授权人授权人)签名；签名；o（1515）（术中扩大手术者）缺术中扩大手术范围的知）（术中扩大手术者）缺术中扩大手术范围的知情同意书或缺患者情同意书或缺患者(近亲属近亲属)签名；签名；10/15/2022

42、34o（1616）（患者有完全民事行为能力时）非患者本人签）（患者有完全民事行为能力时）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身字的知情同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件；份证明复印件；o（1717）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗o（1818）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机ordord文档打印的病历文档打印的病历 主任对病历质量要进行审查与签名，签名不要用红笔。主任对病历质量要进行审查与签名，签名不要用红笔。10/15/202235o（三十六）手术及操作编码（三十六）手术及操作编码：目前按

43、照全国统一的：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。主要手术和操作编码。o（三十七）手术级别：（三十七）手术级别：指按照指按照医疗技术临床应用管医疗技术临床应用管理办法理办法（卫医政发（卫医政发200920091818号）要求，建立手术分级号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：10/15/202236o 1.1.一级手术（代码

44、为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；术难度低的普通手术；o 2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；度一般、有一定技术难度的手术；o 3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；难度较大的手术；o 4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、难度）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。大的重大手术。10/15/202237o（三十八）手术及

45、操作名称：（三十八）手术及操作名称：手术及操作名称一般由手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相

46、对应的、主要的治疗性操作（时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作操作。10/15/202238o（三十九）切口愈合等级（三十九）切口愈合等级，按以下要求填写：，按以下要求填写：0 0类切口类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。I I类切口类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。：指无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。手术遵循无菌操作原则

47、，未进入呼吸道、消化道、泌尿道手术遵循无菌操作原则，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手术切口。、生殖腔道和咽喉部的手术切口。II II类切口类切口：指有可能被污染的手术切口。如进入呼吸指有可能被污染的手术切口。如进入呼吸道、消化道、消化道道、泌尿、泌尿道道、生殖腔道，但并无内容物溢出的手生殖腔道，但并无内容物溢出的手术切口，某些部位皮肤不易彻底灭菌的切口术切口，某些部位皮肤不易彻底灭菌的切口 (阴囊、会阴阴囊、会阴部手术等部手术等)以及重新切开新近愈合的切口。以及重新切开新近愈合的切口。10/15/202239 III III类切口类切口：污染切口。邻近感染区或组织直接暴露于：

48、污染切口。邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。包括新鲜开放性创伤的切口、有明显内容感染物的切口。包括新鲜开放性创伤的切口、有明显内容物溢出的消化道手术切口、与口腔通连的手术切口物溢出的消化道手术切口、与口腔通连的手术切口(如唇如唇裂、腭裂手术等裂、腭裂手术等)。o 在判定切口类别有困难时，一般宜定下一类，如不在判定切口类别有困难时，一般宜定下一类，如不能确定为能确定为“I I”类者可定为类者可定为 IIII类。类。o 愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的

49、状态。10/15/202240o（四十）麻醉方式：（四十）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉医师：由填写麻醉医师：由填写“住院病案首住院病案首页页”的医师代填，以的医师代填，以“麻麻 醉记录醉记录”单为依据。单为依据。o（四十一）离院方式：（四十一）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：的阿拉伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要）：指患者本次治疗结束后，按照

50、医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。求出院，回到住地进一步康复等情况。2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。10/15/202241 3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生指医疗机构根据